留守儿童情况登记表

儿童面临的困难和急需解决的问题姓名年龄出生年月性别就读班级家庭住址姓名务工地点联系电话姓名务工地点联系电话姓名与儿童关系经济来源1方小妮9200512女一（3）计生大楼方鹤乌海13572665566南亚利乌海杜玉娥奶奶2谢凯8200512男一（7）高伙场谢文斌北京13891284946母子3孙佳乐8200510女一（7）龙山路孔维鑫横山15891139879母子4谢杰东8200512男一（7）北大街谢玉国榆林18707708000母子5魏宇波8200503男一（7）高伙场魏兴兵西安13992259921母子6师凯宇9200407男一（7）高伙场师红红13572638875母子7高磊7200601男一（7）北大街高步支13484839296母子8杨萌萌7200604女一（7）高伙场杨荣13992266043母子9刘金金7200603女一（7）北大街李红艳15929016081母子10高宇帆7200601男一（7）龙山路高生仁父子11高龙龙8200510男一（7）关路畔高海明父子12薛龙8200505男一（7）北大街薛光成榆林13992262843母子13井江江8200510男一（7）关路畔井荣西安13659124655母子14吴庆宏7200607男一（7）关路畔吴锦程18729820689母子15米治轩8200503男一（7）高伙场米文东定边1348444482316刘香枝9200409女二（2）郭家庙刘旭13484943333爷爷17杨帅9200409男二（3）四柏树杨四吴旗1389223734518刘蒙语9200405女二（3）关路畔刘丽兴榆林1308098875719王萱蓉9200406女二（3）北郊加油站王亚军20李磒8200510男二（3）北大街18992235488刘瑞靖边4612113代养人情况靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表学校（学区）：靖边三小 2014年3月22日

序号留守儿童情况父亲情况母亲情况儿童面临的困难和急需解决的问题姓名年龄出生年月性别就读班级家庭住址姓名务工地点联系电话姓名务工地点联系电话姓名与儿童关系经济来源代养人情况靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表学校（学区）：靖边三小 2014年3月22日

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附件1

暑期周走访登记表

走访时间： 年 月 日

儿童基本情况 姓 名 性 别 民 族 出生

年月

现住址

儿童

类别 □留守儿童

□困境儿童（□父母服刑 □父母在押

□父母重病重残 □孤儿） 身体

状况 □健康

□残疾

□患病 衣着整洁 □是 □否

精神

面貌 □良好

□一般

□差 已享受救助保障 □孤儿保障 □低保 □临时救助 □特困救助 □医疗救助 □住房救助 □教育救助 □精准扶贫

□其他： 。

监护落实情况 □有人监护 □无人监护 □与监护人共同居住生活 □独自居住生活

监护人情况 姓名 性别 身体状况 □健康

□残疾

□患病 儿童对

其称谓

现住址 履职情况 □好 □一般 □差

儿童居住环境 □安全

□存在隐患 隐患描述（逐条）

留守儿童父母履行委托协议情况 □全履行 □部分履行

□未履行 儿童总体情况评估 □好 □较好 □一般 □差

开展宣传教育情况 □对监护人进行法律宣传教育 □对监护人进行安全知识宣传教育

□对儿童进行法律宣传教育 □对儿童进行安全知识宣传教育

□对儿童进行心理辅导 □发动邻里参与报告儿童突发情况。邻里姓名： 。

特殊

情况 □儿童外出 监护人对儿童下落 □不清楚

□清楚 核清儿童外出地点（某地某家）

计划帮扶措施

走访人（签名）： 监护人（签名）：

1 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学五年级 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

务工地 务工工种

王果果 女 蔡庄北孟村 王永贵 王华国 祖 电工 杜志霞

淼琳 女 2004.12 蔡庄安头村 军科 朱建利 外祖父 制造业 杜志霞

涵宇 男 2005.11 蔡庄坡村 宏伟 正兴 祖父 胶州 制造业 杜志霞

珂欣 女 2005.12 蔡庄时村 亮 根喜 祖父 摘棉花 杜志霞

吕朝臣 男 2005.11 蔡庄吕庄 吕建英 吕根民祖父 开出租 杜志霞

朱仪昂 男 2005.6 蔡庄时村 朱选波 继兰奶奶 卖早点 杜志霞

高心仪 女 2004.11 蔡庄高庄 高世杰 美婵奶奶 造船 杜志霞

王博远 男 2005.5 蔡庄坡 王红玲 王更西祖父 制造 杜志霞

说明： 1〕 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校与学校存档一份，每学期登记一次。

2〕学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

2 / 15 学校留守儿童学生登记表〔学校用〕

学校班级： 北孟小学四年级 一班 201 5 年 9 月 日

性别 出生年月 家庭住址 家长与联系 代理监护人与与学生关系 父母一方外出务工情况 代理监护人与联系 学校帮扶人 备注

附件2姓 名性 别民 族出生日期公民身份号码是否登记户口户籍所在地现居住地址残疾类别及等级残疾等级□一级□二级□三级□四级患病类型是否学校寄宿就学情况祖父姓名出生日期 年 月 日祖母姓名出生日期 年 月 日外祖父姓名出生日期 年 月 日外祖母姓名出生日期 年 月 日姓名出生日期 年 月 日联系电话当前务工地点姓名出生日期联系电话当前务工地点农村留守儿童类型监护情况评估家庭经济来源救助帮扶情况江苏省农村留守儿童基本情况登记表□男 □女□未入园 □幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职□辍学（指义务教育阶段辍学） □不在学（指14岁至16岁未在学）公民身份号码 年 月 日填报日期： 年 月 日填报单位（盖章）：□是 □否留守儿童个人基本情况 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） （详细居住地址）□是 □否□健康□残疾□患病选残疾,须填残疾类别及等级患病指患有重特大疾病选患病,须填患病类型□先天性心脏病 □白血病 □血友病□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤 □重性精神疾病□耐多药肺结核 □艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾□多重残疾 □其他残疾 省（区、市） 市（区） （详细地址）父亲公民身份号码身体情况

□有（选择有，须填写右侧受委托监护人信息） □无 （属于无人监护）受委托监护人姓名受委托监护人电话受委托监护人公民身份号码受委托监护人居住地地址注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。 3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。 5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。 6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。□受委托监护人监护情况较好（能较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障）□受委托监护人监护情况一般（能基本履行监护职责，留守儿童生活教育身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险）□受委托监护人监护能力不足（属于监护情况差，留守儿童生活教育身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况）□无人监护（属于监护情况差，留守儿童生活教育身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况）□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他（以上选项可多选）□享受低保 □临时救助 □医疗救助 □住房救助 □其他救助 □暂无救助帮扶（以上选项可多选）填表人（签名）：复核人（签名）：单位负责人（签名）：实际监护情况受委托监护人与被监护人关系 □父母双方同时外出 □父母一方外出、另一方无监护能力（无监护能力者为： □父亲 □母亲）父母外出有无委托其他监护人母亲 省（区、市） 市（区） （详细地址）□祖父母、外祖父母 □兄、姐□关系密切的其他亲属、朋友□单位监护家庭情况