外伤后大脑镰、小脑幕硬膜下血肿临床研究

小脑幕脑膜瘤的临床诊疗进展研究小脑幕脑膜瘤是一类颅内非常见肿瘤，是指肿瘤基底位于小脑幕、幕切迹及窦汇区的脑膜瘤。

肿瘤可位于幕上、幕下或幕上下哑铃样。

由于小脑幕脑膜瘤位于脑深部，且常与颅内静脉窦（直窦、横窦、窦汇、乙状窦）粘连，周围又涉及如中脑、滑车神经、外展神经、脑深部血管等重要的组织结构，它一直是显微神经外科手术技术挑战之一。

本文将对小脑幕脑膜瘤的发病率、临床表现、诊断、手术治疗、立体定向放射治疗、预后等进行综述。

标签：小脑幕脑膜瘤；临床诊疗据文献报道小脑幕脑膜瘤大约占颅内脑膜瘤的2%-5%，后颅窝脑膜瘤中天幕脑膜瘤占20%-30%，占所有手术治疗脑膜瘤的3%-7.7%，70%-80%为女性。

小脑幕脑膜瘤常起源于静脉窦，国内和国外文献数据报告为18%-80%。

小脑幕脑膜瘤是良性肿瘤，生长缓慢，主要为对周围脑组织、颅神经、脑血管等重要结构推移、挤压而产生相应的临床症状和体征。

早期由于小脑幕被推移和颅内存在代偿容积，多无明显症状，不易察觉，多数早期发现者为偶然行头颅影像学检查。

当肿瘤体积比较大且占位效应明显时才会出现明显的临床症状。

其中因脑脊液循环梗阻、脑积水所致颅内高压症状（头痛、呕吐，其中头痛最早出现，也最常见）是最常出现的。

然后是压迫、推移小脑所致小脑性共济失调，颞叶受压所致精神行为异常，颅神经损伤所致功能障碍，其中最常见为前庭蜗神经损害所致耳鸣、听力下降，肿瘤向幕上发展，枕叶受损所致偏盲、视野缺损以及四叠体受累所致双眼上视不能，脑干受压所致偏侧感觉障碍和偏身运动障碍等。

一，诊断与小脑幕脑膜瘤分型小脑幕脑膜瘤在头颅CT 问世之前诊断困难，主要方法是脑室造影和脑血管造影，此两种方法都为有创检查，增加病人痛苦，确诊率又不高。

头颅CT 问世以后，尤其是头颅MRI 的广泛运用增加了本病的确诊率。

头颅CT 平扫时肿瘤实质部分呈略高密度或等密度，密度不均，有时其中可见点状、斑片状、环状钙化。

增强多为均匀强化，少数不均匀强化。

间,并伸入大脑与小脑间,分别形成大脑镰和小脑幕。

大脑镰呈镰刀状,从颅顶正中线向下伸入左右大脑间裂内2。

CT 扫描时,大脑镰与层面垂直在正中部,呈细线状高密度影,容易辨认。

小脑幕形似帐幕,位于小脑背面,呈斜形走行。

CT 轴位扫描时,不与横断面平行,在层面内呈高密度影,小脑幕缘依不同层面而表现不同,可分为歌德弧形、V字或Y字形、八字形和M形等4种形态2。

312　血肿的CT表现　急性硬膜下血肿是指颅脑外伤后,3d 内发生的硬膜下血肿,血液聚集在硬脑膜与蛛网膜之间,多发生在额极、颞极或者额部的大脑凸面内板下,出血多来自静脉窦或窦旁桥静脉的破裂1,3。

矢状窦破裂出血可聚集在大脑纵裂池内1。

CT轴位扫描见大脑镰影增宽、密度增高,依出血量多少表现为细线状或粗线状,有的呈局限弧形凸起。

由于大脑镰急性硬膜下血肿常发生在单侧,因此,未发生血肿一侧的大脑镰光滑、锐利,而血肿一侧则高低不平。

小脑幕急性硬膜下血肿因解剖关系与出血量的多少呈现片状、新月形、“Y”形或镰刀形高密度影。

位于额底部或颞底部的血肿,因脑低静脉窦破裂,出血量大,常为双侧,轴位平扫因颅底部分容积效应的影响,难以确诊1。

本组2例额颞底部血肿在首次CT轴位检查时漏诊,后行CT冠扫确诊。

313　病因探讨和临床　头部外伤后,大脑镰、小脑幕或额颞底部发生急性硬膜下血肿,可能与受伤部位、出血量多少和出血流向有一定关系。

有研究发现,矢状窦破裂,血肿可位于大脑纵裂内1。

位于大脑纵裂内硬膜下血肿可称为中线硬膜下血肿4。

脑底静脉窦破裂,导致颅底部硬膜下血肿1。

临床上,单纯大脑镰、小脑幕的急性硬膜下血肿,因血肿较薄,对脑组织的挤压占位较轻,因此症状也较轻,通过对症处理后,较快恢复健康。

本组24例大脑镰、小脑幕急性硬膜下血肿,除7例因合并有脑内血肿或大脑凸面内板下急性硬膜下血肿行手术治疗外,其余均保守治疗后康复出院。

314　鉴别诊断　大脑镰急性硬膜下血肿有时需要与正常大脑镰钙化影相鉴别。

利用CT诊断出大脑镰硬膜下出血探讨急性天幕及大脑镰硬膜下出血的CT影像学表现及其特征.方法总结分析21例天幕及大脑镰硬膜下出血的CT表现.结果 21例中天幕出血11例,CT表现为片状3例,U形2例,圆环形2例,弧形1例,"Y"形3例;21例中大脑镰部出血10例,CT表现为全程内缘平直、外缘呈波浪状高密度影4例;呈中央增宽、前后较细的梭形高密度影2例;呈前后尖端相对的铁路枕木钉形高密度影2例;呈现为大脑镰部全程大致均匀增宽高密度影2例.结论天幕及大脑镰硬膜下出血一般较脑凸面硬膜下出血少见,出血量一般少于大脑凸面硬膜下出血,常为复合性硬膜下出血,CT表现具有一定特征和多样性,少量出血易漏诊.硬膜下出血(SDH)是颅脑外伤最常见的颅内出血之一,可单发,亦可与颅骨骨折、硬膜外出血、蛛网膜下隙出血、脑挫裂伤出血并存;单发称之为单纯性硬膜下出血,合并有其他颅内损伤称之为复合性硬膜下出血.发生在天幕和大脑镰部位的硬膜下出血远不如大脑凸面硬膜下出血常见,尤其是天幕及大脑镰部位的少量硬膜下出血其CT征象比较隐蔽,表现比较复杂,易漏诊或误诊为蛛网膜下隙出血,出血量多者,CT征象较典型.因此提高对这些特殊部位的硬膜下出血的CT认识,总结它们的相对特征性表现是必要的.1 资料与方法1.1 一般资料回顾总结2000年6月～2006年2月我科21例天幕及大脑镰部位的硬膜下出血病例,男16例,女5例,年龄6～64岁,平均35岁.20例有明确的外伤史,1例无明确外伤史.患者临床症状轻重不一,主要表现为不同程度的头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁不安,少数有短暂昏迷史.1.2方法使用安科公司Anatom ASR-800螺旋CT机进行标准平扫.120kV、45mA、层厚与层距均为10mm,矩阵512×512,必要时辅以2～5mm薄层扫描.多以OM线或OM±1°为基线,并进行MPR处理. 2结果21例天幕及大脑镰硬膜下出血者中,有11例表现为天幕及直窦部位出血.CT表现为天幕区片状密度增高影3例,呈U形高密度2例,呈前面有缺口的圆环形高密度2例,呈枕骨内板与小脑半球边缘脑表之间的弧形高密度影1例,呈天幕顶端及直窦部位"Y"形高密度影3例.10例大脑镰出血中,呈大脑镰全程内缘平直、外缘呈波浪状高密度影4例,呈中央增宽、前后较细的梭形高密度影2例,呈前后尖端相对的铁路枕木钉形高密度影2例,呈现为大脑镰部全程大致均匀增宽密度增高影2例.2.1天幕及大脑镰部位硬膜下急性出血基本CT表现 (1)急性出血表现为相应部位的边缘多锐利的高密度影;(2)稍高或等密度影;(3)亚急性为边界清晰或较模糊的等或低密度影;(4)除中线部位硬膜下出血形成较大血肿有轻度占位外,一般占位效应不明显,或仅见到邻近脑沟变窄或消失;(5)出血周围脑组织无水肿;(6)合并其他颅脑损伤的CT表现.2.2特殊CT表现(1)天幕区的片状密度增高影,以小脑镰为中线,可表现为对称或不对称的边缘多较清楚的片状影,靠近直窦及窦汇区出血密度相对更高.(2)对称或不对称的U形高密度影.(3)天幕区前面以环池为界有缺口的圆环形高密度影,环宽约0.5～1.0cm,其中央带及圆环后半密度较高,边缘带及圆环前半密度稍低,但边界清楚,CT值45～70HU.(4)枕骨颅内板与小脑半球边缘部脑表之间一边缘较清,宽窄基本均匀,凹面向前的带状弧形高密度影.(5)在天幕的顶端及直窦部位出血表现为内缘清楚,外缘欠清的"Y"形高密度影,理论上,硬膜下出血边缘一般是清楚锐利的,但由于部分容积效应的影响,有时边缘往往欠清楚锐利.(6)冠状位扫描或MPR像上可见天幕处高密度的人字征.2.2.2 发生在大脑镰部位的硬膜下出血.(1)贯穿大脑镰全程的边缘清晰的高密度带,出血量少时大脑镰显得增宽,边缘平直.出血多时,边缘波浪状明显.(2)大脑镰局部梭形隆起的高密度影.(3)表现为二尖端相对的狭长三角形高密度影,状如铁路上的枕木钉.3讨论3.1如何界定天幕及大脑镰硬膜下是出血还是血肿,这一问题的回答,吴恩惠在描述颅内血肿一章节里把幕上出血≥20ml、幕下出血≥10ml、形成局限性占位性病变、产生脑受压和颅内高压症状称为颅内血肿.笔者认为,吴氏这一描述是针对大、小脑凸面的脑外出血及脑内出血的,但不能把天幕及大脑镰硬膜这些特殊部位的少量硬膜下出血当作血肿,也不能把有明显占位效应的体积较大的血肿当作出血.但是究竟把这些特殊部位的硬膜下出血多少毫升以上就称之为血肿呢?实际工作中是很难确定的.一般地,把无明显占位效应天幕及大脑镰硬膜下出血称之为出血,把有明显占位效应的出血称之为血肿.CT诊断为出血、血肿对临床处理有一定的指导意义.在法医学上,对患者伤情的鉴定往往要依据出血量,这就要求CT能诊断出出血的量,故这一问题尚需要进一步研究.本文所报告的病例,均未见明显占位效应,故称之为天幕及大脑镰硬膜下出血.3.2 出血机制的分析单纯性硬膜下出血,文献普遍认为是相应部位的桥静脉损伤,血液进入硬膜下隙所致.急性单纯性硬膜下出血常为矢状窦旁桥静脉破裂或少数静脉窦皮层静脉及动脉损伤所致的硬膜下血肿,而脑原发损伤不明显.其受力方式可以是加速运动或减速运动的直接作用力,或者是引起大脑镰及天幕严重移位的内在推力,或者是受到突然的外力而引起大脑镰或天幕的剧烈震动,导致桥静脉的撕裂出血.这种出血与个体差异及血管的易碎性有关表1 天幕及大脑镰部位硬膜下出血与蛛网膜下隙出血鉴别3.3 CT诊断及鉴别诊断熟悉正常的天幕及大脑镰的结构、形态、密度、宽度是诊断这些部位出血,尤其是少量出血的关键.根据以上所述的不同部位出血的基本CT表现,以及"U"形、圆环形、弧形、"Y"形、枕木钉形、梭形等特殊CT表现,诊断一般不难.但是以上CT征象,依据基线的不同,而略有所变化,如平行天幕顶或与其成一定角度相交所得的扫描影像略有不同.主要表现圆环形的缺口大小与"Y"形的大小与其边缘的锐利程度有所不一.充分认识这些CT表现,能做出正确的诊断.张勇、柴汝昌等提到的五点注意事项[1]仍是值得在诊断过程中密切注意和重视的.值得一提的是,在诊断急性少量出血时,CT表现往往是等密度、无占位征象等所谓正常的表现,易造成漏诊.随访复查是监测出血的动态表现或证实首次CT有无出血的有力措施.在理论上,天幕及大脑镰部位硬膜下出血,亦遵循大脑凸面的硬膜下出血的演变规律.遗憾的是本文21例患者,无一例复查,对该部位出血的演变笔者无感性认识.在鉴别诊断上,特别需要与蛛网膜下隙出血相鉴别.由于蛛网膜下隙结构上的特殊性,其内脑积液是不断循环的,与脑沟、脑池、脑室相通,其内有足够的出血时,将表现为以上部位被高密度影所填塞;出血量恰好使脑沟或脑池呈现等密度时,表现为脑沟或脑池的消失.其鉴别见表1.此外,大脑镰部位的局限性硬膜下出血要与稍高密度的脑膜瘤及大脑镰旁的脑转移瘤相鉴别.前者多有外伤史,后者无外伤史.CT增强脑膜瘤有脑膜尾征;脑转移瘤的脑实质水肿明显,必要时可行MRI检查.大脑镰部位的局限性硬膜下出血也需要与大脑镰部位的脑膜钙化相鉴别,钙化的边缘也呈波浪状,但钙化的CT值明显高于出血CT值,鉴别不难.。

小脑幕硬膜下血肿(一)小脑幕硬膜下血肿是一种严重的脑血管疾病，发病率较低但病情严重，及时治疗对患者生命健康具有重要意义。

本文将从定义、病因、症状、诊断及治疗方面介绍小脑幕硬膜下血肿的相关知识。

一、定义小脑幕硬膜下血肿指的是由于小脑幕硬膜下腔内血管破裂，血液向硬膜下积聚，压迫脑干、小脑及其血供，并引起脑受损而导致的临床综合征，是一种比较罕见的中枢神经系统疾病。

二、病因小脑幕硬膜下血肿的发病原因较为复杂，常由于以下原因引起：1.动脉瘤破裂：动脉瘤是一种血管扩张、壁薄的病变，易于破裂，而出现小脑幕硬膜下血肿。

2.高血压：高血压会导致脑血管病变，脑血管壁变薄，容易破裂，因此是引起小脑幕硬膜下血肿的高危人群。

3.头部外伤：头部受到暴力撞击，容易造成脑内出血，将血液压迫至小脑幕硬膜下，最终导致小脑幕硬膜下血肿。

三、症状小脑幕硬膜下血肿发展迅速，早期症状常常不明显，后期症状较为明显。

主要表现为以下症状：1.头痛：小脑幕硬膜下血肿常会引起剧烈头痛。

2.恶心、呕吐：脑内出血会引起脑压增高，进而导致恶心、呕吐等症状。

3.意识障碍：意识障碍是小脑幕硬膜下血肿的典型表现，包括昏迷、谵妄等。

4.肌力减退：小脑幕硬膜下血肿会引起肌力减退等症状。

五、诊断小脑幕硬膜下血肿诊断需要进行头部CT扫描或磁共振成像及其他相关检查，医生通过观察血肿的位置、大小以及有无出血灶等判断病情。

六、治疗方案目前对小脑幕硬膜下血肿的治疗主要有两种方式：1.手术治疗：对于较大的血肿，需要进行手术治疗。

手术主要是通过切开硬脑膜或置入排液管等方式排除血肿，避免病情进一步恶化。

2.保守治疗：对于小的血肿，可以通过吸氧、降低颅内压等保守治疗方式，来缓解症状并促进恢复。

小脑幕硬膜下血肿是一种罕见但危重的脑血管疾病，患者一旦发病，需要及时就医，同时加强预防，合理管理血压、避免暴力行为、注意安全等，以减少发病率。