南京市劳动能力鉴定申请表

9.□非法用工单位伤残人员的劳动能力鉴定
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）

劳口市劳动能力鉴定委员会制
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定

江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
南京市再次鉴定编号：（20 ）第号申请方：□职工□单位□双方（在□内打钩）职工姓名：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
单位名称：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.劳动功能障碍程度鉴定；
□2.生活自理障碍程度鉴定。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应
与《工伤认定决定书》载明的伤情部位一致；
4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
5.如有疑问，请咨询有关工作人员。

（各市自填联系电话：；联系地址：）
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续1：
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续2
以下由市劳动能力鉴定委员会填写，并提供市级劳动能力初次（复查）、复核鉴定申请表及结论表复印件。

劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
就业情况：
就业单位：
职务：
月工资：
健康状况：
是否有慢性疾病：
是否有残疾证书（如有，请提供证书编号）：
申请鉴定原因：
请简要描述申请劳动能力鉴定的原因（例如，工作岗位要求重新评估劳动能力、申请失业保险金、车祸导致丧失劳动能力等）：
申请材料：
请提供以下材料：
1. 身份证复印件；
2. 就业单位开具的工作证明（包括职务和工资）；
3. 相关医疗证明或残疾证书复印件。

申请人签名：
申请日期：
请将填写完整的申请表及相关材料提交至劳动能力鉴定委员会办公室。

劳动能力鉴定委员会办公室联系方式：
地址：
联系电话：
办公时间：。