支气管热成型术介入治疗难治性哮喘

•前沿进展•支气管热成形术治疗重症哮喘作用机制、操作流程及临床应用的研究进展魏瑶娜1，吴世满2【摘要】　哮喘以非特异性气道高反应性和慢性炎症为主要特征，主要由感染、过敏原及其他刺激引发，主要表现为呼吸困难、喘息及咳嗽等。

治疗哮喘的药物主要包括糖皮质激素、β-受体激动剂、抗胆碱能药物、白三烯调节剂等经典药物及抗免疫球蛋白E （IgE ）单克隆抗体、抗白介素5（IL-5）单克隆抗体、抗白介素13（IL-13）单克隆抗体等新型药物，但仍有5%~10%的哮喘患者经过上述药物治疗后控制效果不佳，此类患者称为重症哮喘患者。

支气管热成形术主要通过对局部气道平滑肌进行射频消融而达到缓解重症哮喘症状的目的，全球哮喘防治倡议（GINA ）指南、欧洲呼吸学会（ERS ）/美国胸科学会（ATS ）指南均推荐支气管热成形术治疗重症哮喘。

本文对支气管热成形术治疗重症哮喘的作用机制、操作流程及临床应用进行了综述。

【关键词】　哮喘；肌，平滑；支气管热成形术；综述【中图分类号】　R 562.55　【文献标识码】　A DOI ：10.3969/j.issn.1008-5971.2019.08.024魏瑶娜，吴世满. 支气管热成形术治疗重症哮喘作用机制、操作流程及临床应用的研究进展［J ］.实用心脑肺血管病杂志，2019，27（8）：117-120.［ ］WEI Y N ，WU S M.Research progress on action mechanism ，operation procedure and clinical application of bronchialthermoplasty in treating severe asthma ［J ］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease ，2019，27（8）：117-120.Research Progress on Action Mechanism ，Operation Procedure and Clinical Application of Bronchial Thermoplasty in Treating Severe Asthma WEI Yaona 1，WU Shiman 21.Shanxi Medical University ，Taiyuan 030001，China2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine ，the First Hospital of Shanxi Medical University ，Taiyuan 030001，ChinaCorresponding author ：WU Shiman ，E-mail ：wushiman@【Abstract 】　Asthma is characterized by nonspecific airway hyperresponsiveness and chronic inflammation ，whichmainly cause by infections ，allergens and other irritants ，and mainly manifest as dyspnea ，wheezing ，cough and so on. Drugsfor asthma mainly include classic drugs （such as glucocorticoids ，β-receptor agonists ，anticholinergic drugs and leukotriene regulators ）and new drugs （including anti-IgE monoclonal antibodies ，anti-IL-5 monoclonal antibodies and anti-IL-13monoclonal antibodies ），but the control effect in 5% -10% of asthma patients is still not good enough even after treatmentof above drugs ，that is severe asthma. Bronchial thermoplasty can relieve the symptoms of severe asthma mainly through radiofrequency ablation of local airway smooth muscl ，which had been recommended by Global Asthma Initiative （GINA ）guidelines ，European Respiratory Society （ERS ）/American Thoracic Society （ATS ）guidelines. This paper mainly reviewedthe action mechanism ，operation procedure and clinical application of bronchial thermoplasty in treating severe asthma.【Key words 】　Asthma ；Muscle ，smooth ；Bronchial thermoplasty ；Review 1.030001山西省太原市，山西医科大学2.030001山西省太原市，山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科通信作者：吴世满，E-mail ：wushiman@支气管热成形术（bronchial thermoplasty ，BT ）主要通过Alair 系统对局部气道平滑肌进行射频消融而达到缓解重症哮喘症状的目的，有利于防止支气管过度收缩［1］，是一种内镜下、微创性重症哮喘治疗方式。

支气管热成形术是什么？
支气管热成形术主要用于难治性哮喘。

什么叫难治性哮喘？难治性哮喘，也称为重度哮喘，定义为：已明确哮喘的诊断，并规范治疗和管理3个月以上，需要用高剂量吸入激素联合另一种控制药（或口服激素）仍不能控制好的哮喘。

支气管热成形术是应用射频消融技术来破坏支气管内的支气管平滑肌，减轻哮喘患者的气道痉挛，从而达到减少哮喘发作的目的。

另外，支气管热成形术是一门有创性治疗，需要经验丰富的支气管镜专家和哮喘专家联合开展。

不是所有重症哮喘患者都适合做这个治疗，需要对患者进行严格的筛查。

如果患者病情较轻，则没必要做这个治疗，因为治疗获益不大，不是首选。

但无论如何，支气管热成形术作为一门新兴的治疗技术，开拓了难治性哮喘治疗的新思路。

如果患者确定是难治性哮喘，如果经过医生判断，合适做支气管热成形术，也算是一种希望吧。

㊃综述㊃支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的时机选择苏楠中日友好医院呼吸与危重症医学科中日友好医院呼吸中心国家呼吸疾病临床研究中心,北京100029通信作者:苏楠,E m a i l s u n a n7632@163c o mʌ摘要ɔ支气管哮喘(哮喘)的患病率逐年上升,重症哮喘的医疗负担巨大,目前不断开发新的治疗方法或药物应用于重症哮喘的临床㊂支气管热成形术(B T)是一种经支气管镜治疗重症哮喘的非药物方法,用于经过最佳的药物治疗但仍有症状的哮喘患者,2010年批准应用于临床㊂临床试验结果表明,B T在减少哮喘严重急性发作㊁改善生活质量和减少急诊就医等方面是安全有效的㊂但是,如何选择适宜的患者以及选择B T的时机一直困扰着临床医师㊂目前,大量的生物靶向药物(抗I g E单抗㊁抗I L-5/I L-5R和I L-4R单抗)应用于临床,它们都有相对明确的对应表型㊂而B T的局限性就是难以预测临床反应者,临床上不能判定哪些患者对B T可以更好地获益㊂因此,还需要更进一步的研究来证明B T长期的安全性和有效性,以及哪种表型更加适合B T,哪些生物标志物可以提示患者对B T能够临床获益㊂ʌ关键词ɔ哮喘;重症哮喘;支气管热成形术基金项目:科技部重点研发项目(2017Y F C0211702)D O I103760c m a j c n131368-20200313-00157T i m i n g o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y f o r s e v e r e b r o n c h i a l a s t h m aS uN a nD e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a l C a r eM e d i c i n e C h i n a-J a p a nF r i e n d s h i p H o s p i t a l C e n t e ro f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e C h i n a-J a p a n F r i e n d s h i p H o s p i t a l N a t i o n a lC l i n i c a lR e s e a r c hC e n t e rf o rR e s p i r a t o r y D i s e a s e s B e i j i n g100029C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r S uN a n E m a i l s u n a n7632@163c o mʌA b s t r a c tɔ T h e p r e v a l e n c eo fb r o n c h i a l a s t h m a a s t h m a i s i n c r e a s i n gy e a rb yy e a ra n dt h em e d i c a l b u r d e no f s e v e r e a s t h m a i s h u g e C u r r e n t l y n e wt r e a t m e n t s o r d r u g s a r e c o n t i n u o u s l y b e i n gd e v e l o p e df o rt h ec l i n i c a la p p l i c a t i o n o fs e v e r ea s t h m a B r o n c h i a lt h e m o p l a s t y B T i san o n-p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t o f s e v e r ea s t h m av i ab r o n c h o s c o p e I t i su s e df o ra s t h m a p a t i e n t sw h oh a v e t h eb e s tm e d i c a l t r e a t m e n t b u t s t i l l h a v e s y m p t o m s I tw a s a p p r o v e d f o r c l i n i c a l u s e i n2010C l i n i c a l t r i a l r e s u l t s s h o wt h a tB Ti ss a f ea n de f f e c t i v e i nr e d u c i n g s e v e r ea c u t ea t t a c k so f a s t h m aa n d i m p r o v i n gq u a l i t y o f l i f ea n dr e d u c i n g e m e r g e n c y m e d i c a l t r e a t m e n t H o w e v e r h o wt oc h o o s et h e r i g h t p a t i e n t s a n dw h e n t o c h o o s eB Th a s a l w a y s p u z z l e dc l i n i c i a n s A t p r e s e n t a l a r g en u m b e ro f b i o-t a r g e t e dd r u g s a n t i-I g E m A b a n t i-I L-5I L-5Ra n d I L-4R m A b a r e a p p l i e d i n t h e c l i n i c a n dt h e y a l l h a v e r e l a t i v e l y c l e a r c o r r e s p o n d i n gp h e n o t y p e s T h e l i m i t a t i o no f B Ti s t h a t i t i s d i f f i c u l t t op r e d i c t c l i n i c a l r e s p o n d e r s a n d i t i s i m p o s s i b l e t od e t e r m i n ew h i c h p a t i e n t s c a nb e t t e rb e n e f i t f r o mB Tc l i n i c a l l y T h e r e f o r e f u r t h e r r e s e a r c h i s n e e d e d t o p r o v e t h e l o n g-t e r ms a f e t y a n d e f f e c t i v e n e s s o fB Ta n d w h i c h p h e n o t y p e i s m o r es u i t a b l ef o rB T a n d w h i c hb i o m a r k e r sc a n p r o m p t p a t i e n t st oc l i n i c a l l y b e n e f i t f r o m B TʌK e y w o r d sɔ A s t h m a S e v e r e a s t h m a B r o n c h i a l t h e m o p l a s t yF u n d p r o g r a m K e y T o p i c P r o j e c t s o f t h e M i n i s t r y o f S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y2017Y F C0211702D O I103760c m a j c n131368-20200313-00157当前,支气管哮喘(哮喘)的患病率在逐年上升,数据显示全球有3亿哮喘患者㊂我国的流行病学调查结果显示,20岁及以上人群哮喘患病率为42%,患者总数达4570万,这还不包括咳嗽变异性哮喘的患者,实际患病人数远超以往的估计,疾病负担巨大[1]㊂近年来已经开发了很多用于哮喘治疗的药物,以吸入糖皮质激素为主的各种联合制剂和生物靶向药物㊂以往的临床研究显示,经过规范的哮喘药物治疗和管理后近80%的患者能够达到哮喘的良好控制㊂但是,仍然有10%左右的哮喘患者需要用到高级别的药物甚至全身糖皮质激素治疗才能达到或仍不能达到良好的哮喘控制,而这部分患者却占用了绝大多数哮喘患者的医疗资源㊂在我国的 全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查 中显示,有59%是重症哮喘患者[2]㊂开发针对重症哮喘患者的治疗方法是目前热门的研究方向,其中包括生物靶向药物和支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e m o p l a s t y,B T)㊂临床上对这些新型的药物和技术怎样选择适合的患者也成为目前讨论的热点㊂本文仅对B T治疗重症哮喘的时机选择进行论述,希望对临床医师有所帮助㊂B T是一种经支气管镜治疗重症哮喘的非药物方法,用于经过最佳的药物治疗但仍有症状的哮喘患者㊂B T技术是利用温度控制的导管以射频能量选择性减少气道壁内增生的平滑肌,以减少气道高反应性和支气管阻塞,从而改善哮喘症状㊂气道平滑肌增生是哮喘发病过程中的主要特征之一㊂2010年美国食品和药品管理局批准B T用于治疗18岁以上的严重持续性哮喘患者,这些患者在使用高剂量吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂规范治疗后仍不能很好地控制哮喘或仍然反复急性加重,对于这些患者B T可能是一种非药物的治疗选择㊂以往的随机对照临床试验结果表明,B T在减少哮喘严重急性发作㊁改善生活质量和减少急诊就医等方面是安全有效的㊂但是,如何选择适宜的患者以及选择B T的时机一直困扰着临床医师㊂本文通过复习相关文献和分析以往研究数据,结合2019年全球哮喘防治倡议(G l o b a l I n i t i a t i v e f o rA s t h m a,G I N A)更新[3]中的建议,对B T的时机选择进行讨论㊂1以往临床研究的结果对于B T这项技术有3个经典的临床研究㊂第一个 哮喘干预研究(A s t h m aI n t e r v e n t i o nR e s e a r c h,A I R)试验 [4]是一项随机对照试验,该研究既没有设盲也没有设假治疗组,以1ʒ1的比例随机分为B T组或对照组㊂此研究证明了B T对人体的可行性和安全性㊂第二个 严重哮喘试验研究 [5]是一项开放性小规模研究,只对15例接受B T 治疗的患者和17例接受对照治疗的患者进行了分析,也没有设置假治疗组㊂第三个试验(A I R-2)研究结果发表于2010年[6],这一研究结果是美国食品和药品管理局批准B T上市的关键性试验和主要的证据基础㊂A I R-2研究是一个多中心㊁双盲㊁假治疗对照㊁随机的临床试验,选择重症哮喘患者随机分组,以2ʒ1的比例接受B T(B T组)治疗或假热成形手术(假手术治疗组)治疗㊂这3个研究的结果奠定了B T走向临床的基础㊂B T治疗5年的随访研究证明,接受B T治疗的患者肺功能稳定,具有持续的临床获益[7-9]㊂为此,G I N A指出, B T可以被认为是成人哮喘患者在第5级治疗阶梯时的治疗选择㊂同时也指出,仍需要肺科介入专业医师和重症哮喘专家的密切合作来选择适合B T的患者,并要审视选择B T 的关键标准㊂由此可以看出,临床选择B T还是需要谨慎㊂近期有研究表明,B T是在不影响血管系统和严重哮喘气道炎症介质产生的情况下,减少了气道平滑肌质量和气道神经刺激[10]㊂也就是说,B T这项技术不能抑制哮喘的气道炎症,临床上仍应给予以吸入糖皮质激素为主的抗炎药物治疗哮喘㊂另一项 支气管热成形术后的气道转录组分析 [11]的研究中,对B T后表达发生变化的基因进行了方差分析,该项研究证明B T改变了几个在哮喘发病机制中重要的基因网络,这些研究结果可能阐明B T对疾病修饰的机制,并为进一步研究提供了一些目标㊂还有研究是经支气管活检标本的组织学检查显示B T治疗后气道杯状细胞增生㊁平滑肌质量以及上皮下基底膜厚度均有下降,该研究显示B T对于严重哮喘的气道平滑肌和黏液分泌过多的患者是有效的[12]㊂但是,B T的局限性就是难以预测临床反应者,有文献指出,临床上不能判定哪些患者对B T可以更好地获益[13]㊂由于重症哮喘,特别是低T2炎症亚型的重症哮喘,其治疗方法需要更多的选择,因此G I N A2019指南[3]指出,需要与呼吸病专家充分讨论B T的可行性和必要性,以确保选择最佳的治疗方案和时机㊂2以往研究中仍需解释的问题成人哮喘生活质量评分(a s t h m a q u a l i t y o fl i f e q u e s t i o n n a i r e,A Q L Q)是一种经过验证的哮喘患者生活质量评估工具,A Q L Q的增加与哮喘相关生活质量的改善相关㊂A Q L Q值提高05被认为是最小的临床重要差异㊂在哮喘相关的临床研究中,A Q L Q值增加05与患者报告哮喘 有所好转 相关,为此,A Q L Q评分常用于哮喘临床研究的有效性评估㊂而在A I R-2研究[6]中,其假手术治疗组和B T组的A Q L Q值对比是019,并且小于A Q L Q的最小的临床重要差异05的50%,提示2组哮喘患者的生活质量几乎没有差异㊂另外,在A I R-2研究中没有对哮喘的表型进行分析,如外周血嗜酸粒细胞(e o s i n o p h i l i c,E o s)㊁诱导痰细胞分类㊁呼出气一氧化氮等与B T治疗效果之间的关系㊂再者,B T减少了气道平滑肌的质量,理论上可能会导致支气管高反应性的降低和/或气道阻塞的改善㊂但是,目前还没有一项B T试验显示能有意义的显著改善气道高反应性或第1秒用力呼气容积㊂有学者认为,这一结果可能是因为B T仍未能治疗到小气道,而哮喘患者的小气道是产生较大气流阻力㊁黏液分泌以及炎症来源的部位,但B T 不能解决哮喘患者小气道的问题㊂在A I R-2研究中,2组基本治疗用药相同的情况下,假手术治疗组也都有哮喘症状的缓解,显示了安慰剂效应在哮喘治疗中的作用㊂那么,在以往研究中B T治疗组的患者是否也存在安慰剂效应呢?分析数据显示,在A I R-2研究中,假手术治疗组患者的A Q L Q也有显著改善(其A Q L Q从术前的432增加至手术后的548,差值大于05)㊂因此,对于A I R-2的研究结果仍需要再进一步分析和解释,或者设计更加科学的研究方案进行验证㊂3B T适应证的选择G I N A指南[3]建议临床上已经使用了G I N A第4级和第5级治疗仍然不能达到良好控制的18岁以上重症哮喘患者,在排除了相关导致控制不佳的因素后,可以考虑接受B T㊂但是,B T可能只对一部分哮喘患者有效,具体哪些患者对B T有效目前仍然不能明确㊂要证明这一点,就需要对表型良好的哮喘患者进行设计优良的假治疗对照临床试验,从而发现哪一种表型更加适合B T,以及哪些生物标记物可以提示患者对B T能够临床获益㊂另外,有文献报道了B T后出现可逆性大叶肺不张㊁哮喘加重㊁肺脓肿㊁肺假性动脉瘤和需要栓塞治疗的大咯血,以及支气管扩张等并发症[14-16]㊂因此,关于B T相关肺损伤的长期影响尚不能确定,这也是英国胸科学会/ G I N A均指出还需要进一步的研究来证明B T长期的安全性和有效性㊂E R S/A T S工作组建议,只有在机构审查委员会批准的有专业注册或有临床研究资质的单位,才能对患有严重哮喘的成年人进行B T治疗㊂也就表明B T这种干预措施目前的估计效果是不确定的,仍然需要更进一步的研究㊂4重症哮喘的其他治疗选择目前,哮喘被认为是一种具有不同表型的异质性疾病㊂随着靶向治疗的出现,哮喘也正逐渐成为一种表型疾病,需要个体化的治疗㊂抗I g E单抗是2003年批准用于治疗过敏性哮喘的第一个靶向生物制剂㊂近来有学者将B T治疗后随访期间的患者与正在进行抗I g E单抗治疗的患者进行间接比较,发现治疗后严重哮喘恶化的风险在2组间差异无统计学意义[17]㊂大量研究证实,抗I g E单抗对过敏性哮喘㊁过敏性鼻炎㊁慢性荨麻疹等I g E介导的过敏性疾病可以使患者显著临床获益,是这一表型的首选生物制剂㊂另外,研究证实抗I L-5/I L-5R和I L-4R单抗在嗜酸粒细胞表型哮喘中具有良好的安全性和有效性,在临床实践中,这些是难治或重症嗜酸粒细胞表型哮喘患者的首选生物靶向药物㊂而在A I R-2研究中没有对哮喘患者进行表型分析,因此B T在不同哮喘表型中的作用尚不清楚,仍需要进一步的研究㊂目前,还有许多其他针对哮喘的靶向疗法也在进行临床研究,即将上市㊂但是还没有研究将B T与经过批准用于治疗严重哮喘的靶向药物进行正面的比较㊂只是在G I N A2019指南中对重症哮喘的治疗选择提出了建议㊂5G I N A2019对于重症哮喘治疗选择的建议G I N A2019更新了重症哮喘的治疗和管理,建议对使用了高剂量吸入糖皮质激素或低剂量口服糖皮质激素治疗的重症哮喘患者均应该进行哮喘表型的评估,判断是否为T2炎症表型,比如:临床有过敏原诱发的哮喘㊁呼出气一氧化氮ȡ20p p b㊁血E o s绝对值计数ȡ150/μl㊁痰的E o s%ȡ2%㊁需要小剂量口服糖皮质激素维持治疗等㊂目前,相对比较明确的哮喘表型有I g E介导特异性表型和嗜酸粒细胞特异性表型,这2种都是T2炎症的表型㊂对于存在T2炎症表型的哮喘患者,在排除了依从性㊁吸入技术以及合并症等因素以外,先给予调整非生物制剂,比如增加吸入糖皮质激素剂量㊁联合长效β受体激动剂或长效抗胆碱能支气管舒张剂或白三烯受体拮抗剂或茶碱㊁给予大环内酯类药物等,如果有条件可考虑给予生物靶向药物治疗㊂当选择生物靶向制剂治疗时,对于重度过敏性哮喘可选择抗I g E治疗,对于重度嗜酸粒细胞性哮喘可选择抗I L-5/ I L-5R治疗,对于重度嗜酸粒细胞性哮喘或需要口服糖皮质激素维持治疗的哮喘可以选择抗I L-4R治疗㊂选择了一种符合标准的生物靶向制剂后至少治疗4个月并评估应答情况,应答良好就继续治疗,应答情况不明确就继续观察6~ 12个月,如果应答仍不好就转换另一种针对T2炎症表型的生物靶向制剂治疗并观察应答情况㊂6B T治疗重症哮喘的时机建议在G I N A2019指南中,对于非T2炎症表型的重症哮喘患者在进行鉴别诊断后,建议先给予噻托溴铵或大环内酯类药物治疗,或者给予低剂量口服糖皮质激素治疗(需要注意糖皮质激素的不良反应),当以上治疗效果不佳时可以选择B T作为添加治疗(需要在注册有资质的医疗机构进行)㊂目前,各国专业机构均认为B T的安全性还需要长期观察㊂在选定适当的哮喘表型后给予B T可能是一种有效的治疗选择,比如寡炎症细胞型㊁高分泌状态型等,但还应进行设计严谨的假手术对照研究以验证某些假说㊂另外,针对特定哮喘表型的靶向治疗方法也越来越多,且疗效良好,临床应用前景较好㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 H u a n g K Y a n g T X uJ e ta l P r e v a l e n c e r i s kf a c t o r s a n dm a n a g e m e n to fa s t h m ai n C h i n a an a t i o n a lc r o s s-s e c t i o n a ls t u d y J L a n c e t201939410196407-418D O I101016S0140-67361931147-X2苏楠林江涛王文雅等我国八省市重症支气管哮喘患病情况的现状分析J中华内科杂志20165512917-921D O I103760c m a j i s s n0578-1426201612002S u N L i n J T W a n g WY e ta l A c r o s s-s e c t i o n s t u d y o fs e v e r e a s t h m a i ne i g h t p r o v i n c e so fC h i n a J Z h o n g h u aN e iK eZ aZ h i20165512917-921D O I103760c m a j i s s n0578-14262016120023 G l o b a l I n i t i a t i v e f o r A s t h m a P o c k e t g u i d e f o r a s t h m am a n a g e m e n t a n d p r e v e n t i o n E B 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新闻眼前沿【治疗实例】上海第十人民医院呼吸科在国内首批启用支气管热成形术治疗难治性哮喘，56岁的赵女士是第一个“吃螃蟹”的人。

她有多年哮喘病史，深受哮喘折磨，为控制病情一直使用多种药物以及激素，反复的入院出院消耗了她大量的金钱和时间，生活质量也逐步降低。

尽管如此，病情仍时有反复，每隔几个月就要住院治疗一次，生活质量极差。

对于此类难治性哮喘，代表国际前沿技术的支气管热成形术能够有效改善症状，提高患者生活质量。

由于采用局部麻醉，患者痛苦小，操作完成后仅短暂观察后即可出院。

术后，赵女士收获了满意的疗效，生活质量显著改善，她终于在春暖花开的春季舒畅地呼了一口气。

哮喘是世界上最常见的慢性病之一，全球哮喘患者至少有3亿。

然而，仍有超过1500万患者深陷重症哮喘的泥潭。

常规剂量的吸入性糖皮质激素（ICS）和长效β2受体激动剂（LABA）难以控制这类人群的哮喘发作，往往需要联合应用口服激素、白三烯调节剂（LTRA）、茶碱、长效抗胆碱能药物（LAMA）等。

支气管热成形术（BT）也是重症哮喘治疗领域的新宠。

这是一种非药物治疗手段，通过支气管镜插入射频导管，对气道平滑肌进行射频消融。

BT的安全性及有效性已经得到多项RCT研究证实，全球哮喘创议委员会指出，可将其用于重症哮喘患者的第5级治疗。

支气管热成形术应用支气管热成形术治疗难治性哮喘是药物治疗的一种补充，主要用于药物治疗效果不好的患者。

目前这项技术还是一项比较新的技术，在推广的过程中需要非常谨慎的态度。

现在我国很多省市的中心医院都具备这项手术的条件，目前来说这项技术的开展非常顺利。

而且支气管热成形术是非常安全的，关于其安全性的一些影响因素，包括以下几个方面。

1.选择具有适应证的患者首先一定要选择具有适应证的患者进行手术。

这项技术只适合哮喘患者，其他呼吸系统疾病如支气管扩张症、慢阻肺等都不适合。

而哮喘患者中也只适合重度哮喘患者，术前一定要进行认真评估。

另外，还要看患者是否合并其他疾病，如果暂时条件不允许，应该劝导患者先经过治疗再考虑手术。

７４临床肺科杂志２００９年１月第１４卷第１期支气管热整形术在哮喘临床治疗上的进展王婷张杰虽然抗感染药物和支气管舒张剂的联合应用对控制支气管哮喘发作有很明显的疗效，临床上仍然有一部分患者存在持续症状并伴有间断加重。

这类患者常需要长期口服激素类药物来控制症状，但往往伴随严重的副作用。

对于药物治疗效果不满意或者依从性差的哮喘患者来说，寻找新的治疗方法是很有意义的。

支气管热整形术（ＢｍｎｃｈｉａｌＴｈｅｎＩｌｏｐｌａ８哆，ＢＴ）是一种正在试验中的治疗哮喘的新方法。

ＢＴ是一项支气管镜下操作，将可控的热量直接作用于支气管壁的平滑肌细胞。

这种射频能量的传导使气管组织受热而凝结，从而减少了气管壁支气管平滑肌（ＡｉｗａｙＳｍ００ｔｌｌＭｕｓｃｌｅ，ＡｓＭ）的数量，进而降低其收缩能力。

一、ＡｓＭ的生理功能及其在哮喘中发挥的作用ｌＡｓＭ的生理功能由于ＢＴ是将热量直接作用于ＡＳＭ并将其破环，因此为了避免并发症的出现，降低手术风险，明确ＡＳＭ在机体中的作用是十分重要的。

关于ＡＳＭ的生理功能，争议很大。

有人认为ＡｓＭ同人体的阑尾，部分毛发，智齿，男性乳房等一样，是在进化中逐渐失去作用的一种组织，它已经不具有重要的生理功能。

不仅如此，就像阑尾引发阑尾炎，智齿引发牙痛一样，ＡＳＭ的收缩也能引发严重的疾病，如哮喘。

比如Ｓｅｏｗａｎｄ№ｄｂｅｒｇ…就认为ＡｓＭ的缺失不会引起实体组织或生理上的缺陷。

他们还进一步推测ＡｓＭ是胚胎期消化道同源组织退化的残余，现在已经没有功能。

这些观点与很多经典理论相悖。

ＡｖｅｒｉｌｌＡ．“ｅｂｏｗ旧。

等认为像肺部这样一个结构复杂的系统，其肌肉组织必定十分重要，不会没有生理上的作用，ＡＳＭ在呼吸系统中应该是不可或缺的。

而ｗａｙｎｅＭｉｔｚｎｅｒｐｌ回顾了过去１００多年中发表的关于ＡＳＭ功能的文献，总结了ＡＳＭ的１０中可能功能：１）辅助呼气。

２）辅助粘液排出。

３）在胎儿肺中收缩以帮助产生液体压力。

４）促进淋巴和静脉血液回流。

㊃综 述㊃支气管热成形术在极重度支气管哮喘人群中的应用华欣1 丁明2 朱晓莉21东南大学医学院,南京210009;2东南大学附属中大医院呼吸内科,南京210009通信作者:朱晓莉,E m a i l z h u x i a o l i 1962@163 c o mʌ摘要ɔ 支气管热成形术是利用射频消融的原理,消融气道平滑肌从而治疗支气管哮喘(哮喘)的新技术㊂近年来,对于热成型术治疗重症哮喘患者的有效性和安全性已被多项临床研究证实㊂目前国内尚无指南来明确支气管热成形术的适用人群,仍沿用国外临床试验的标准,排除了极重度哮喘人群,但实际上这类患者却是临床上最需要接受治疗的人群㊂因此,需对纳入了极重度哮喘人群的临床研究作一回顾性分析,以评估在此类人群中使用支气管热成形术的疗效和安全性㊂ʌ关键词ɔ 支气管哮喘;支气管热成形术;气道平滑肌;有效性和安全性基金项目:江苏省研究生实践创新计划(S J C X 18_0064);江苏省科技发展计划项目(B E 2017745)D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 02 008A p p l i c a t i o no f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i n e x t r e m e l ys e v e r e b r o n c h i a l a s t h m a H u aX i n 1 D i n g M i n g 2 Z h uX i a o l i 21S c h o o l o f M e d i c i n e S o u t h e a s tU n i v e r s i t y N a n j i n g 210009 C h i n a 2D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r yM e d i c i n e A f f i l i a t e dZ h o n g d a H o s p i t a l o f S o u t h e a s tU n i v e r s i t y N a n j i n g 210009 C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r Z h uX i a o l i E m a i l z h u x i a o l i 1962@163 c o m ʌA b s t r a c t ɔ B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i san e wt e c h n i q u e t h a t a b l a t ea i r w a y sm o o t h m u s c l e t o t r e a t b r o n c h i a l a s t h m a a s t h m a w i t ht h e p r i n c i p l eo f r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n I nr e c e n t y e a r s t h e e f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t yf o r t r e a t m e n t o f s e v e r e a s t h m a p a t i e n t s h a v e b e e n c o n f i r m e db y an u m b e ro fc l i n i c a ls t u d i e s A t p r e s e n t t h e r eh a sn o tag u i d e l i n et oc l a r i f y th e a p p li c a b l e p o p u l a t i o no f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nC h i n a a n dw es t i l l u s e t h es t a n d a r d so f f o r e i g n c l i n i c a l t r i a l s e x c l u d i n g t h ee x t r e m e l y s e v e r ea s t h m a p o p u l a t i o n H o w e v e r t h e s e p a t i e n t sa r et h e o n e sm o s t i n n e e d o fm e d i c a l t r e a t m e n t T h u s a r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i sw h i c h i n c l u d e s c l i n i c a l s t u d i e s i n v o l v i n g s e v e r e a s t h m a p a t i e n t si s n e e d t o a s s e s st h e e f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i n t h e s e p a t i e n t s ʌK e y w o r d s ɔ B r o n c h i a l a s t h m a B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y A i r w a y s m o o t hm u s c l e E f f e c t i v e n e s s a n d s a f e t yF u n d p r o gr a m J i a n g s u P r o v i n c e G r a d u a t e P r a c t i c eI n n o v a t i o n P r o g r a m S J C X 18_0064 J i a n g s uP r o v i n c eS c i e n c e a n dT e c h n o l o g y D e v e l o p m e n tP l a nP r o je c t B E 2017745 D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 02 008支气管哮喘(哮喘)是由多种细胞及细胞组分参与的一种呼吸系统疾病,以慢性气道炎症㊁气道高反应性和气道重塑为特征㊂难治性或重症哮喘占哮喘的比例不足10%,但其急诊就医率和住院率分别为轻㊁中度哮喘患者的15和20倍[1]㊂根据E R S /A T S 的难治性哮喘专家共识,将其具体定义为:已明确哮喘诊断并接受规范化治疗和管理3个月以上,接受高剂量的吸入糖皮质激素(i n h a l e dc o r t i c o s t e r o id ,I C S)加另一种控制药(或口服激素)后仍控制不佳的状态[2]㊂目前哮喘的药物治疗包括传统药物如糖皮质激素㊁β2受体激动剂㊁茶碱类药物等和新兴的靶向生物制剂如针对I gE ㊁I L -4㊁I L -5㊁I L -13的单克隆抗体[3]㊂但重症哮喘患者大多对药物反应性低,即使进行充分治疗也无法达到满意控制症状及改善生活质量和预后的目的,也不能从根本上延缓重症哮喘患者病情的进展[4]㊂在这样的背景下,支气管热成形术(b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y,B T )应运而生,㊃911㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2019,V o l .39,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.其通过物理手段减轻气道痉挛,从而改善哮喘患者症状[5]㊂1B T治疗哮喘的机制哮喘急性发作表现为,在内外各种过敏性因素的刺激下,气道内炎性细胞活化导致气道高反应性,并且炎性介质刺激支气管平滑肌(a i r w a y s m o o t h m u s c l e,A S M)收缩,引起气道痉挛㊂在气道炎性物质及哮喘急性发作时A S M持续痉挛的刺激下,气道平滑肌细胞会发生质量增多㊁体积变大㊁收缩力增强等病理生理学变化[6]㊂一方面这会造成患者气道口径变小,气流受阻,另一方面也会加重气道高反应性[7]㊂B T正是利用射频消融的方法来减少重症哮喘患者体内增生的A S M,从而改善哮喘发作时平滑肌的痉挛状态,达到恢复气道通畅㊁缓解哮喘患者症状的目的[8]㊂重症哮喘的患者因长期性炎症刺激会导致气道壁的结构变化,即气道重塑[9]㊂其主要的病理改变体现在气道上皮损伤㊁A S M增生和迁移㊁黏膜下层杯状细胞增生引起黏液分泌增多㊁成纤维细胞增生和细胞外基质沉积㊁网状基底膜增厚及血管新生等[10]㊂参与气道重塑的还有嗜酸粒细胞㊁中性粒细胞㊁肥大细胞等炎症细胞的浸润,它们通过释放多种细胞因子㊁炎症介质和细胞外基质蛋白等,参与并加强了气道重塑的发生过程[11]㊂其中A S M增殖与迁移是哮喘患者气道重塑最显著的特点㊂已有研究证实[12-14],各种细胞因子及生长因子如肿瘤生长因子β㊁血管内皮生长因子㊁I L-6㊁血栓素等可通过与酪氨酸激酶受体㊁G蛋白耦联受体及细胞因子受体等结合,从而激活丝裂原活化蛋白激酶/细胞外调节蛋白激酶㊁磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B㊁表皮生长因子受体㊁血小板衍生因子及其受体等信号通路,活化下游相应的转录因子,进而可诱导A S M 细胞的增殖和迁移㊂最近的气道活检研究表明B T不仅可显著削弱A S M体积,还减少了气道上皮下神经内分泌细胞数量和上皮下网状基底膜厚度,并且在B T后3个月的气道活检随访时发现黏膜下和A S M相关的神经纤维均显著减少[15]㊂此外,哮喘患者黏膜腺体增生,B T可通过释放射频能量,使目标气道壁的黏膜腺体损伤,从而减少黏液淤积和气道炎症的发生[16]㊂这些组织结构的变化可能是B T发挥益处的另一种机制㊂2B T的适用人群自2010年,美国食品药品监督管理局批准B T用于18岁以上长期使用足量的I C S和长效β2受体激动剂(l o n g a c t i n g b e t a-a g o n i s t s,L A B A)后症状仍控制不佳的重症哮喘患者,但未指出其具体的适应证㊂自2014年开始,我国正式批准将B T应用于临床治疗重症哮喘患者,但目前国内还没有相关指南,现参考国外指南和文献提出B T的适应证和禁忌证[17]㊂适应证:(1)18~65岁的重症持续性哮喘患者,即应用足量的I C S和L A B A后症状仍控制不佳的哮喘患者;(2)使用足量I C S和L A B A后症状得以控制,但因严重的药物不良反应而难以坚持服药者㊂禁忌证:(1)手术麻醉相关药物过敏者;(2)有严重心肺疾病史(包括过去2周内发生哮喘急性发作㊁过去6周内发生急性心肌梗死㊁既往有心脏起搏器植入史等);(3)曾经在相同气道部位经历B T手术者;(4)近期有呼吸系统急性感染者;(5)无法纠正的凝血功能异常者㊂相对禁忌证:(1)第1秒用力呼气容积占预计值百分比(f o r c e de x p i r a t o r y v o l u m e i no n es e c o n da sa p e r c e n t a g eo f e x p e c t e dv a l u e,F E V1%p r e d)<65%者;(2)每天口服激素>10m g/d者;(3)合并高血压㊁糖尿病㊁肾脏衰竭等慢性疾病且平素控制不佳和合并妊娠的患者;(4)合并可能增加支气管镜操作风险的疾病,如:上呼吸道阻塞㊁声带功能紊乱㊁O S A H S的患者;(5)因其他疾患未停用抗凝药物或抗血小板药物者㊂另外,加拿大的C o x教授具体补充了几点B T的适应证:(1)由于哮喘恶化每年至少2次使用口服激素者;(2)前1年有2次及以上需要急诊治疗或住院治疗者;(3)使用抗I g E控制的哮喘患者;(4)因哮喘而导致生活质量受限的患者[17]㊂并且,对于由哮喘发展为C O P D的患者,若没有明显肺气肿和其他禁忌证的前提下也可用B T治疗㊂3B T的相关临床研究31首例人体B T手术研究 2002年M i l l e r等[18]最早实行了人体B T手术的安全性研究㊂在8例原计划进行肺叶切除的肺癌患者中实行了B T手术,发现患者可耐受整个手术过程,且治疗期间除了轻度咳嗽外,没有出现咯血㊁呼吸困难㊁死亡等与手术有关的严重不良事件,并在随后的病理检查中验证了A S M的显著减少㊂这是第一个关于B T的人类临床研究,它奠定了B T手术临床试验的基础㊂32可行性研究及2年随访2006年C o x等[19]选取16例轻中度哮喘患者完成了B T治疗㊂术后12周㊁术后1年㊁2年评估时所有受试者均表现出气道反应性的改善,表现为引起F E V1下降20%的激发剂浓度升高,分别增加了(237ʃ172)g/L㊁(277ʃ153)g/L和(264ʃ152)g/L㊂在整个研究期间,患者肺功能水平一直保持稳定㊂治疗过程中和治疗后出现的咳嗽㊁炎症㊁发热等不良反应多在术后1周内发生,并可完全自行缓解,治疗后2年随访中并未发生其他严重不良事件㊂对患者进行的高分辨率C T扫描证实气道内无其他器质性变化,也没有任何慢性或进行性气道损伤的证据㊂这项试验是首次应用于哮喘患者的临床研究,证实了轻中度哮喘患者能很好耐受B T 的治疗,并且B T带来的气道高反应性下降作用至少可持续2年㊂33哮喘干预研究(a s t h m a i n t e r v e n t i o nr e s e a r c h,A I R)及5年随访2007年C o x等[20]在112例中重度哮喘患者中开展了大规模的随机㊁对照㊁多中心的A I R研究,并分为B T治疗组和药物对照组㊂术后1年评估时发现治疗组的急性发作频率㊁急救药物使用次数显著降低,最大呼气流量(p e a ke x p i r a t o r y f l o w,P E F)㊁哮喘生活质量量表(a s t h m a q u a l i t y o fl i f e q u e s t i o n n a i r e,A Q L Q)㊁哮喘控制问卷(a s t h m a c o n t r o l q u e s t i o n n a i r e,A C Q)评分㊁无症状天数明显增加好转㊂之后,T h o m s o n等[21]对B T手术组中的45㊃021㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.例进行了5年随访,对照组中的24例进行了3年随访㊂结果显示,5年后治疗组的住院率和急性哮喘发作次数较治疗前减少,气道高反应性得到改善,两项肺功能指标F E V1和F V C均保持稳定,随访期间治疗组和对照组的不良事件如上呼吸道感染㊁咽喉疼痛㊁呼吸困难㊁胸部不适㊁哮喘发作等发生率上无明显差异,提示B T的安全性可长达5年㊂34重度哮喘研究(r e s e a r c h i n s e v e r e a s t h m a,R I S A)及5年随访2007年P a v o r d等[22]为了评估B T在严重哮喘患者中的安全性和有效性,在32例重症哮喘患者中开展了临床随机对照的R I S A研究,同样分为B T治疗组和药物对照组㊂结果发现,B T组的急救药物使用㊁A Q L Q和A C Q分数较术前均明显改善,且术后B T组的F E V1%p r e d提高了16%,大于A I R试验,这说明在更严重的哮喘患者人群中,B T对于肺功能的改善作用可能更明显㊂安全性方面,术后1年2组的不良事件如喘息㊁咳嗽㊁肺不张㊁呼吸道感染㊁呼吸困难等发生率相似,证实B T手术未增加严重哮喘患者的风险㊂2013年结束了对R I S A研究的5年随访[23],结果发现,5年中治疗组住院率和急性发作率均明显降低㊂在这一队列患者中没有发生气胸㊁气管插管㊁机械通气,心律失常或死亡等严重不良事件,肺功能始终保持稳定,这证实了严重哮喘患者也可以有效并安全地接受B T手术㊂35 A I R2研究及5年随访2009年C a s t r o等[24]在288例哮喘患者中开展了至今规模最大的随机对照A I R2研究,与之前不同的是,此次将患者分为B T治疗组和假手术对照组㊂结果显示,虽然治疗期间B T治疗组不良事件发生率和住院次数高于对照组,但治疗后B T治疗组急性发作次数㊁住院次数㊁急诊需求较治疗前皆降低,A Q L Q和无症状时间显著提高,但P E F㊁A C Q无明显变化㊂2013年, W e c h s l e r等[25]完成了5年随访试验,结果显示术后5年内患者症状仍改善明显,且5年随访中未发生哮喘病情严重恶化㊁急诊就诊及住院率增加㊁维持药物用量增加及影像学改变如支气管狭窄,闭塞性细支气管炎㊁新发肺气肿等远期并发症㊂4极重度哮喘患者中B T的应用目前B T相关临床研究患者的纳入标准多参考A I R2试验,如F E V1%p r e d>60%,口服激素<10m g/d的重症持续性哮喘患者,但真实世界数据表明[26-27],临床中真正需要接受B T手术的患者基线特征很可能达不到这样的标准㊂对于这类极重度哮喘患者,是否能够安全耐受B T手术操作,达到有效控制病情的目的,这是目前临床医师最想要知道的问题㊂早在2012年M a h a j a n和H o g a r t h[28]就对1例42岁的极重度哮喘患者实施了B T手术㊂她们的基线F E V1%p r e d 仅为36%,在治疗后的6个月,虽然F E V1%p r e d变为32%,但是呼吸困难程度显著降低,生活质量有了显著的改善㊂2013年D o e i n g等[29]首次在F E V1%p r e d低于50%的极重度患者中进行B T的病例系列研究㊂纳入了5例F E V1%p r e d<50%的患者,平均水平仅为374%,4例患者口服激素平均剂量达到275m g/d㊂治疗期间出现类似于其他临床试验中的不良反应如气喘㊁咯血㊁感染等,但无死亡㊁气管插管㊁机械通气等严重不良事件发生㊂以上探索初步证明B T对于F E V1%p r e d低于50%的极重度患者是安全可行的㊂2014年N a s i m等[30]对5例F E V1%p r e d<55%的临床患者中实行B T后发现,术后的F E V1%p r e d和F E V1平均值分别增加了15%和047L,无严重不良事件发生㊂类似地,P r e t o l a n i等[31]随访5例F E V1%p r e d<60%的极重度哮喘患者B T前后肺功能的变化㊂术后发现,患者平均F E V1%p r e d由52%提高到了67%,平均F V C%p r e d由76%提高到了88%,差异均有统计学意义㊂可见对于极重度哮喘患者,B T可通过提高其肺功能水平从而改善生活质量㊂2016年智利的首次B T临床研究纳入了4例基线特征与R I S A实验相当的患者[32],4例患者O C S剂量均> 10m g/d,最高为40m g,3例F E V1%p r e d<60%㊂但在B T干预后,所有的患者都有很好的临床反应,恶化率都明显降低,其中2例完全停用激素,另外2例激素剂量减半㊂爱尔兰的第一项国家临床研究同样纳入了F E V1%p r e d< 60%并经常恶化的哮喘人群[33]㊂B T治疗后1年评估时, A Q L Q评分㊁哮喘控制测试评分(a s t h m ac o n t r o lt e s t, A C T)㊁平均住院时间㊁P E F均较治疗前得到明显改善㊂随后2017年O'R e i l l y等[34]公布了这7例患者4年随访的数据㊂结果显示,随访的4年中A C T评分等仍有明显改善,入院率持续下降,而肺功能无明显变化,没有死亡事件的发生㊂从这些国外首次应用B T的小样本数据中,同样可初步看出在更严重哮喘群体中B T手术的有效性和安全性㊂2016年我国的张清玲等[35]和农英等[36]对F E V1%p r e d< 60%㊁口服激素>10m g/d的极重度哮喘患者进行B T术后随访,发现这类人群术后症状明显改善,术中和术后不良反应事件发生率与那些肺功能基线水平高㊁口服激素少的患者相当,且术后1年C T随访均无气道结构改变㊂之后农英等[37]又对62例实行B T手术的临床患者进行不良事件分析,发现在其他因素不变的情况下,术前F E V1%p r e d> 60%与F E V1%p r e d<60%的患者相比,术后不良事件发生约减少5874%,提示术前F E V1%p r e d>60%的确是保护因素,可减少不良事件发生率㊂但术后不良反应大多为气道刺激症状,如咳嗽㊁咳痰㊁咯血丝等,无气管插管㊁死亡等严重不良事件㊂2017年,日本[38]和澳大利亚[39]的两项研究均比较了F E V1%p r e d<60%与F E V1%p r e d>60%2组人群的B T治疗效果,得出同样的结论:F E V1%p r e d<60%的患者肺功能㊁A C Q评分等改善更明显,且2组人群术中均未发生支气管扩张㊁气胸㊁肺部感染㊁死亡等事件㊂同年,K a n a a n 等[40]对来自4个中心,一共94例不符合A I R2纳入标准的哮喘患者进行研究,其中包括年龄>65岁(n=18)㊁㊃121㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.F E V1%p r e d<60%(n=49)㊁口服激素>10m g/d(n=28)㊁频繁恶化(n=53)㊁免疫抑制剂治疗(n=2)和危及生命的哮喘患者(n=28)㊂术后6周内少数患者发生低氧血症㊁支气管痉挛㊁咯血,但无死亡㊁呼吸衰竭等严重不良事件发生㊂由此得出结论,B T可以在那些不符合A I R2纳入标准的极重度哮喘患者安全实施㊂5讨论迄今为止关于B T的3个随机对照临床研究(A I R㊁R I S A㊁A I R2)大多纳入的是轻度至中度气流阻塞的患者㊂在A I R和A I R2试验中排除了F E V1%p r e d<60%的哮喘患者,在R I S A试验中,虽然纳入了更为严重的气流阻塞患者(治疗组平均F E V1%p r e d为629%),然而排除了F E V1%p r e d<50%的患者㊂另外,A I R2试验中排除了口服激素>10m g/d的患者,R I S A试验虽纳入了口服激素剂量高达30m g/d的患者,但在接受B T的15例患者中,8例患者的平均口服激素剂量仅为144m g/d㊂因此,这些临床试验缺乏对那些基线肺功能水平更差㊁口服激素剂量更高的极重度哮喘患者的研究㊂我国自正式将B T应用于临床哮喘治疗以来,对于适用人群一直沿用A I R2的纳入标准,如F E V1%p r e d> 60%,口服激素<10m g/d㊂但临床上真实需要接受治疗的重症哮喘患者往往达不到这样的要求,对于这类极重度哮喘患者的有效性和安全性评估显得十分必要和紧迫㊂目前的研究表明[28-40],F E V1%p r e d<60%,口服激素> 10m g/d的重症持续性哮喘患者也可获得同样积极的结果,近期安全性良好㊂这反驳了以往认为极重度哮喘患者有固定的㊁不可逆的气流阻塞,从而对B T的治疗无反应的观点[39]㊂但作为治疗哮喘的一种新型技术,B T在我国的应用仍处于初级阶段,对于其有无长期并发症㊁适用人群的选择㊁极重度哮喘患者的有效性和安全性方面未来仍需要大规模的随机对照试验来探讨和验证㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1吉宁飞黄茂难治性哮喘的定义㊁表型与治疗进展J国际呼吸杂志201333231805-1808D O I103760c m a ji s s n1673-436X 20130230112王坚叶伶叶茂松等支气管热成形术在支气管哮喘治疗中的应用进展J中华结核和呼吸杂志2015384304-306D O I103760c m a j i s s n1001-09392015040163 F a j tM L W e n z e l S E D e v e l o p m e n t o f n e w t h e r a p i e s f o r s e v e r ea s t h m a J A l l e r g y A s t h m a I mm u n o lR e s2017913-14D O I104168a a i r20179134 H a l l C N i c iL S o o dS e ta l N o n p h a r m a c o l o g i cT h e r a p y f o rS e v e r eP e r s i s t e n tA s t h m a J JA l l e r g y C l i n I mm u n o l P r a c t201754928-935D O I101016j j a i p2017040305林江涛裘若帆重视支气管热成形术治疗重度支气管哮喘的适宜人群及作用机制研究J中华结核和呼吸杂志2016393161-163D O I103760c m a j i s s n1001-09392016030016裘若帆林江涛支气管热成形术治疗支气管哮喘研究进展J中华结核和呼吸杂志2016393213-217D O I103760c m a j i s s n1001-09392016030157张晋红姚晓岚金莹祺等支气管热成形术治疗重症支气管哮喘的最新进展J中国慢性病预防与控制2014224492-494D O I1016386j c j p c c d i s s n1004-61942014040268卢坤谢栓栓宋小莲等支气管热成形术难治性哮喘的一种新型治疗方法J国际呼吸杂志201535201577-1581D O I103760c m a j i s s n1673-436X 201520013 9王琪张建勇气道上皮在支气管哮喘发病机制中的相研究J国际呼吸杂志201636161262-1266D O I103760c m a j i s s n1673-436X 20161601510朱曼旎吉宁飞黄茂支气管哮喘气道重塑的研究进展J 国际呼吸杂志2018389700-703D O I103760c m a ji s s n1673-436X 20180901411谢国钢李莉肥大细胞在支气管哮喘气道重塑中的作用J 国际呼吸杂志201535151171-1174D O I103760c m aj i s s n1673-436X 20151501412潘亦林朱燕亭李满祥支气管哮喘气道重塑的研究进展JC D中华肺部疾病杂志电子版201586773-776D O I103877c m a j i s s n1674-690220150602513 H i r o t aN M a r t i nJ G M e c h a n i s m so f a i r w a y r e m o d e l i n g JC h e s t201314431026-1032D O I101378c h e s t12-307314吕伟伟郑锐谭明旗P I3K A k t信号通路在哮喘气道重塑中的研究进展J医学综述201824152961-2965D O I103969j i s s n1006-208420181500915 P r e t o l a n iM B e r g q v i s t A T h a b u tG e ta l E f f e c t i v e n e s so fb r o nc h i a lt h e r m o p l a s t y i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e r e f r a c t o r ya s t h m a C l i n i c a l a n d h i s t o p a t h o l o g i c c o r r e l a t i o n s J JA l l e r g yC l i n I mm u n o l201713941176-1185D O I101016jj a c i20160800916 D a n e kC J L o m b a r dC M D u n g w o r t h D L e ta l R e d u c t i o ni na i r w a y h y p e r r e s p o n s i v e n e s s t o m e t h a c h o l i n eb y t h ea p p l i c a t i o no fR Fe n e r g y i nd o g s J JA p p lP h y s i o l198520049751946-1953D O I101152j a p p l p h y s i o l01282200317苏楠重症哮喘支气管热成形术适应证选择探讨J中国实用内科杂志2016368632-634 D O I107504n k201607010618 M i l l e r J D C o x G V i n c i c L e ta l A p r o s p e c t i v ef e a s i b i l i t ys t u d y o fb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i nt h eh u m a na i r w a y JC h e s t200512761999-2006D O I101378c h e s t1276199919 C o x G M i l l e r J D M c W i l l i a m s A e t a l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y f o ra s t h m a J A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d20061739965-969D O I101164r c c m 200507-1162O C 20 C o xG T h o m s o nN C R u b i nA S e t a l A s t h m a c o n t r o l d u r i n gt h e y e a ra f t e rb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y J N E n g lJ M e d2007356131327-1337D O I101056N E J M o a064707 21 T h o m s o n N C R u b i n A S N i v e n RM e ta l L o n g-t e r m5y e a r s a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y A s t h m a I n t e r v e n t i o n㊃221㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.R e s e a r c h A I R t r i a l J B M CP u l m M e d2011118D O I1011861471-2466-11-822 P a v o r d I D C o xG T h o m s o nN C e t a l S a f e t y a n de f f i c a c y o fb r o nc h i a l t h e r m o p l a s t y i ns y m p t o m a t i c s e v e r ea s t h m a JA mJR e s p i rC r i tC a r eM e d2007176121185-1191D O I101164r c c m 200704-571O C23 P a v o r d I D T h o m s o nN C N i v e nR M e t a l S a f e t y o f b r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i n p a t i e n t sw i t hs e v e r er e f r a c t o r y a s t h m a JA n nA l l e r g y A s t h m a I mm u n o l20131115402-407D O I101016j a n a i20130500224 C a s t r o M R u b i n A S L a v i o l e t t e M e ta l E f f e c t i v e n e s sa n ds a f e t y o fb r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nt h et r e a t m e n to fs e v e r ea s t h m a a m u l t i c e n t e r r a n d o m i z e d d o ub l e-b l i n d s h a m-c o n t r o l l ed c l i n i c a l t r i a l J A mJRe s p i rC r i tC a r eM e d20101812116-124D O I101164r c c m 200903-0354O C25 W e c h s l e r M E L a v i o l e t t e M R u b i n A S e t a l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y l o n g-t e r m s a f e t y a n de f f e c t i v e n e s s i n p a t i e n t s w i t hs e v e r e p e r s i s t e n ta s t h m a J JA l l e r g y C l i nI mm u n o l201313261295-1302D O I101016j j a c i20130800926 B i c k n e l lS C h a u d h u r i R L e e N e t a l E f f e c t i v e n e s s o fb r o nc h i a l t h e r m o p l a s t y i n s e v e r e a s t h m a i n'r e a l l i f e'p a t i e n t sc o m p a r e dw i t ht h o s er e c r u i t e dt oc l i n i c a l t r i a l s i nt h es a m ec e n t r e J T h e rAd vRe s p i rD i s201596267-271D O I101177175346581560133227 B u r nJ S i m sA J K e l t i eK e ta l P r o c e d u r a l a n ds h o r t-t e r ms a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i nc l i n i c a l p r a c t i c e e v i d e n c ef r o man a t i o n a l r eg i s t r y a n dH o s p i t a l E p i s o d eS t a t i s t i c s J JA s t h m a2017548872-879D O I101080027709032016126365228 M a h a j a n A K H o g a r t h D K B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t yt h e r a p e u t i c s u c c e s s i n s e v e r e a s t h m a a s s o c i a t e d w i t h p e r s i s t e n t a i r f l o w o b s t r u c t i o n J J A s t h m a2012495527-529D O I10310902770903201267612429 D o e i n g D C M a h a j a n A K W h i t e S R e t a l S a f e t y a n df e a s i b i l i t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i na s t h m a p a t i e n t sw i t hv e r y s e v e r ef i x e d a i r f l o w o b s t r u c t i o n a c a s e s e r i e s J JA s t h m a2013502215-218D O I10310902770903201275199730 N a s i mF N e g r o nC H a d e hA e t a l B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i na s t h m a t i c sw i t ha nF E V1<55%J A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d2014189A136331 P r e t o l a n i M D o m b r e t M C T h a b u t G e ta l R e d u c t i o n o fa i r w a y s m o o t h m u s c l e m a s sb y b r o nc h i a lt h e r m o p l a s t y i np a t i e n t sw i t hs e v e r e a s t h m a J A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d2014190121452-1454D O I101164r c c m 201407-1374L E32 F e r nán d e z-B u s s y S L a b a r c a G C a v i e d e sI e ta l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y f o rs e v e r ea s t h m a I n i t i a le x p e r i e n c ei n C h i l eJ A r c hB r o n c o n e u m o l201652152D O I101016ja rb r e s20140801233 W a t c h o r n D C S a h a d e v a n A E g a nJ J e ta l T h ee f f i c a c y o fb r o nc h i a l t h e r m o p l a s t y f o r s e v e r e p e r s i s t e n t a s t h m a t h e f i r s tn a t i o n a l e x p e r i e n c e J I rM e d J2016109540634 O'R e i l l y A B r o w n eI W a t c h o r n D e ta l T h ee f f i c a c y a n ds a f e t y o f b r o n c h i a l t h e r m o p l a s t y i ns e v e r e p e r s i s t e n ta s t h m a o n e x t e n d e d f o l l o w-u p J Q J M 20181113155-159D O I101093q j m e d h c x22135张清玲张筱娴谢佳星等支气管热成形术治疗重度支气管哮喘的初步临床观察J中华结核和呼吸杂志2016393183-188D O I103760c m a j i s s n1001-093920160300836农英苏楠林江涛等支气管热成形术治疗重度支气管哮喘的有效性和安全性研究J中华结核和呼吸杂志2016393177-182D O I103760c m a j i s s n1001-093920160300737农英林江涛苏楠等183例次支气管热成形术后近期呼吸不良事件分析J中华结核和呼吸杂志2017403176-181D O I103760c m a j i s s n1001-0939201703007 38I i k u r a M H o j o M N a g a n o N e ta l B r o n c h i a l t h e r m o p l a s t yf o r s e v e r eu n c o n t r o l l e da s t h m ai nJ a p a n J A l l e rg o lI n t2018672273-275D O I101016j a l i t201707006 39 L a n g t o nD S h aJ I n g A e ta l B r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i ns e v e r e a s t h m a i n A u s t r a l i a J I n t e r n M e dJ2017475536-541D O I101111i m j1337240 K a n a a nR S t r a n g eC H o g a r t hD K e t a l S a f e t y o fb r o n c h i a lt h e r m o p l a s t y i nh i g hr i s k p a t i e n t sw i t hs e v e r ea s t h m a J JA l l e r g y C l i n I mm u n o l20171392A B10收稿日期2018-04-17㊃321㊃国际呼吸杂志2019年1月第39卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2019,V o l.39,N o.2Copyright©博看网. 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ERS/ATS指南解读：重症哮喘管理与治疗哮喘是一种复杂的疾病，因为其诱发因素众多，临床表现各异，并且长期预后也不尽相同。

造成这一局面主要是由于诊断哮喘是依据患者反复发作喘息的病史，而缺乏一种能够帮助确诊的疾病标志物。

另一个令人困惑的地方是，通过联合使用吸入激素（ICS）和一种支气管扩张剂（通常是长效β受体激动剂，LABA），大多数患者可以有效控制疾病，可仍然有一部分患者的病情无法达到有效控制。

这些病人通常被冠以「严重哮喘」或者「难治性哮喘」，尤其是那些在联合使用了其他的控制药物后，哮喘依旧无法控制的患者。

按照哮喘防治全球倡议（GINA）的推荐，这些患者通常都达到第4或者第5级药物控制的要求，病情却依然严重。

虽然这类患者只占整个哮喘群体的5%-10%，却消耗了大部分的医疗费用。

最近一项对欧洲10个国家的持续性哮喘患者的研究发现，按照GINA定义的未控制哮喘患者花费的费用，包括药物治疗的费用，看医生、化验和住院的费用，以及与哮喘相关的生产损失，达到人均2281欧元，相应的控制良好的患者平均花费只有509欧元。

很明显，严重哮喘意味着患者的需求没有得到满足。

我们不仅仅要让患者通过有效的治疗获益，而且需要对严重哮喘有更一步的认识。

针对重症哮喘的ERS/ATS专家组鉴于此，欧洲呼吸病学会（ERS）/美国胸科医师协会（ATS）成立了针对成人和儿童重症哮喘患者的专家组，希望更新既往的定义，发现潜在的机制/确定重症哮喘的表型，对其概念做纲领性的评述，以及提供治疗的指导。

专家组成员由经过严格训练以及在处理哮喘（尤其是重症哮喘）方面具有丰富经验的专家和科学家组成。

这篇指南的目标受众群是呼吸疾病以及过敏领域的专家所面对的重症哮喘患者，包括成人和儿童患者。

具体采用的方法是由专家组列出一系列重要的亟待回答的问题。

基于最新的可信的系统性综述和最近的随机对照研究，采用建议的评估、开发和评价（GRADE）的方法为每一个问题收集证据，如果无法获得某一个系统性综述，则搜索与之相关的研究。

支气管热成形术治疗1例气道复杂性难治性哮喘的护理体会发表时间：2018-07-20T15:41:49.107Z 来源：《心理医生》2018年18期作者：陈蜜柔黄哲思[导读] 哮喘的发病率为1%～18%，全球约有3亿患者，中国约有1千万以上的哮喘患者。

（解放军第一一七医院呼吸内科浙江杭州 310000）【摘要】目的：总结1例气道复杂性难治性哮喘患者支气管热成形术治疗前后的护理体会。

方法：回顾2017年3月18日—5月24日1名气道复杂的难治性哮喘患者，药物治疗欠佳，经主管医生评估，入选热成形术标准。

后完成术前准备，通过积极落实各项护理措施，术前、术后护理，出院及随访指导。

结果：经过精准治疗和护理，患者病情好转出院。

出院后随访三个月，病情控制良好。

【关键词】支气管热成形；气道复杂性；难治性哮喘；护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）18-0216-03哮喘的发病率为1%～18%，全球约有3亿患者，中国约有1千万以上的哮喘患者，难治性哮喘约占哮喘人群的5%～10%[1-2]，针对该类患者，支气管热成形术(Bronchial thermoplasty，BT)是新近出现的一项非药物治疗方法[3]，它通过在呼吸道壁控制应用温热热能以减少呼吸道平滑肌的数量，能减轻支气管收缩、减少哮喘发作频率和严重程度，是难治性哮喘新的治疗选择。

2017年3月，我院收治1例复杂气道的难治性哮喘患者，其气道复杂性体现在（1）患者老年患者，支气管哮喘药物控制效果欠佳，胸闷喘息症状反复发作，气道结构改变，合并有不完全可逆的气流受限；（2）患者既往多次重症哮喘发作，曾行气管插管、气管切开等抢救，致使气道扭曲变形。

经过精准治疗及细心护理，患者成功出院。

现将护理体会总结如下。

1.病例简介患者男性，56岁，主诉“反复胸闷气急50余年，加重2小时”。

患者50余年前无明显诱因下出现反复发作性胸闷气急，每次持续时间长短不等，明确诊断为“支气管哮喘”。