酸碱平衡和酸碱平衡紊乱病例讨论习题参考答案
病例组1：试分析下列病例出现了何种酸碱平衡紊乱？为什么？
1.某慢性肺心病患者入院5天，经抢救后血气及电解质结果如下：pH 7.3，PaCO2
67mmHg，AB 36mmol/L，血Na+ 140mmol/L，Cl–75mmol/L，血K+ 4.5mmol/L。
（1）AG=140-（75+36）=29>16必有代酸△AG=29-12=17 ＝△HCO3-
（2）判断原发、继发因素：
1）pH=7.3酸中毒
2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；
3）病史：肺心病、PaCO2↑为原发。
（3）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。
若去除代酸的影响，HCO3-=36+17=53>33.45±3，故有代碱。
（4）结论：呼酸+代酸+代碱。
2.肺炎休克患者：pH 7.26，HCO3-16 mmol/L，PaCO2 37mmHg；
（1）pH=7.26酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：休克，HCO3-↓为原发。
（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*8±2）=30.4±2。
实际PaCO237>32.4，故有原因使PaCO2升高；（5）结论：呼酸+代酸（解释：此病例按照病因导致呼吸性酸中毒计算也可）
3.肾炎发热患者：pH 7.39，HCO3-14 mmol/L，PaCO2 24mmHg；
（1）pH=7.39正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：肾炎，HCO3-↓为原发。
（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40-（1.2*10±2）=28±2。
实际PaCO224＜26，故有原因使PaCO2降低；（5）结论：代酸+ 呼碱（解释：发热可引起过度通气导致呼碱）
4.肺心病患者：pH 7.34，HCO3-31 mmol/L，PaCO260mmHg；
（1）pH=7.34正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发；（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×20±3=31±3。
实际HCO3-31∈31±3（5）结论：慢性呼酸（完全代偿型）
5.肺心病患者补碱后：pH 7.40，HCO3-40 mmol/L，PaCO267 mmHg；
（1）pH=7.40正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发；（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×27±3=33.45±3。
实际HCO3-40不∈33.45±3，故有原因造成HCO3-升高；（5）结论：慢性呼酸＋代碱（解释：补碱过量可引起代谢性碱中毒）
6.肺心病患者：pH
7.22，HCO3- 20 mmol/L，PaCO2 50mmHg
（1）pH=7.22酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↑反向，混合型；3）结论：慢性呼酸＋代酸（解释：也可按照以上病例方法进行推导）
7.幽门梗阻患者：pH 7.49，HCO3- 36 mmol/L，PaCO2 48mmHg；
（1）pH=7.49碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；（3）病史：幽门梗阻，HCO3-↑为原发。
（4）代碱代偿公式：预测PaCO2=40＋（0.7△HCO3-±5）=40＋（0.7*12±5）=48.4±5。
实际PaCO248∈48.4±5；（5）结论：代谢性碱中毒（失代偿型）
（解释：发热可引起过度通气导致呼碱）
8.败血症休克过度纠酸，且使用人工通气后：pH 7.65，HCO3- 32 mmol/L，PaCO2 30 mmHg；
（1）pH=7.65碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↓反向，混合型；（3）结论：代碱＋呼碱（解释：人工通气过度通气导致呼碱，过度纠酸可引起代碱）
9.肺心病、水肿患者大量利尿后：pH 7.40，HCO3-36 mmol/L，PaCO2 60 mmHg；
（1）pH=7.40正常；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；（3）病史：肺心病，PaCO2↑为原发。
（4）慢性呼酸代偿公式：预测HCO3-=24+0.35△PaCO2±3=24+0.35×20±3=31±3。
实际HCO3-36不∈31±3，故有原因造成HCO3-升高；（5）结论：代谢性碱中毒＋呼吸性酸中毒（解释：此病例按照病因导致代谢性碱中毒计算也可，肺心病可引起呼酸，利尿可引起代碱）
10. 癔病患者：pH 7.42，HCO3-19 mmol/L，PaCO229mmHg；
（1）pH=7.42正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：癔病，PaCO2↓为原发。
（4）慢性呼碱代偿公式：预测HCO3-=24－0.5△PaCO2±2.5=24－0.5×11±2.5=18.5±2.5实际HCO3-19∈18.5±2.5（5）结论：呼碱(完全代偿型)（解释：癔病引起过度通气导致慢性呼碱）
11.ARDS并休克病人:pH 7.41，HCO3-11.2 mmol/L，PaCO218 mmHg；
（1）pH=7.41正常；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；3）病史：ARDS 并休克，呼吸性或者代谢性因素为原发均可，考虑PaCO2↓为原发。
（4）急性呼碱代偿公式：预测HCO3-=24－0.2△PaCO2±2.5=24－0.2×22±2.5=19.6±2.5实际HCO3-11.2不∈19.6±2.5故有原因使实际HCO3-下降（5）结论：呼碱＋代酸（解释：此病例按照原发病因为代谢性也可，ARDS可引起过度通气，休克可引起代酸）
12.肝硬化腹水患者大量利尿治疗后：pH 7.65，HCO3- 32 mmol/L，PaCO230 mmHg；（1）pH=7.65碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↓反向，混合型；（3）代碱＋呼碱（解释：利尿剂可引起代碱，肝硬化患者可出现过度通气）
病例组2
(1) 某男性患者被诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症。
实验室检查：pH 7.23 ，PaCO2 3.2kPa （24 mmHg ），BB 36.1mmol/L ，BE –13.9mmol/L ，SB 13.6 mmol/L ，AB 9.7 mmol/L 。
试分析：
①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？
②原发性和继发性变化指标是什么？这些变化发生的原因是什么？
参考答案
①pH=7.23酸中毒；2）HCO3-↓／PaCO2↓同向，单纯型或者混合型；（3）病史：肾功
能衰竭，代谢性因素HCO3-↓为原发。
（4）代酸代偿公式：预测PaCO2=40－（1.2△HCO3-±2）=40－（1.2*（24-9.7）±2）=22.84±2。
实际PaCO224∈22.84±2；（5）结论：代谢性酸中毒，处于失代偿阶段，原因是）pH=7.23偏离了正常范围；②原发性SB 降低BE为负正值BB升高，原因是肾功能衰竭，使体内酸性物质堆积，肾脏排酸保碱功能减弱；继发PaCO 2减少，原因是代酸发生后呼吸运动增强，机体排出CO 2增加。
常见问题：计算代偿时一般用AB表示HCO3-浓度来计算。
（ 2 ）某患者男性，既往有十二指肠球部溃疡病史，近 1 个月经常呕吐，钡餐检查发现幽门梗阻。
实验室检查：pH 7.52 ，PaCO 2 6.7kPa （50mmHg ），BB 63mmol/L ，BE +13mmol/L ，SB 36 mmol/L 。
试分析：
①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？
②原发性和继发性变化指标是什么？这些变化发生的原因是什么？
参考答案
①pH=7.52碱中毒；2）HCO3-↑／PaCO2↑同向，单纯型或者混合型；（3）病史：呕吐＋幽门梗阻，HCO3-↑为原发。
（4）代碱代偿公式：预测PaCO2=40＋（0.7△HCO3-±5）=40＋（0.7*12±5）=48.4±5。
实际PaCO250∈48.4±5；（5）结论：代谢性碱中毒，处于失代偿阶段，原因是）pH=7.52偏离了正常范围；②原发性SB 升高BE为正值BB升高，原因是呕吐引起大量胃酸丢失，使体内HCO3-增多；继发PaCO 2增加，原因是代碱发生后呼吸运动减弱，机体排出CO 2减少。
