医院体格检查表(底表)

医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。

体格检查表
姓名性别出
月日
年
生
文化程度民族籍贯既往病史
视力裸眼：右____左____
色觉
色觉 ___________改正：右____左____单色辨别能力 ___
眼
科
眼病
其余
听力右耳_______m左耳
________m
嗅
觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其余
口蛀牙牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合腔
科缺齿牙列不齐其余口腔疾病身高Cm体重Kg
头颈部脊柱
外
胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其余
半免身冠一相寸片
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
血压毫米
心率次 / 分汞柱
发育及
营养情况
神经及
精神
肺及内
呼吸道科
心脏及
血管
腹部器管
其它肝
脾
医师建议
署名 :
化验检查
血肝功乙肝
（要附化验票据）五项
胸部放射线
医师署名：
检查
其余检查
体检结论
及意见
医师署名（盖印）体检医院（盖印）
备注
注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日。

体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日。