体格检查表模板
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体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼:右____左____
矫正:右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名:耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名:口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名:外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名:
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
(要附化验单据)肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字:
其他检查
体检结论
及意见
医师签字(盖章)体检医院(盖章)备注注:正常记号为(一)。
体检日期:年月日。
体格检查表(一)
姓名病区床号住院号
一般情况:意识脉搏次/分呼吸次份血压mmHg体温C 体位病容体重kg身高cm合作皮肤、粘膜:色泽水肿皮疹出血
浅表淋巴结:
头部及其器官:外形听力粗测
结膜巩膜瞳孑L
鼻通气副鼻窦痛乳突压痛
口腔粘膜扁桃体
颈部:软硬度气管位置甲状腺
颈动脉
胸部:外形肋间隙乳房
肺脏:呼吸运动
叩诊音呼吸音啰音
心脏:心率心律心音
杂音
血管:周围血管征
腹部:外形动波腹壁紧张度
压痛反跳痛包块
肝脏
胆囊
脾脏
肾区叩痛肠鸣音移动性浊音
外生殖器:
直肠、肛门:
四肢、脊柱:
神经系统:肌张力四肢肌力膝腱反射
Babinske征其他:
体格检查表(二)
姓名病区床号住院号
补充及专科情况
检查医师
年月日。
体格检查表(正反打印)
编号请在此处写上复试总名单最左侧的序号
姓名性别出生年月日婚否
民族文化程度籍贯省市(县)
职业原毕业学校或工作单位
既往病史
家族病史
视力左右
眼矫正视力左右
砂眼左右
其它眼疾辨色力
听力左公尺右公尺耳
鼻
耳疾嗅觉喉咽喉唇颚口吃鼻及鼻窦疾病
口
腔
龋齿缺齿齿槽脓漏
身长公分胸围公分皮
体重公斤肺活量ml肤
外
淋巴甲状腺脊柱科
四肢关节平跖足
泌尿生
肛门
殖器
疝其它
注意事项:半
身
脱
帽
相
片
签名
签名
签名
签名
签名
签名
签名
1.月日到校医院体检
2.月日晨 6:30~7:30 空腹到校医院抽血化验
血压毫米汞柱
发育及营
养状况
神经及
内
精神
肺及呼
吸道
心脏及
科血管
肝
腹部器官
脾
其它
签名化验结果
签名
胸部 X﹣线
透视
签名
其它检查
签名
检查结论
签名(盖章)
备注。
体格检查表模板一、个人信息。
姓名,______________________ 性别,______________________ 年龄,______________________。
身高,______________________cm 体重,______________________kg 血压,______________________mmHg。
二、一般情况。
1. 皮肤,______________________2. 淋巴结,______________________。
3. 头部,______________________4. 眼睛,______________________。
5. 耳鼻喉,______________________6. 口腔,______________________。
7. 颈部,______________________ 8. 胸部,______________________。
9. 心脏,______________________ 10. 肺部,______________________。
11. 腹部,______________________ 12. 脊柱四肢,______________________。
13. 神经系统,______________________ 14. 其他,______________________。
三、生活方式。
1. 吸烟,______________________2. 饮酒,______________________。
3. 饮食,______________________4. 锻炼,______________________。
5. 睡眠,______________________6. 工作环境,______________________。
7. 其他,______________________。
四、体格检查。