感染性心内膜炎和心包炎

心血管内科感染性心内膜炎诊疗常规【定义】感染性心内膜炎(Infective Endocarditis)是心脏内膜面微生物的感染状态，伴赘生物的形成。

【临床特征】1．临床类型：根据病程分为急性和亚急性感染性心内膜炎；根据感染部位分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。

2．急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状明显。

（2）病情进展迅速。

（3）感染迁移多见。

（4）病原体常是金黄色葡萄球菌。

3．亚急性感染性心内膜炎的特征：（1）中毒症状轻。

（2）病程数周或数月。

（3）感染迁移少见。

（4）病原体常是草绿色链球菌。

4．自体瓣膜感染性心内膜炎。

（1）3/4患者有基础心脏病（瓣膜病、先心病等）。

（2）2/3患者为亚急性心内膜炎。

（3）发热是最常见的症状，一般＜39℃，伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。

（4）80-85%患者可闻及器质性心脏杂音，是由于基础心脏病和/或感染性心内膜炎的瓣膜损害所致；急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。

（5）出现微血管炎和微栓塞的周围体征：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler 结节、Janeway损害等。

（6）动脉栓塞：赘生物引起脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢动脉栓塞；左向右分流的先心病或右心感染性心内膜炎可出现肺栓塞。

（7）非特异性全身症状：脾肿大、贫血、杵状指（趾）等。

（8）并发症：可出现心力衰竭、心肌脓肿、心肌炎、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿等。

5．人工瓣膜感染性心内膜炎（1）发生人工瓣膜置换术后60天内为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎（2）早期人工瓣膜心内膜炎的致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌，晚期人工瓣膜心内膜炎的致病菌以链球菌多见。

（3）表现为术后发热、出现新的杂音、脾大或周围栓塞征。

6．静脉药瘾者心内膜炎（1）多见于男性。

（2）急性发病多见。

（3）致病菌以葡萄球菌、链球菌和革兰阴性菌或真菌多见，常有迁移感染灶。

【辅助检查】1．常规检查：尿常规有镜下血尿和蛋白尿提示肾小球肾炎，肉眼血尿提示肾梗死；血常规示正常色素正常细胞性贫血，白细胞计数增加；血沉升高。

感染性心内膜炎病理、发病机制、临床表现、诊断标准、辅助检查及治疗措施感染性心内膜炎（IE）致病微生物：主要由心脏内膜表面病原微生物（如细菌、病毒、真菌、立克次体及衣原体等）引起心内膜感染，伴赘生物形成。

最常受累部位：心脏瓣膜。

发病机制1）血流动力学因素赘生物常位于血流由高压处通过瓣口或缺损处到达低压处产生高速射流和湍流的下游，一方面导致心内膜灌注压下降，有利于致病微生物生长；另一方面进一步加重心内膜损伤，容易造成感染。

2）非细菌血栓性心内膜炎由心内膜受损所致，血小板、纤维蛋白覆盖在大量微生物表面，形成无菌性结节赘生物。

3）短暂性菌血症由感染灶，皮肤创伤处细菌进入血循环引起短暂菌血症，这些细菌通过血循环在无菌性赘生物处定居，从而引发感染性心内膜炎。

4）无菌性赘生物主要取决于菌血症频率，细菌数量及致病菌粘附能力。

如草绿色链球菌粘附能力强，容易定居在心内膜上，形成无菌性赘生物。

临床表现1）临床表现差异大：最常见的表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常、脑、肺或脾栓塞等。

老年患者及免疫抑制状态患者临床表现常不典型，发热发生率较低。

2）感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。

3）病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。

细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等，部分急性肾脏病患者的损伤是由IE 引起的。

4）赘生物脱落后形成栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官缺血或梗死。

辅助检查1）血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法，近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95% 以上。

2）超声心动图瓣膜上赘生物可由超声心动图测得，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。

3）一般化验红细胞和血红蛋白降低，呈现进行加重，多见于亚急性患者；白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高；血沉大多数增快；常伴有镜下血尿和轻度蛋白尿；肉眼血尿提示并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或肾梗死。

疾病名：感染性心内膜炎英文名：infective endocarditis缩写：IE别名：传染性心内膜炎疾病代码：ICD：I33.0概述：心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎(infective endocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型。

急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6 周以内。

亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6 周。

由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分，致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。

近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。

流行病学：感染性心内膜炎的发病率为每年 1.7/10 万～4.2/10 万。

国外报道，20 世纪30 年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80 年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。

国内，重庆医科大学儿童医院1964～1999 年共收治感染性心内膜炎 72 例，年收治2 例，其中前20 年年收治1.7 例，后16 年年收治2.3 例。

广东省心血管病研究所总结1957～1966 年感染性心内膜炎，占同期住院患儿的 1/1133，1967～1976 年为1/568，1977～1986 年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。

感染性心内膜炎诊疗规范【诊断标准】（一）临床表现1．急性感染性心内膜炎：常发生在无器质性心脏病患者，静脉注射麻醉药者发生的右侧心内膜炎也多为急性发病。

表现为：（1）突起高热、寒战、贫血和肌肉关节痛，全身毒血症症状明显。

（2）心脏短期内出现高调杂音或原有杂音的强度和性质迅速改变。

血液反流明显，迅速发生心力衰竭。

（3）在受累的心内膜上，尤其是真菌性感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子引起多发性栓塞和转移性化脓灶；来自右心的栓子可引起肺炎、肺脓肿或肺动脉栓塞。

（4）心肌脓肿时可出现心律失常；葡萄球菌感染时常并发脑脓肿或脑膜炎，引起严重的中枢神经系统症状。

（5）皮肤可有多型性淤斑和紫癜样出血性损害，Roth点和Janeway损害发生率较高。

（6）23%的患者有脾肿大。

（7）血培养多阳性。

2．亚急性感染性心内膜炎（1）症状多数患者起病隐袭，只有低热、疲倦、全身不适和体重减轻等非特异性症状，有的患者以其并发症为首发症状，如动脉栓塞、脑卒中、心力衰竭等。

①全身感染症状：发热最常见，多为不规则热型，伴有畏寒和出汗。

部分老年患者或有严重心力衰竭、休克、脑出血和尿毒症的患者体温可正常；在诊断前已经用过抗生素、激素或退热药者，可在短期内不发热。

②70%～90%的患者有进行性的贫血，有时可达严重程度，也可为首发症状。

③病程长者可因毒血症或各部位栓塞而引起全身疼痛，肌肉关节疼痛在起病时较常见，部分患者在病程中可出现严重的骨痛。

④约60%左右患者脾脏肿大，质软有轻压痛，少数患者肿大显著可达脐水平。

⑤老年患者临床表现多变，常易误诊为上呼吸道或其他感染，心脏杂音被误认为是老年退行性瓣膜病，有些则主要表现为神经系统并发症。

2．体征（1）心脏变化：可闻及原有心脏病变所致的杂音或原来正常的心脏出现杂音。

约有16%的病例乐性杂音。

约有15%的患者起病时没有心脏杂音，以后逐渐出现杂音，个别病例始终未能闻及杂音。

（2）心力衰竭：瓣膜及其支持组织受损严重时，以及感染引起心肌炎或局部脓肿，或大量微血栓进入心肌血管，甚至较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死，均可促发严重的心力衰竭。

西医综合（感染性心内膜炎、心肌疾病与急性心包炎）-试卷1(总分：90.00，做题时间：90分钟)一、 A1/A2型题(总题数：19，分数：38.00)1.急性感染性心内膜炎的特点是A.感染迁移少见B.Janeways结少见C.杵状指多见D.常累及主动脉瓣√急性感染性心内膜炎的常见致病菌是金黄色葡萄球菌，感染迁移多见。

由于病程短，因此杵状指少见。

急性感染性心内膜炎常累及正常的主动脉瓣(D对)，亚急性感染性心内膜炎常累及有器质性病变的瓣膜。

急性感染性心内膜炎出现Janeways结较亚急性者多见。

2.关于亚急性感染性心内膜炎的叙述，错误的是A.常见于主动脉瓣关闭不全B.房间隔缺损时少见C.心房颤动时少见D.赘生物常位于二尖瓣关闭不会的瓣叶心室面√亚急性心内膜炎主要发生于器质性心脏病：心脏瓣膜病(如二闭、主闭)和先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄)。

赘生物常位于血流湍流的下游，如二闭的瓣叶心房面(D错)、主闭的瓣叶心室面。

本病在压力差小或血流缓慢的部位少见，如房缺、大的室缺、房颤和心衰时少见。

3.感染性心内膜炎最常见的症状是A.头痛、背痛和关节痛B.发热√C.心脏杂音D.贫血发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾功能衰竭重症患者外，几乎均有发热。

心脏杂音发生率为80％一85％。

4.关于感染性心内膜炎心脏杂音的叙述，正确的是A.几乎所有患者均可出现杂音B.由心内膜炎导致的瓣膜损害引起C.急性者以主动脉瓣关闭不全最常见√D.一般不伴发热5.诊断感染性心内膜炎最具特征性的表现是A.血细菌培养阳性B.发热伴主动脉瓣区突然出现舒张期杂音√C.贫血、血尿D.发热伴脾大、血细菌培养阳性80％～85％的感染性心内膜炎患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致的瓣膜损害所致。

由于急性者主要累及主动脉瓣，因此瓣膜损害所致的新的或增强的杂音以主动脉瓣关闭不全常见。

由于发热是感染性心内膜炎几乎均有的症状，因此心脏杂音常与发热并存。

心脏疾病的种类1. 冠心病啊，这可是心脏疾病里的“大麻烦”。

就像给心脏供血的道路堵了一样，心脏得不到足够的血液。

我邻居老王，平时爱吃肉又不爱运动，结果得了冠心病，常常胸口疼得直冒冷汗呢，哎呀，可吓人了！2. 心肌病就像心脏的“肌肉病”。

心脏的肌肉变得不正常了，有的地方厚，有的地方薄。

我有个朋友小李，他被查出心肌病后，整个人都没精神，稍微一动就气喘吁吁的，像个破旧的老风箱，真让人心疼。

3. 心律失常你知道吗？这心脏就像个乐队，要是节奏乱了可不得了。

比如说心跳突然加快或者突然变慢。

我表叔就有这毛病，有时候心跳像敲鼓似的咚咚咚，快得吓人，他自己也慌得不行，感觉像世界末日似的。

4. 先天性心脏病呢，这就像是心脏天生就有“缺陷”。

有些小孩一出生心脏就有洞或者血管连接不对。

我在医院见过一个小娃娃，脸总是青紫青紫的，先天性心脏病让他那么小就遭罪，真是可怜啊，他妈妈在旁边偷偷掉眼泪，看得我心里也不好受。

5. 风湿性心脏病，这就像是心脏被风湿这个“坏蛋”攻击了。

心脏的瓣膜会受损。

我听奶奶说，以前有个老邻居，得了风湿性心脏病后，腿也疼，心脏也不舒服，就像一辆破车，到处都是毛病，唉，多遭罪啊。

6. 感染性心内膜炎可不能小瞧。

就好比心脏的内膜被病菌这个“侵略者”给攻占了。

我在书上看到一个例子，有个年轻人老是发烧不退，最后查出是感染性心内膜炎，身体变得越来越虚弱，好像一棵被虫子蛀空的树，摇摇欲坠。

7. 心脏瓣膜病也是很常见的。

心脏的瓣膜就像门一样，要是门坏了，血液流动就不正常了。

我认识的张大爷，他的心脏瓣膜有问题，走路都得慢悠悠的，他自己说感觉身体里有个东西在捣乱，像个调皮的小鬼，真让人无奈。

8. 心包炎是心脏外面那层“衣服”出问题了。

就像你的衣服太紧或者太脏了，让你不舒服一样。

我同事曾经得过心包炎，他说胸口像被一块大石头压着，难受得要命，看他那样子，我都能感受到他的痛苦。

9. 肺源性心脏病，这和肺有很大关系。

就像是肺和心脏这对“好伙伴”闹别扭了。