第22章抗心律失常药-PowerPointPresen

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第22章-抗心律失常药 ppt课件

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心律失常对循环的影响
心率变化：
心动过速→舒张期缩短→冠脉供血↓；
心动过缓→心搏量↓→外周重要脏器供血↓
心动规律变化：
房室收缩不协调、传导阻滞等→心室充盈量↓
心脏收缩功能丧失：
房颤→心室舒张期充盈量↓ →心搏量↓；
室颤→功能上等于停搏。
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第一节心律失常的电生理学基础
心肌细胞
心脏正常电活动
Schematic representation of the ac electrical activity
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mv
1相
30
K+外流
2相
0
K+外流,Ca2+内流
0相 Na+内流
3相 K+外流
-70
-90
APD
4相
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窦房结细胞AP的形成
工作细胞: 特殊传导系统：窦房结、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纤维
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第一节正常心肌电生理学基础
（一）心肌细胞跨膜电位
1.静息电位（resting membrane potential ，RMP）
细测得胞的在电静位息差时为，静膜息电膜位电呈0m位外V 。正1内负2 的极化状态，所
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第一节正常心肌电生理学基础
（三）有效不应期：复极过程中膜电位恢复到-60~-50mv时，
细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与动作电位时程变化相应，但程度有所不同。动作电位时程（APD）指0相至3相的时程。

二十二章抗心律失常药AntiarrythmicDrugs.ppt

如β受体阻断剂、钙拮抗剂等。
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（2）改善传导、消除折返：奎尼丁降低病变部位传导性，使单向传导
阻滞变为双向传导阻滞。钙拮抗剂减慢房室传导治疗室上性折返。
（3）减少后除极与触发：如利多卡因促进3期K+外流，加速复极过程
而防止早后除极。
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（4）改变ERP： ①绝对延长ERP：奎尼丁延长APD和ERP，但
【体内过程】
口服仅1/3能入血；分布广，心肌浓度为血液3倍；血浆蛋白结合70%；经肝代谢。
【不良反应】思睡、头痛、抽搐、呼吸停止等中枢反应；剂量过大可引起血压下降、窦性停搏等； Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞病人禁用。
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苯妥英钠 phenytoin sodium
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2病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生单向阻滞。（2）折返激动：
冲动传导障碍可引起折返，致早搏、心动过速、扑动和颤动。
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3. 基因缺陷： Q-T间期综合征可因染色体基因突变，引起
膜反应性(Vmax) 可决定传导速度。
4．有效不应期（ERP）：与心律失常有关。
5．药物、静息膜电位对动作电位的影响：静息电位可影响钠通道功能和动作电位；抑
钠通道或延长APD都能延长ERP。
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（二）心律失常的电生理机制：冲动形成或传导异常，或两者兼有。
1．冲动形成异常：（1）自律性增高：
3.抑制Na+内流而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，减慢传导，使单向阻滞变为双向而取消折返。

《药理学》抗心律失常药 ppt课件

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四、Ⅳ类药—钙拮抗剂
维拉帕米（verapamil）
【临床应用】
用于室上性心律失常，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。阵发性室上性心动过速首选药。
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总结
选择性作用于浦肯野纤维，只对室性心律失常有效的药物——利多卡因。急性心肌梗死引起的室性心律失常首选药——利多卡因。具有局麻作用又具有抗心律失常作用的药物——利多卡因。普萘洛尔主要用于—室上性心律失常—窦性心动过速首选药。能阻滞钠、钙、钾三种通道，还有阻断α 及β 受体作用的药物—胺碘酮—广谱抗心律失常药。阵发性室上性心动过速首选药—维拉帕米。
药理作用特点： 1. 作用于希-浦系统，降低自律性，减慢传导，
轻度延长APD和ERP。
2. 结构类似普萘洛尔，有β受体阻断作用。 3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。
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二、Ⅱ类药—β受体阻断药
普萘洛尔（propranolol）
【药理作用】
1. 降低窦房结自律性，减慢心率
对抗交感神经兴奋造成的自律性增高。
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胺碘酮（amiodarone）
【不良反应】
1. 胃肠道反应恶心、呕吐，食欲减退 2. 角膜色素沉积 3. 甲状腺功能紊乱 4. 肺纤维化
• 可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，致死原因。
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四、Ⅳ类药—钙拮抗剂
维拉帕米（verapamil）
【药理作用】 1. 降低自律性窦房结，抑制4相钙的内流。 2. 减慢传导窦房结和房室结，抑制0相除极速率。 3. 延长不应期延长慢反应细胞的ERP，延长钙通道复活时间；较高浓度下也延长浦氏纤维的ERP。

第22章-抗心律失常药PPT课件

一、冲动起源失常
1、窦性心律失常
正常心律：成人 60～100次／min；婴儿 130～150次／min
过慢、过快、不规则即为心律失常
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2、异位心律失常
期前收缩 150次／min，房性、房室结性、室性
阵发性心动过速突发、突停，可持续数秒～数日,
160～220次／min 室上性多无器质性心脏病，预后好，室性多见器质性心脏病，预后差。
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一、冲动传导失常
房室传导阻滞传导时间延长，Ⅲ度阻滞则冲动不
能通过
束支传导阻滞心室内阻滞，有左右束支之分
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心律失常发生机制（二）
1.折返 (reentry)
指一次冲动下传后，又可顺着一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。
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⑴解剖性折返
三个决定因素: ①存在解剖学环路; ②环路中各部位不应期不一致; ③环路中有传导性下降的部位。
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第一节心脏的电生理学基础
膜电位
静息膜电位动作电位：
分5个时相
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瞬时外向钾电流
延迟整流钾电流
内向整流钾电流 Na＋_起Ca搏2＋电交流换
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快反应细胞
心房肌、心室肌、希－普细胞。其动作电位0相除极由钠电流介导，速度快、振幅大。
快反应细胞的整个动作电位时程(action potential duration, APD)中有多种内向电流和外向电流参与。
Ⅳ类钙通道阻滞药 :
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第四节常用抗心律失常药
一、Ⅰ类钠通道阻滞药 (一)Ia类复活时间常数1~lOs，适度阻滞钠通道，延长APD与ERP，以延长ERP更为显著。

第22章抗心律失常药药理学

（三） IC类
基本作用：明显阻滞Na+内流，显著降低0相
上升速率和幅度，减慢传导；抑制4相 Na+内流，降低自律性。对复极影响小。
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第22章抗心律失常药药理学
氟卡尼
减慢传导作用显著广谱、强效抗心律失常 CAST试验：增加心梗后心律失常
的病死率用于危及生命的室性心律失常
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伊波利特 (ibutilide) 司美利特 (sematilide)
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பைடு நூலகம்
第22章抗心律失常药药理学
四、 Ⅳ类钙拮抗药
基本作用： 1. 阻滞L－型钙通道，降低窦房结、房室结自律性，减慢房室结传导，延长其不应期。 2. 扩张血管
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第22章抗心律失常药药理学
入选病人多数为AMI后室性心律失常患者，服药方法为：第一周每天800mg，第二周每天400mg用6天，持续12个月，有显著心动过缓，QT间期明显延长者剂量减少至100mg/日。
结果显示：胺碘酮组心脏性死亡率明显减少（P=0.048）,严重室性心律失常的发生率胺碘酮组7.5%，对照组19.5%(P< 0.001）
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第22章抗心律失常药药理学
[体内过程] 口服吸收慢，F=40%。消除t 1/2长（25～60d） PPBS 95%
[临床应用] 广谱，疗效高。
应用评价：静脉应用对室性失常的疗效约 50%~90%，且无低血压及心动过缓。口服对各种心律失常疗效达50%~70%，预防房颤、房扑达80%以上。多中心研究证明，长期小剂量口服，可减少心脏病室性心律失常者的死亡率及室速室颤的发生率。
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抗心律失常药PPT【32页】

VT, AF VP VT
AT, VT
AF, AT AF flutter9
I类钠通道阻滞药
IA类：适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，约30%,，减慢传导，延长复极
IB类：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，约10%，略减慢传导或不变，加速复极
IC类：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，约50%，明显减慢传导，对复极影响小
禁用：病态窦房结综合征及Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭
及心源性休克。对老人，尤其心、肾功能不良者应慎用。
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☺ 小结
广谱（房性，室性心律失常） IA 类：奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性） IC类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常
窄谱（室性心律失常） IB类
室上性心律失常(房颤，房扑, 室上性心动过速) II 类及IV类
功能障碍，加重心衰等。
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Ⅱ类药： β-肾上腺素受体阻断药
▪ 阻断β受体对心脏的作用。 ▪ 阻断儿茶酚胺对 If、IKS、INa、ICa的激活作用 ▪ 高浓度时的膜稳定作用。
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普萘洛尔（Propranolol）
Ⅱ类
〖药理作用〗
1 抑制窦房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显 2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动 3 高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导 4 延长 ERP
管阻力，降低耗氧量、保护缺血心肌。（起初是用于抗
心肌缺血）
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胺碘酮（Amiodarone）
Ⅲ类
广谱抗心律失常药： ➢ 各种室上性及室性心律失常 ➢ 将房扑、房颤及阵发性室上性心动过速转
复为窦性心律
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胺碘酮（Amiodarone）
Ⅲ类
不良反应——与剂量大小及用药时间长短有关 ▪ 心脏方面：窦性心动过缓、房室阻滞、Q-T间期延长；低血压、心功能不全。 ▪ 消化道反应；过敏反应 ▪ 眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着 ▪ 肺间质纤维化——定期检查胸部X片。 ▪ 甲状腺功能亢进或减退

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概述 ☆ 正常心律：
窦性心律频率：60-100bpm 规则：一般每2个心动周期间隔时间均相等。 ▽ 缓慢型心律失常 ➢窦性心动过缓 ➢各种传导阻滞 M受体阻断药和β受体激动药治疗
▽ 快速型心律失常 ➢窦性心动过速
➢早搏
➢阵发性心动过速
➢心房扑动和颤动
第一节心脏的电生理基础
一、正常心肌电生理
根据药物对心肌细胞电生理分为4类
Ⅰ类钠通道阻滞药 ⅠA 类奎尼丁
ⅠB 类利多卡因
ⅠC 类普罗帕酮
Ⅱ类 β-受体阻滞药
普萘洛尔
Ⅲ类延长APD药
胺碘酮
IV类钙拮抗剂
维拉帕米
第四节常用抗心律失常药 Ⅰ类钠通道阻滞药 ⅠA 类：
奎尼丁(quinidine ) 金鸡钠皮中的生物碱，为右旋体（左旋体为奎宁）。 [体内过程] 1、口服吸收快而完全，F ＝70%。 2、血浆蛋白结合率为90%，肝中代谢产物有抗心律失常活性，代谢物及原形药经肾排泄，t1/2—3 ~ 6h。
potential duration），主要受K+外流速度的影响。
心肌细胞 ☆自律细胞：窦房节、房室节和传导系统
心肌细胞； ☆非自律细胞：心房和心室肌细胞。
心肌细胞特性： ☆ 自律性 ☆ 传导性 ☆ 兴奋性 ☆ 收缩性
快反应和慢反应电活动
细胞膜电位除极传导离子变化
快反应电活动
心肌、
传导系统细胞
[药理作用] 与心肌细胞膜钠通道蛋白结合，阻滞Na+内流。
1、降低自律性: 4相Na+内流→自动除极坡度→异位起搏点自律性降低。
2、减慢传导: 0相Na+内流→ 0相上升幅度及速率下降传导减慢→变单向传导阻滞为双向传导阻滞→消除折返的形成。
3、绝对延长不应期奎尼丁阻滞3相复极K+外流
延长心房肌、心室肌及浦氏纤维的APD及ERP。
心肌细胞膜电位：先除极后复极
–0相：除极，Na+快速内流 –1相：快速复极初期，K+短暂外流 –2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，
K+外流 –3相：快速复极末期，K+外流 –4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态 –APD：0-3期合称为动作电位时程（action
– 后除极和触发活动
☆冲动传导障碍
– 单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关）
– 折返激动（reentry)
后除极: 继0相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“触发活动 triggered activity”。 –早后除极:发生在2或3相，Ca2+内流增多引起 –迟后除极:发生在4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+ 内流引起。
第二十二章抗心律失常药 Chapter 22 Anti-Arrhythmia Agents
Arrhythmia:由于冲动起源、冲动传导异常所致
的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。
分型：缓慢型和快速型心律失常。
治疗方式
非药物治疗
起搏器电复律导管消融手术
药物治疗 Proarrhythmia
大
窦房结
慢反应房室结电活动心肌病
小
心肌
快快 Na+内流慢慢 Ca2+内流
心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞。
膜反应性和传导速度
膜反应性膜电位
高
大
低
小
0相上升
速度
幅度
快
高
慢
低
膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。
有效不应期（Effective Refractory Period，ERP） • 从开始除极至膜电位恢复到 –60 ~ -50mv的时间;
（2）延长ERP：药物改变“动作电位时程” （APD），也改变ERP。
①延长ERP>APD ：ERP绝对延长（奎尼丁） ②缩短APD>ERP ：ERP相对延长（利多卡因） ③相邻细胞不均一的ERP→均一化。钠通道阻滞药/钙通道阻滞药可延长快反应细胞的 ERP，钙通道阻滞药（维拉帕米），可延长慢反应细胞的ERP。
折返激动(reentry)
指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。形成折返的条件：
1.必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径；
2.回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质； 3.从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长。
折返激动可发生在心脏的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。
4、其它抗迷走神经作用→ HR ↑
α受体阻滞作用直接舒张血管
→ BP ↓
[临床用途]
奎尼丁为广谱抗心律失常药，对室上性和室性心
律失常有效，因毒性大（多用于其它药物无效者）。
[不良反应] 发生率高 1、胃肠道反应 2、心血管毒性：剂量大明显抑制心脏，心动过缓 ——传导阻滞，心肌收缩无力——“奎尼丁晕厥”，iv ——BP 3、金鸡钠反应：（大剂量）耳鸣，头痛，恶心，视力障碍。 [禁忌症] 重度传导阻滞、心衰、强心甙中毒、高钾。
单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用。
第三节抗心律失常药的基本作用及分类一、抗心律失常药的基本作用机制 1 降低自律性
① 降低动作电位4相斜率（β受体阻断剂） ② 提高动作电位的发生阈值（钠通道阻滞药/
• 在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位;
• 反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短时间;
• EPR↑，心肌不起反应的时间↑，产生快速型心律失常的机会↓。
第二节心律失常的发生机制
☆冲动形成障碍
– 自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到60mv或更小时
钙通道阻滞药） ③ 增加静息电位绝对值（腺苷和乙酰胆碱） ④ 延长APD（钾通道阻滞药）
2 减少后除极钠通道阻滞药 / 钙通道阻滞药（奎尼丁/维拉帕
米），可减少迟后除极的发生，缩短的APD药物可减少早后除极的发生；钙通道阻滞药也可减少早后除极的发生。
3 消除折返（1）改变传导性：
改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）减慢传导，变单向→双向阻滞（奎尼丁）钙通道阻滞药和β受体阻断剂可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。