点评：1）主诉与现病史脱节。
2）“整个人” 非医学术语。专科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头部 ① 致“重 型颅脑外伤” ②而行“开颅去骨瓣内减压术”，术后 ③患者昏迷，呈植物状态，于④前 10 日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再次入院。入院 查体后收入我科，行 ICU2 区重症监护。入院来患者神 志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从三 个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据的真 实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在的。一 份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那么这份病 历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份 病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。 涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医 疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更 正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其 证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如 果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具 有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败 诉责任。
病历书写规范
概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年 多
病历的功能在扩展
入院诊断：1.脑出血 2.原发性高血压
点评：患两种疾病，不应把一种疾病记录为既往史 中。
身患两种（科）以上疾病时，应分清主次： ① 本科为主要就诊的疾病,应首先写起，同时又有另科疾病,目前仍有症状者,以 另段写在后面。 ② 两种(科)疾病均为入院主要病因,均应详尽描述,则按疾病的先后次序书写。
