新旧病历书写规范不同之处2015

新旧《病历书写基本规范》对比学习病历的重要性●为医疗、科研、教学提供信息资料；为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据●反映患者病情；体现医疗机构的专业技术、医疗、护理质量和管理水平●处理医疗事故、争议的主要法律证据之一；是保护患者和医务人员合法权益的重要文书；随着人民生活水平的提高，维权意识的增强，信息的畅通，特别是2008年宁波市医疗纠纷人民调解委员会的成立，医患纠纷的透明度明显提高，病历书写在医疗纠纷的处理占据更重要的位置●支付医疗费用的重要凭证●《侵权责任法》于2010年7月1日起施行《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，自２０１０年７月１日起施行。

共十二章92条，其中第七章医疗损害责任共11条。

第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

案例患者，王XX，因“右膝外侧刀刺伤”于2008年2月29日来院就诊，因伤口较小，简单探查未见明显损伤，即行伤口清创缝合术。

术后经对症治疗，伤口愈合良好。

但术后患者逐渐发现右足背下垂，期间曾三次到该院就诊，未做特殊处理；后患者自行到上级医院就诊，诊断为右侧腓总神经损伤，行腓总神经移植术，术后右下肢功能障碍。

新旧两版病历规定：五大区别，你知道多少？病例是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

病历反映医疗活动过程，能够全面、系统的进行疾病诊疗记录，是法律依据的第一手资料。

它能够对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，因此，病历管理不容忽视。

那么，新旧两版病历规定的五大区别亮点您都知道吗？1、电子病历与纸质病历具有同等效力电子病历经过几年运行，如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。

虽然2010年原卫生部制定了电子病历的运行规范，但是，近年来，电子病历的效力问题在实践中依然争议不断。

因此，《病历规定2013》作出了明确规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。

2、住院病历内容排序有先后，体温单最靠前为了解决实践中各医疗机构病历、病案的排序装订顺序不一致的问题，同时为了减少医疗纠纷，《病历规定2013》专门规定了住院病历的排序顺序和病案的装订顺序。

《病历规定2013》第9条规定，住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范（试行）》不同点《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日起施行，共4章36条。

《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行，共5章38条。

《规范》对门急诊病历首页内容中患者的出生日期，从试行版的“出生年月”改为“出生年月日”。

入院记录中的“入院日期”和“记录日期”，调整为“入院时间”和“记录时间”。

门急诊病历圆珠笔不再允许。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

《规范》第10条将告知签字人，由试行版中的“近亲属、关系人”，修改为“授权人”，更加符合法律要求。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

急诊留观记录要注明患者去向。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求，按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

现病史：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

首次病程记录1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

新旧版病历书写规范不同之处（2015版）第一篇：新旧版病历书写规范不同之处(2015版)新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是……的行为。

（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。

“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。

增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。

眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。

表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。

第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。

删除：急危重患者门急诊记录要求。

增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。

主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。

病史：增加伴随症状、体征。

初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。

如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。

增加：法定传染病应注明疫情报告情况。

增加：收住院病人写明收住院科室。

增加：医师签名，字迹应清楚易认。

新旧版病历书写规范对比说明（P55-67页）1.麻醉术前访视记录(P55)新版：一、麻醉术前访视记录书写要求(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者进行病情评估和拟施麻醉风险评估的记录。

（二）麻醉术前访视另立单页。

（三）麻醉术前访视记录内容及要求1、一般情况：姓名、性别、年龄、科别、病历号等。

2 、简要病史、体检、与麻醉相关的并发疾病及辅助检查结果。

3、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等。

4 、病情评估ASA分级；麻醉风险评估。

5 、麻醉医师签字并填写日期。

老版：无麻醉术前访视记录。

2.麻醉记录（P57）新版：一、麻醉记录书写要求（1）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过、患者各种生命体征变化情况及处理措施的记录。

（2）详细记录麻醉全部过程；记录内容完整、真实；使用规范符号、缩写及法定计量单位。

（3）麻醉记录单应另立专页，一式两份可采用复写，分别归入病历和麻醉科内存档。

记录单由麻醉医师填写，在麻醉结束后完成。

二、麻醉记录内容及要求麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕前记录及患者转归。

（一）麻醉前记录内容及要求1 、一般情况：患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重等。

2 、麻醉前用药、术前诊断、术前特殊治疗及结果、拟施手术方式及日期。

术前用药应详细记录药物名称、剂量、用法及时间。

3 、记录患者病情评估ASA分级，分为1 、2 、3 、4 、5 、E级；心功能评级。

4 、记录患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、、血氧饱和度，必要时测体温。

（二）麻醉过程中记录内容及要求1、麻醉方式、麻醉诱导、各项操作开始及结束时间;记录重要麻醉过程，如：全麻诱导是否平稳、气管插管是否顺利；椎管内阻滞的穿刺部位、麻醉平面等。

2、记录所有的术中监测项目。

包括即时血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、尿量、失血量、实验室检查等；必要时检测呼气末CO2、中心静脉压、肌松监测、麻醉深度监测等。

病历书写基本规范新旧区别第一章第四条新规范增加了需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

旧规范只是门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第七条新规范病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，旧规范（第六条）书写过程中出现错字时，用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章。

新规范无计量单位要求，旧规范（第六条）中有明确要求,如血压单位一律使用毫米汞柱。

旧规范（第八条）明确要求对病历和各项记录的修改一律用红笔。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩。

出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。

新规范无明确要求。

第十条新规范强调对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署（知情同意书）。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（授权的人员）签字。

旧规范第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写（知情选择书）。

由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。

对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人）签字。

第二章第十五条新规范急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

无具体时间要求。

旧规范书写观察记录。

内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。

入室记录在6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次，较复杂。

第三章第十六条新规范将住院志改称住院病历。

旧规范规定住院志，首次病程记录、阶段小结、转科记录、交班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。