内窥镜室医院感染管理制度

新规下胃镜室医院感染管理存在的问题及对策阚飞;张伟丽;李昆伦【摘要】随着医疗技术的飞速发展,胃镜作为一种直观的诊断治疗手段,越来越多的应用于临床.近年来,胃镜相关性感染的报道不断出现,如何合理、规范地进行胃镜的清洗、消毒,一直以来受到业内人士的重视.通过学习新版《软式内镜清洗消毒技术规范》,分析胃镜医院感染管理的现状与存在问题,探讨控制胃镜医院感染的对策,强化对清洗、消毒全过程的细节管理,消除存在导致患者发生医院感染的隐患,是防止发生医院感染的重要举措.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2017(015)023【总页数】3页(P58-60)【关键词】医院管理;胃镜;清洗消毒;医院感染【作者】阚飞;张伟丽;李昆伦【作者单位】新疆乌鲁木齐市中医医院护理部,乌鲁木齐830000;新疆乌鲁木齐市中医医院护理部,乌鲁木齐830000;新疆乌鲁木齐市中医医院护理部,乌鲁木齐830000【正文语种】中文随着医疗技术的飞速发展，内镜作为一种直观的、微创的诊断、治疗手段，越来越多地应用于临床，被医务人员和患者所接受。

胃镜属于软式内镜，在消化道疾病的应用中十分广泛，是诊断上消化道疾病的重要手段[1]。

胃镜又是一种侵入性的操作，在进行胃镜检查时，患者的分泌物、体液、粘液、蛋白质类物质、血液及组织碎屑附着在镜子表面和管腔内造成残留，清洗消毒不彻底，极易发生交叉感染[2-3]。

在诊疗操作前胃镜要求达到高水平消毒，但由于胃镜本身的材质、结构特点，使用后不易消毒灭菌，又因造价昂贵，不能作为一次性物品，只有重复使用，这就大大增加了医院感染的发生概率。

卫生部2004年颁布了我国第一部《内镜清洗消毒技术操作规范》，2014年出台了GB 30689-2014《内镜自动清洗消毒机卫生要求》，于2016年12月又颁布了新版的WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》，这些规范的实施，将更加促进我国内镜清洗消毒工作，为减少医院感染，保障医疗安全发挥重要作用。

目录内镜室管理制度 (2)内镜室工作制度 (3)内镜室工作流程 (4)内窥镜室安全管理制度 (5)内镜室管理及质量控制 (6)一、内镜室管理 (6)二、质控措施 (7)内镜室出具诊断报告规定 (10)内镜室诊断报告书写规范 (11)内镜室继续教育制度与计划 (12)（一）参加省内外专科会议及培训班。

(12)（二）院、科专业人员授课。

(12)（三）示范学习培训： (13)内镜室新进人员及进修生管理制度 (13)内镜室科主任职责 (14)内镜室急救预案 (16)内镜室应急预案 (17)内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19)内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)内镜室管理制度一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。

需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。

操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。

1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。

胃镜诊疗医师职责1.在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

2.严格执行本专科内镜的各项规章制度和技术操作规程。

严格遵守本专科的诊疗规范、内镜诊疗操作规范和诊疗指南，严格掌握本科胃镜诊疗绝对、相对适应症和禁忌症。

3.负责本专科胃镜的检查、诊疗、技术操作，按时完成诊断报告，遇到疑难问题，及时请示上级医师。

4. 参加会诊，临床病例讨论。

5. 担任一定科研工作和教学任务，做好新进人员培训。

6.加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率。

7.定期参加本专科的继续教育学习和内镜新技术培训，掌握专科新理论新技术，不断提高理论和业务水平。

胃镜室护士长职责1.在分管领导和护理部主任及院感科科长的领导下，负责科室的行政管理、护理管理、院感管理工作。

2.根据护理部的工作计划，制定本科室的具体计划，并组织实施。

3.根据诊疗任务和护理人员的情况进行科学分工，密切配合医生完成诊疗工作。

4.督促护理人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

5.组织护理人员专科理论知识和操作技能的培训和考核。

并积极开展新业务、新技术，开展护理科研和撰写护理论文。

指导新进、实习护士工作。

6.督促所属人员严格执行消毒隔离制度，按规定进行消毒物品、空气及工作人员手等的监测，严格把好消毒质量关，防止交叉感染的发生。

7.负责科内药品、器械、敷料、办公用品的领取工作。

分别指定专人负责管理，并随时检查诊疗用品的准备情况和贵重器械的管理情况。

特别加强急救药品、急救器械的管理。

8.督促活检标本的保留和及时送检。

9.负责接待参观事宜。

胃镜室护士职责1.在护士长领导下进行各项工作。

2.严格遵守各项规章制度和操作规程。

3.严格执行消毒隔离制度和《软式内镜清洗消毒技术规范》，严防交叉感染。

4.做好患者检查前、内镜和附件使用前的准备工作，完成检查治疗后内镜及附件的清洗、消毒灭菌、保养。

保证内镜检查和治疗的顺利进行。

5.配合医师完成各种内镜检查、治疗工作。

6.密切观察患者情况，发现异常立即报告医师，及时处理。

内镜室感染管理制度一、内镜室布局合理，设立病人候诊区、诊疗区、清洗消毒室、内镜储藏室等；内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行；清洗消毒室应当保证通风良好。

二、内镜室建筑面积应当与医院的规模功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米；不同内镜的诊疗工作应当分室进行；清洁消毒应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

三、根据工作需要，配备相应内镜、附件数量及清洗消毒设备，保证所用器械与使用前达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

四、使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。

一次性使用医疗用品不得重复使用。

五、内镜及附件清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：1、凡进入人体无菌组织器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、胸腔镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等应当达到高水平消毒，弯盘一人一用一消毒。

2、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中血液、粘液及活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒或灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制。

3、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按照无菌储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

4、禁止使用非流动水对内镜清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004）》的规定。

5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒30分钟，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

6、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净，干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。

一、内镜中心核心工作制度（二）内镜中心检查预约制度1、各种内镜检查必须由经管医生按适应证及禁忌症选择病例，填写申请单送到内镜科，由内镜科办公室护士，根据当时实际情况，预约检查治疗日期，并进行预约登记，办理交费手续。

2、办公室护士接到申请单后应详细检查填写项目，如填写不详，可退回作补充填写或重新填写，确保申请单的质量符合三级甲等医院的标准。

3、申请医生选择病例不当，不符合适应证或病人有禁忌症，办公室护士应讲明理由退回申请单，不予预约。

4、常规检查预约时间门诊病人一般不超过一周，住院病人不超过三天，如有特除情况应与内镜科办公室护士联系。

5、急诊或特殊病例，申请医生可直接与内镜科办公室护士联系处理。

6、申请单预约后，未按规定日期来检查者，该申请单按作废处理，若还需检查应重新申请(无特殊原因不给予退款)。

7、门诊病人应详细填写家庭住址及联系电话，以便有特殊情况及时联系。

（三）内镜中心候诊室工作制度1、候诊室为各种内镜检查治疗前病员等侯场所，应保持清洁、整齐，安静。

2、候诊病员应服从医务人员的安排，按顺序就座，不得大声喧闹。

3、不得吸烟及到处走动，应爱护公共财物,有问题可随时与工作人员联系。

工作人员应注意文明用，语热情接待候诊病员,根据实际情况安排检查治疗次序，原则应遵循：(1)军人老干部优先；(2)重症优先；(3)超过70岁老人优先；按先来后到的顺序安排。

4、急诊病人，可由经管医生与内镜科办公室护士联系，不需候诊，可直接进入内镜科检查治疗。

5、定期对候诊室进行卫生清洁。

候诊人员应发扬文明精神,保持室内卫生清洁,不得随地乱扔杂物,为候诊人员创造良好的候诊环境。

（四）内镜中心复苏室工作制度1、复苏室为ERCP检查治疗后复苏、无痛内镜检查治疗术后及年大体弱重症病人休息过渡场所，故应保持室内整齐清洁安静有序。

2、进入复苏室的所有人员应听从复苏室护士的安排，统一室内陈设，室内物品、床位摆放整齐，固定位置，未经科主任同意，不得任意搬动。

内镜室医院感染管理制度根据卫生部《内镜清洗消毒操作技术规范（2004年版）》,《软室内镜清洗消毒技术规范（2016年版）》的要求，为规范我院内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，预防医院感染，保护患者及医务人员身体健康，结合我院实际情况，制定本制度。

本办法适用于全院开展内镜诊疗工作科室的内镜清洗消毒管理。

一、人员配备从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。

二、布局要求（一）内窥镜室设等候区、准备区、诊查区、洗涤消毒区。

各区标识明显，功能划分明确。

（二）保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内镜及附件的清洗、消毒灭菌原则（一）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、经皮肾镜等，必须灭菌。

（二）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

（三）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

（四）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌。

（五）使用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

（六）内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使用计时器控制。

（七）禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

四、内镜室消毒隔离措施进行内镜诊疗前需对病人做 HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TP 等感染四项筛查(患者知情同意)，并有记录。

凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

(一) 检查室1.空气消毒：每天启用空气消毒机进行空气消毒2次。

2.地面消毒：每日用500mg/L 有效氯的消毒液拖地面二次。

3.检查室桌面消毒：每天用500mg/L 有效氯的消毒液擦拭二次。

4.摆放内镜附件桌面消毒：桌面放消毒治疗巾每天更换两次，若有污染立即更换。

内镜室院感制度一、引言内镜室是医疗机构中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，其院感制度的建立和执行对于保障患者和医务人员的安全至关重要。

本文将详细介绍内镜室院感制度的相关要求和标准。

二、内镜室环境要求1. 内镜室应位于医院感染管理部门的监管之下，并有专门的院感管理人员负责。

2. 内镜室应具备良好的通风设备，确保室内空气流通，并符合相关的空气洁净度要求。

3. 内镜室应定期进行消毒和清洁，保持室内环境干净整洁。

4. 内镜室应设置专门的洗手间和更衣室，医务人员在进入内镜室前必须进行洗手和更换专用工作服。

三、内镜室器械消毒和灭菌要求1. 内镜室应建立完善的器械消毒和灭菌制度，确保内镜和相关器械的安全使用。

2. 内镜和相关器械在使用前必须进行严格的清洗和消毒，消毒方法应符合国家相关标准。

3. 内镜室应配备专门的消毒设备和消毒剂，确保器械消毒的有效性。

4. 内镜室应定期对消毒设备和消毒剂进行检测和验证，确保其消毒效果符合要求。

四、内镜室操作规范1. 内镜室医务人员必须接受相关的培训和考核，熟悉内镜室操作规范和院感制度。

2. 内镜室医务人员在操作前必须进行手卫生，佩戴口罩、帽子、手套等个人防护装备。

3. 内镜室医务人员应按照规定的程序和流程进行内镜检查和治疗，确保操作的安全和准确性。

4. 内镜室医务人员应定期接受健康检查，确保身体健康，避免院感传播。

五、内镜室废弃物处理1. 内镜室废弃物应按照医院的废弃物管理制度进行分类和处理。

2. 内镜室废弃物应放置在专用的容器中，确保不会对环境和人员造成污染和伤害。

3. 内镜室废弃物的处理应符合相关的法律法规和医院的要求，确保安全和环保。

六、内镜室感染监测和报告1. 内镜室应建立感染监测系统，定期对内镜室进行感染监测和评估。

2. 内镜室发生院感事件时，应及时进行调查和报告，并采取相应的措施进行处理和预防。

3. 内镜室应与医院感染管理部门保持良好的沟通和合作，共同推进院感防控工作。

一、概述内镜室是医院中一个重要的诊疗科室，负责各种内镜诊疗操作。

由于内镜诊疗涉及到人体内部，存在一定的感染风险。

为保障医患安全，预防医院感染，特制定本制度。

二、组织架构1. 内镜室医院感染管理小组：负责内镜室的医院感染管理工作，包括制定、实施、监督和评估感染管理制度。

2. 内镜室主任：负责内镜室的全面管理工作，确保感染管理制度的有效执行。

3. 内镜室工作人员：负责内镜诊疗、清洗消毒、资料记录等工作，遵守感染管理制度。

三、制度内容1. 设备与设施（1）内镜室应设置诊疗区、洗涤消毒区、清洁区，保持室内清洁、通风。

（2）配备必要的诊疗设备，如诊疗床、主机、吸引器、治疗车等。

（3）清洗消毒室应配备负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器、水过滤器及清洗必要用品。

2. 人员培训与考核（1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识。

（2）新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。

（3）定期组织医务人员进行感染管理知识培训，提高感染防控意识。

3. 内镜诊疗操作（1）严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。

（2）诊疗前，对病人进行乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件者进行抗一HIV等过筛检查。

（3）根据诊疗项目，选择相应的内镜进行操作。

4. 内镜清洗消毒（1）用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织。

（2）内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

（3）活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戌二醛浸泡10小时。

5. 特殊情况处理（1）HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

（2）肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗。

（3）对肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人，应安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用阳性标识内镜。

中华人民共和国卫生部医院感染管理规范（试行）(二○○一年一月二日)第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。

第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。

其它医疗机构，参照执行。

第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。

第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。

第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。

医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。

三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

四、进行医院感染控制的技术指导与研究。

五、完成卫生部交办的其它相关任务。

第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。

第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。

二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。

三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。

四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。

五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。

六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。

第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。

第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。