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内镜室医疗质量安全管理与持续改进方案按照卫生部“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动要求，为不断提高内镜室的医疗质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，以我院《2009年医疗质量管理与持续改进方案》为依据，制订本方案。
质控活动方案一、质控活动形式：分为日常检查和集中检查两种，日常检查指质控小组成员在日常的诊疗活动中随时随地地对本科室的医疗质量进行检查，对诊断治疗技术操作的规范性进行检查指导。
集中检查则指质控人员在固定时间集体对科室的医疗活动、医疗文书的书写质量进行检查。
集中活动有如下要求：1、活动次数及时间：每月活动4次，每周1—周2下午，根据工作空余时间安排检查。
2、参加人员：质控小组成员无特殊原因要求全部参加。
二、活动主要内容：1）集中对每位医生的内镜检查治疗记录、履行患者知情同意签署情况、内镜报告书写质量、内镜病理符合率、内镜检查损伤率、治疗合理性进行抽样检查。
2）月末对疑难病例讨论、病例随访和业务学习执行和记录情况自查。
3）每月末内镜室主任组织召开科内质量安全管理工作会议，对科室的医疗质量、医疗安全管理评价指标进行统计登记。
4）每月初科主任主持召开科内质量安全控制分析会，对科内自查、医务部和感染科及质管办检查发现的问题进行原因分析，制定改进措施，并对执行效果进行追踪评价。
三、质控结果反馈：对以上本科室质控人员检查出来的问题及医院质控部门检查出来的问题，科室质控小组人员均应进行分析，找出原因，提出整改意见及措施，在下一周的周二科务会上进行通报，下一次质控活动时对整改结果进行评价。
四、奖惩办法：对医院质控部门每月反馈的奖惩结果及时与责任人兑现，对本科室质控检查中存在的问题改进不利者与相关责任人当月奖金挂钩。
医疗质量管理组织1、质控小组成员：组长：薄元恺，副主任医师，内镜室主任组员：樊君立，主治医师张金宝，主治医师2、质控小组成员职责：负责制订医疗质量管理与持续改进方案，对本科室的医疗质量进行检查，每月活动4次，作好检查记录，对检查结果进行分析，提出改进意见，并督导医师执行。
各科室医院感染管理质量控制标准和评价表汇总
医院感染管理质量综合检查每季度由医院感染控制中心组织一次，医院感染管理质量控制标准和评价结果采用A、B、C、D四档评定方式，对应相应分值范围，遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
评分说明的制定由于标准条款的性质不同，结果及对应分值见下表。
20 项评分标准中每项分值为5 分，发现该项中问题根据情况轻重逐条扣0.5-5 分，总分折算成100 分，例：病房最终得分=100*实际得分/病房总分。
医院感染管理质量控制标准和评价结果评定对应分值表
科医院感染管理质量控制评分总表
临床各科室每月常规医院感染管理检查细则见下列附表，科室日常自查可参照执行：
普通病房(病房)检查评分细则
血液透析中心检查评分细则
手术室检查评分细则
输血科检查评分细则
口腔科检查评分细则
导管室、介入治疗室检查评分细则
内镜室检查评分细则
消毒供应室（包括手术部的供应室）检查评分细则
检验科及实验室检查评分细则
说明：
1、检查只记扣分，评分以各科总分100 分记，实得分=100 分-扣分。
根据实得分情况评价各科室医院感染管理质量。
2、检查中发现的较严重的单项问题，将参照医院考评条例进行考评。
3、新生儿科病房评分参照普通病房扣分条目，按新生儿科特殊要求对应扣分。
子长县中医医院消毒供应中心医院感染管理检查表检查时间：项目及要求分值扣分原因得分51 布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；符合功能流程，无交叉逆行；室内表面清洁，无落尘2 下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放 5103 有严格的清洗程序（1）器械轴节完全打开（2）清洗剂必须一用一换4 清洁区打包工作人员必须衣帽整洁、戴口罩、帽子105 装载的量，摆放的位置应符合要求10106 灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；包布干净无破损7 灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、10操作者等并存档108 压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；每月有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案9 无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）1010 定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测1011 工作人员做好自我防护101213备注总分100分，≥95分优秀；≥90分良好；≥80分合格。
检查人：被检查科室人签名：子长县中医医院治疗室、换药室、处置室医院感染管理检查表科室：检查时间：项目及要求分值扣分原因得分1 有医院感染管理规章制度,无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。
102 布局合理，分区明确，标志清楚103 无菌物品必须一人一用一灭菌；无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品）104 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用105 启封棉签袋及启封抽吸的溶媒、超过24小时不得使用,应注明启封时间;溶媒瓶上不得插针10头与外界相通6 碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂、应注明灭菌时间10107 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，应注明启用时间。
8 各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(二)一、前言为进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，根据我国卫生行政部门要求，我院开展了感染管理质量持续改进工作。
以下是我院感染管理质量持续改进检查的反馈内容，旨在总结经验、分析问题、提出改进措施，以促进我院感染管理水平的不断提升。
二、检查基本情况1.检查时间：××年××月××日至××年××月××日2.检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3.检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染防控措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、感染监测、培训与考核等。
4.检查方法：现场查看、查阅资料、抽查询问、操作考核等。
三、检查结果与分析1.医院感染管理组织架构（1）优势：医院成立了感染管理领导小组，明确了各部门职责，形成了多部门协作的工作机制。
（2）不足：部分科室对感染管理工作的重视程度不够，缺乏主动参与意识。
改进措施：加强宣传培训，提高全院职工对感染管理工作的认识，增强责任感。
2.制度落实（1）优势：医院制定了一系列感染管理制度和操作规程，为感染管理工作提供了有力保障。
（2）不足：部分科室对制度的执行力度不够，存在制度不健全、更新不及时等问题。
改进措施：完善感染管理制度，加强培训与考核，提高制度执行力。
3.感染防控措施（1）优势：医院感染防控措施到位，如预检分诊、隔离病区设置、防护用品配备等。
（2）不足：部分科室对感染防控措施的落实不到位，如手卫生、消毒隔离等。
改进措施：加强培训与监督，提高全院职工对感染防控措施的重视程度，确保措施落实。
4.手卫生（1）优势：医院手卫生设施齐全，手卫生知识培训到位。
（2）不足：部分职工手卫生依从性不高，存在洗手不彻底、手套使用不当等问题。
改进措施：加强手卫生宣传培训，提高手卫生依从性，定期进行手卫生监测。
医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。
因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。
医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。
2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。
目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。
计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。
如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。
医院感染管理质量持续改进检查反馈表新(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和医疗安全。
为了进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院开展了感染管理质量持续改进检查。
现将检查结果反馈如下，以期为我院感染管理工作提供参考和改进方向。
二、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日至____年__月__日2. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、职能部门3. 检查内容：医院感染管理组织架构、制度落实、感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离、多重耐药菌管理等方面4. 检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机访谈、操作考核等方式进行三、检查结果及分析（一）医院感染管理组织架构1. 优势：（1）医院领导高度重视感染管理工作，将其纳入医院发展规划和年度工作计划。
（2）成立感染管理领导小组，明确分管领导，设立感染管理科，负责全院感染管理工作。
（3）感染管理科人员配置齐全，具备专业素质和业务能力。
2. 不足：（1）部分科室对感染管理工作重视程度不够，未设立兼职感染管理员。
（2）感染管理科与部分临床科室沟通不足，工作衔接不畅。
（二）制度落实1. 优势：（1）制定完善的医院感染管理制度，包括感染预防控制、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。
（2）定期对各项制度进行修订和更新，确保其符合实际工作需要。
（3）加强对制度落实的监督和考核，对存在的问题及时进行整改。
2. 不足：（1）部分科室对感染管理制度的掌握程度不够，执行力度不足。
（2）部分制度在实际操作中存在一定难度，需要进一步优化和简化。
（三）感染预防控制1. 优势：（1）定期开展感染预防控制知识培训，提高全院员工的感染防控意识。
（2）严格执行无菌操作规范，降低手术部位感染等风险。
（3）加强多重耐药菌管理，落实隔离措施，防止交叉感染。
2. 不足：（1）部分科室对感染预防控制工作重视程度不够，存在侥幸心理。
检查日期检查者计划生育手术室医院感染管理工作检查表检查日期检查者血透室医院感染管理工作检查表检查日期检查者ICU医院感染工作管理检查表检查日期检查者产房医院感染管理工作检查表检查日期检查者检查日期检查者检查日期检查者内镜室医院感染管理工作检查表检查日期检查者门诊口腔科医院感染管理工作检查表检查日期 检查者1、 布局合理、按照各室功能执行诊疗 (是 否）2、 医务人员着装规范，做好个人防护 （是 否） 职业暴露后及时规范处置 （是 否）3、诊疗器械消毒灭菌 （1）凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械一人一用一灭菌 （是 否） （2）接触患者完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械一人一用一消毒 （是 否） （3）结构复杂不易清洗的口腔器械用后保湿放置 （是 否）4、综合治疗椅消毒 （1）综合治疗椅及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应立即清洁、消毒。
（是 否） （2）控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换。
（是 否） （3）每次治疗前和结束后应及时冲洗管腔30秒 （是 否） （4）每日诊疗结束后清洗吸唾过滤装置：用500mg/L 含氯消毒剂回吸2-3分钟。
（是 否） （5）痰盂随时保持清洁，上、下午诊疗结束后用500mg/L 含氯消毒液消毒。
（是 否）5、口腔种植手术室医院感染管理 （1）严格执行外科手消毒 （是 否） （2）控制人员进出手术室 （是 否）（3）保持室内清洁，每日消毒物体表面与地面，有污染随时清洁消毒（是 否）(4)规范使用空气消毒器，并记录（是 否）(5)严格执行各项无菌技术 （是 否） 6、牙片室的拍X 线片感光头使用一次性塑料套，一人一更换 （是 否）7、手卫生设施配备齐全 （是 否）适时正确进行手卫生 （是 否） 8、严格执行各项无菌技术操作规程（是 否）（1）无菌物品与其他物品分开放置并有明显标识 （是 否）（2）无菌物品存放柜每周清洁消毒（是 否）（3）一次性无菌物品一次性使用（是 否）（4）无菌物品在有效期内使用 （是 否） 9、各诊室环境、物体表面管理要求（1）定时通风 （是 否）（2）每日地面清洁 （是 否） （3）每日物体表面清洁 （是 否） （4）保洁用具处置、使用规范 （是 否）10、医疗废物管理（1）分类规范 （是 否）（2）存放规范 （是 否）（3）记录规范 （是 否） 11、监测按要求规范开展监测 （是 否） 监测结果达标 （是 否）感染性疾病科医院感染管理工作检查表检查日期检查者新生儿科医院感染管理工作检查表检查日期检查者门诊妇科宫腔镜室医院感染管理工作检查表检查日期检查者静脉用药调配中心医院感染管理工作检查表检查日期检查者洗衣房医院感染管理工作检查表检查日期检查者食堂医院感染管理工作检查表检查日期检查者医疗废物暂存处感染管理工作检查表检查日期检查者。
