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02内镜室风险评估 04 03内镜室风险控制 内镜室风险预防01内镜室医院感染防控难点PART1难点内镜室医院感染防控内镜室医院感染防控难点内镜室医院感染防控难点内镜室医院感染防控难PART2内镜室风险评估·2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
·感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，2015年3月，美国华盛顿州一家医院报告了32例ERCP术后患者出现耐药大肠杆菌感染、严重胆道及胰腺感染的事件，其中超过30的患者死亡，内镜室风险评估很重要。
内镜室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。
内镜室风险评估重要关注内镜室风险评估重要关注点点·包括医务人员、保洁人员、患者、职能部包括医务人员、保洁人员、患者、职能部门门“人”的因的因素素具体因具体因素素“人”的因的因素素具体因具体因素素医务人员1.资质不够；2.缺乏工作经验；3.手卫生不规范；4.操作不规范；5.缺乏相关隔离知识；6.职业防护措施不全面；7.对清洗剂、消毒剂及清洗设备的使用方法不明确；8.人员不足；9.缺乏医院感染预防与控制相关知识；10.缺乏内镜构造及保养知识；......患者1.侵入性操作血源性病原体感染情况未知；2.抵抗力低下；3.使用抗菌药物；.......保洁人员1.手卫生意识差/或手卫生不规范；2.文化水平低；3.未及时进行清洁消毒；4.人员少；5.隔离防护认知不够；......职能部门1.缺乏督导检查（例如时间、频次、方法等）；2.执行力差；3.相关制度的培训不到位；......“机”的因的因素素具体对具体对象象具体因具体因素素手卫生设施洗手池、非手触式水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等1.洗手装置不够；2.无非接触手卫生设施；3.速干手消毒剂不够和/或未设置；4.干手用品不够和/或未设置；5.无干手设施；......内镜室设备内镜清洗消毒设施、胃镜肠镜、支气管镜等软式内镜内镜及附件运送容器等存在交叉污染；清洁消毒灭菌不合格；净化消毒设备维护管理不到位；......监测仪器/使用时污染；消毒不彻底；未固定床使用；未在规定时间内检测；......“料”的因素具体物具体物品品具体因具体因素素“料”的因素具体物具体物品品具体因具体因素素医疗用品洗手液、速干手消毒剂、植入耗材等1.来源不规范；2.储存不当；3.使用时污染；4.过期；5.消毒灭菌不合格；......消毒监测设施消毒剂监测试纸等1.来源不规范；2.储存不当；3.使用时污染；4.不合格；5.过期；......职业防护用品隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、护目镜或面屏等1.配备齐全；2.过期；3.污染；......保洁用品消毒纸巾拖布（头）擦拭布巾、地巾等1.配置不够，未分区使用；2.放置不规范；3.消毒处理不规范；......“法”的因的因素素具体因具体因素素规章制度1.院感规章制度未落实；2.岗位职责落实不到位；3.管理组织及制度不健全；4.院感防控措施落实不到位；......规范流程1.医疗废物处置不规范；2.手卫生操作流程不规范；3.各种内镜预处理、清洗消毒操作流程不规范；4.内镜清洗消毒效果监测流程不规范；5.防护用品穿戴不规范；6.环境物面清洁消毒流程不规范、频次不够；......培训1.培训方式不当；2.培训频次不够；3.培训不到位；......“环”的因的因素素具体因具体因素素环境1.监测项目不合格（空气、物体表面等）；2.地面、物体表面及空气消毒不到位3.通风、温度、湿度难以达标；4.未按时开展环境卫生学监测和感染病例监测；5.分区不合理，分区不明确（例如不同系统（呼吸与消化）软式内镜的诊疗工作未分室进行），标识不清；6.内镜室面积与工作需要不匹配；......病房格局1.未进行功能分区；2.功能分区管理不善；3.空气质量差，不通风；......操作环节1.医疗废物管理不善；2.内镜与附件储存库（柜）消毒管理不当；3.一次性耗材管理不当；4.消毒剂监测不及时或不规范；5.清洗用水的监测不及时、管理不规范；......；“测”的因的因素素具体事具体事物物具体因具体因素素手卫生监测医务人员手1.监管力度不够（如频率、时间等）；2.监测形式单一；3.监测意识不强；......仪器监测内镜清洗机等1.监测频次不够；2.监测项目不全；......内镜室监测内镜室清洗质量、使用中消毒剂或灭菌剂、内镜消毒质量、空气、清洗用水等1.监测力度、频次不够；2.监测项目不全；3.监测不及时；4.监测意识不强；......PART03制风险控制内镜室风险控内镜室·建立要建立要求求•有条件的医院宜建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作（内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责）。
内镜室院感标准引言概述：内镜室院感标准是指在内镜室操作过程中，为了保障患者和医护人员的安全，预防院内感染的发生而制定的一系列标准和规范。
遵循内镜室院感标准可以有效降低院内感染的风险，提高医疗质量，保障患者的健康。
一、设施环境要求1.1 内镜室应具备良好的通风系统，确保空气流通畅通，避免细菌滋生。
1.2 内镜室应保持干净整洁，定期进行消毒和清洁，防止细菌繁殖。
1.3 内镜室应配备足够的洗手间和消毒设备，方便医护人员进行手部消毒和器械消毒。
二、医护人员要求2.1 医护人员应接受相关感染控制培训，了解院感标准和规范。
2.2 医护人员应定期接受健康体检，确保身体健康，避免传染疾病。
2.3 医护人员应严格遵守手部消毒和穿戴防护装备的规定，减少院内感染的传播。
三、器械设备要求3.1 内镜器械应定期进行消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
3.2 内镜器械应定期维护和检修，避免因器械故障导致院内感染。
3.3 内镜室应配备足够的一次性器械，避免器械重复使用导致交叉感染。
四、患者管理要求4.1 患者应接受相关感染筛查，确保没有潜在的传染病。
4.2 患者应按照医护人员的指导正确准备内镜检查，避免因操作不当导致院内感染。
4.3 患者应定期进行随访和复查，及时发现院内感染的症状并进行治疗。
五、感染控制要求5.1 内镜室应建立完善的感染控制制度，定期进行院内感染监测和评估。
5.2 内镜室应建立感染预防和控制小组，负责制定和执行院感标准。
5.3 内镜室应建立感染事件报告制度，及时报告和处理院内感染事件，防止感染扩散。
结论：遵循内镜室院感标准是保障患者和医护人员安全的重要措施，只有严格执行标准和规范，才能有效预防院内感染的发生，提高医疗质量，保障患者的健康。
希望各医疗机构能够重视内镜室院感标准的执行，共同维护医疗环境的清洁和安全。
内镜室医院感染管理（全文）（一）内镜诊疗及清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院感染管理知识培训。
（二）清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。
1、清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。
1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、超声清洗机、高压水枪、高压气枪(硬镜必备)、擦镜台、干燥设备、计时器、相应的消毒及灭菌器械、50m1注射器、各种刷子、纱布等消耗品。
2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。
3)不同部位内镜的清洗消毒设备、储镜柜应分开。
2、诊疗室应设置合理，配备基本设施。
1)应设有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等基本设施。
2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；不能分室进行的，应分时间段进行。
3)诊疗室的净使用面积≥20m2。
3、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。
4、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。
5、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、漂洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。
6、消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。
7、消毒后的内镜应每季度进行微生物检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行微生物检测并记录。
20.软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程（一）预处理1、使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水送气10s。
2、取下内镜装好防水盖，送清洗消毒室。
（二）测漏清洗消毒前应进行测漏试验。
一般情况下选用湿测；紧急情况下采用干测。
（三）冲洗1、将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。
纱布一用一换。
2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道3次，刷洗时应两头见刷毛，并清洗刷头上的污物，清洗刷一用一消毒；取下的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。
内镜室医院感染管理工作制度一、引言随着医疗技术的快速发展，内镜检查在临床诊疗中得到了广泛应用。
然而，由于患者与内镜设备、器械等接触的密切性，内镜室成为医院感染的高危区域。
为了保障患者的生命安全和医务人员的职业健康，建立一套科学有效的内镜室医院感染管理工作制度势在必行。
二、内镜室医院感染管理概述1. 内镜室医院感染的定义与分类内镜室医院感染是指由内镜室环境、设备、操作及医务人员等因素引起的医院感染。
根据感染部位和病原菌种类，内镜室感染可以分为大肠杆菌感染、假单胞菌感染、肺炎克雷伯菌感染等。
2. 内镜室医院感染的危害内镜室医院感染不仅增加了患者的痛苦和治疗费用，还给医院形象和信誉造成重大影响。
此外，医务人员也容易在接触感染性病人时感染，严重影响医务人员的职业健康。
三、内镜室医院感染管理原则1. 预防为主内镜室医院感染管理工作应以预防为主，建立起标准化的操作流程，减少感染的发生。
2. 多学科合作内镜室医院感染管理需要多个学科的紧密合作，包括感染科、内镜室科、护理科等。
只有各个学科通力合作，形成合力，才能有效控制感染的传播。
四、内镜室医院感染管理措施1. 内镜室环境管理内镜室应定期进行消毒和清洁，保持环境整洁，严禁吸烟、乱吐痰等污染行为。
2. 内镜器械和设备管理内镜器械应在使用前进行消毒灭菌，充分保证器械的无菌状态。
并定期对器械进行维护和检查，确保其安全可靠。
3. 医务人员培训与防护内镜室医务人员应接受专业的培训，熟悉规范操作流程。
同时，医务人员要按照相关规定正确佩戴个人防护装备，包括手套、口罩、帽子等。
4. 患者感染管理内镜室医院感染的主要途径之一是患者本身。
因此，对于患者的感染管理至关重要，包括隔离病房的设置、病人个人卫生的培训等。
五、内镜室医院感染监测与评估1. 感染监测指标与方法内镜室医院感染的监测可以通过监测感染率、病原菌分布和药敏情况等指标来进行。
监测方法包括定期抽样、流行病学调查和医疗信息系统的应用等。
内镜室院感制度一、引言内镜室是医疗机构中进行内窥镜检查和治疗的重要场所，其院感制度的建立和执行对于保障患者和医务人员的安全至关重要。
本文将详细介绍内镜室院感制度的相关要求和标准。
二、内镜室环境要求1. 内镜室应位于医院感染管理部门的监管之下，并有专门的院感管理人员负责。
2. 内镜室应具备良好的通风设备，确保室内空气流通，并符合相关的空气洁净度要求。
3. 内镜室应定期进行消毒和清洁，保持室内环境干净整洁。
4. 内镜室应设置专门的洗手间和更衣室，医务人员在进入内镜室前必须进行洗手和更换专用工作服。
三、内镜室器械消毒和灭菌要求1. 内镜室应建立完善的器械消毒和灭菌制度，确保内镜和相关器械的安全使用。
2. 内镜和相关器械在使用前必须进行严格的清洗和消毒，消毒方法应符合国家相关标准。
3. 内镜室应配备专门的消毒设备和消毒剂，确保器械消毒的有效性。
4. 内镜室应定期对消毒设备和消毒剂进行检测和验证，确保其消毒效果符合要求。
四、内镜室操作规范1. 内镜室医务人员必须接受相关的培训和考核，熟悉内镜室操作规范和院感制度。
2. 内镜室医务人员在操作前必须进行手卫生，佩戴口罩、帽子、手套等个人防护装备。
3. 内镜室医务人员应按照规定的程序和流程进行内镜检查和治疗，确保操作的安全和准确性。
4. 内镜室医务人员应定期接受健康检查，确保身体健康，避免院感传播。
五、内镜室废弃物处理1. 内镜室废弃物应按照医院的废弃物管理制度进行分类和处理。
2. 内镜室废弃物应放置在专用的容器中，确保不会对环境和人员造成污染和伤害。
3. 内镜室废弃物的处理应符合相关的法律法规和医院的要求，确保安全和环保。
六、内镜室感染监测和报告1. 内镜室应建立感染监测系统，定期对内镜室进行感染监测和评估。
2. 内镜室发生院感事件时，应及时进行调查和报告，并采取相应的措施进行处理和预防。
3. 内镜室应与医院感染管理部门保持良好的沟通和合作，共同推进院感防控工作。
一、概述内镜室是医院中一个重要的诊疗科室，负责各种内镜诊疗操作。
由于内镜诊疗涉及到人体内部，存在一定的感染风险。
为保障医患安全，预防医院感染，特制定本制度。
二、组织架构1. 内镜室医院感染管理小组：负责内镜室的医院感染管理工作，包括制定、实施、监督和评估感染管理制度。
2. 内镜室主任：负责内镜室的全面管理工作，确保感染管理制度的有效执行。
3. 内镜室工作人员：负责内镜诊疗、清洗消毒、资料记录等工作，遵守感染管理制度。
三、制度内容1. 设备与设施（1）内镜室应设置诊疗区、洗涤消毒区、清洁区，保持室内清洁、通风。
（2）配备必要的诊疗设备，如诊疗床、主机、吸引器、治疗车等。
（3）清洗消毒室应配备负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、干燥设备、计时器、水过滤器及清洗必要用品。
2. 人员培训与考核（1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌等方面的知识。
（2）新上岗人员必须参加岗位培训，有记录。
（3）定期组织医务人员进行感染管理知识培训，提高感染防控意识。
3. 内镜诊疗操作（1）严格执行无菌操作原则，避免交叉感染。
（2）诊疗前，对病人进行乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件者进行抗一HIV等过筛检查。
（3）根据诊疗项目，选择相应的内镜进行操作。
4. 内镜清洗消毒（1）用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织。
（2）内窥镜的消毒须使用高效的消毒剂，如2%戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。
（3）活检钳的灭菌用环氧乙烷或2%戌二醛浸泡10小时。
5. 特殊情况处理（1）HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
（2）肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗。
（3）对肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人，应安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用阳性标识内镜。
一、总则为加强内镜中心医院感染管理，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》及相关法律法规，特制定本制度。
二、组织机构与职责1. 内镜中心感染管理小组：负责内镜中心医院感染管理的全面工作，包括制定、实施、监督和评价感染控制措施。
2. 感染预防控制科：负责对内镜中心医院感染管理工作进行指导和监督，定期检查与评价，对发生可疑内镜相关感染进行调查分析，提出改进措施。
3. 护理部：负责根据工作量合理配置内镜中心的工作人员，落实岗位培训制度，将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入内镜中心人员的继续教育计划。
4. 设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数），建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责内镜中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。
5. 总务科：保障内镜中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。
三、人员管理1. 从事内镜诊疗和内镜清洗、消毒、灭菌的工作人员，应具备内镜清洗、消毒、灭菌方面的知识，接受医院感染管理知识的相关培训，严格遵守有关规章制度。
2. 工作人员操作时应穿戴工作帽、口罩、乳胶手套、工作服、防水围裙、护目镜或面罩等。
3. 医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。
四、环境管理1. 内镜室布局合理，应设立患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储存室等。
2. 内镜清洗消毒必须与诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。
3. 清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备，包括专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪（硬镜必备）擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
4. 诊疗室应设置合理，配备基本设施，包括诊疗床、吸引器、治疗车等。
五、消毒隔离1. 保持检查室内清洁、整齐、空气新鲜，每日空气消毒。
2. 清洗消毒室应有良好的通风设施，保持室内空气流通。
内镜室医院感染管理制度一、体制建设1.内镜室感染管理委员会由医院感染管理科、内镜室负责人及相关科室负责人组成，定期召开会议，制定和完善内镜室的感染管理工作。
2.感染管理委员会成员应不定期参加有关感染管理培训，增强感染管理意识和专业知识。
3.内镜室应设立感染管理专职人员，负责内镜室的感染管理工作，包括感染监测、感染防控、培训等。
4.内镜室医务人员应定期参加感染控制与预防培训，并通过考核合格后方可从事相关工作。
5.凡涉及疑似院内感染事件，应及时报告医院感染管理科，并配合相关调查工作。
二、感染监测与报告1.内镜室应建立感染监测系统，每月对内镜室进行感染监测，对发现的感染事件及时报告并进行分析。
2.发现感染事件后，应对相关患者进行隔离、集中观察并采取相应的感染控制措施。
3.对于院内感染事件，应及时汇总报告并提交医院感染管理科，配合调查和处理工作。
4.定期与医院感染管理科对接，分享感染管理经验，优化感染管理工作。
三、内镜设备与器械管理1.内镜室应建立内镜设备和器械的使用台账，并定期对其进行检验、校正和维护。
2.内镜设备和器械的清洗、消毒和灭菌应符合相关操作规范，并建立清洗、消毒和灭菌记录。
3.内镜设备和器械的质量不符合要求时，应及时报修或更换，并进行相应记录。
4.对于可重复使用的内镜器械，应建立跟踪管理制度，确保其清洗、消毒和灭菌的严格执行。
四、内镜室环境卫生管理1.内镜室应保持清洁整洁，定期对内镜室进行清洁消毒。
2.内镜室应配备足够数量的洗手设施和洗手液，医务人员应遵循洗手操作规范，保持手部卫生。
3.内镜室应建立废弃物分类、包装和处理制度，确保废弃物的规范处理。
4.内镜室空气质量监测应定期进行，保证空气质量符合相关标准。
五、人员防护与消毒措施1.内镜室医务人员应佩戴适当的个人防护装备，包括手套、口罩、帽子、鞋套等，确保安全和卫生。
2.内镜室操作过程中，应严格按照消毒操作规范进行消毒，如工作台、设备、器械等。
生效日期1995.01题目内镜室的医院感染管理修改日期2020.07页数1/5一前言：本制度参照《内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）》1工作人员管理1.1工作服：可穿着普通工作服进入内镜室，但应保持服装的清洁。
不建议常规穿隔离衣，但处置的患者可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。
在洗消间操作时，应穿隔离衣和防护围裙。
若工作衣或隔离衣被血液、体液污染时，应及时更换。
1.2口罩和面罩：在洗消间和纤支镜操作时，应戴一次性外科口罩和面罩；在无菌操作时应戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染性的感染如禽流感、SARS 等患者，应戴 N95 口罩。
当口罩潮湿或有污染时应立即更换。
1.3鞋套或更鞋：进入内镜室可以不换鞋。
但如果所穿鞋子较脏，或有可能被血液、体液污染时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的鞋。
1.4工作帽：不需常规戴工作帽，为无菌操作或可能会有体液喷溅时，需戴帽子；但在洗消间操作时需戴帽子。
1.5手套：在内镜室操作或洗消间操作时应戴双层手套，内层可为薄膜手套，外层必须为乳胶手套；进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触患者或取活检后及时更换外层手套；若发现手套有破损应及时更换双层手套。
1.6手卫生：应严格执行手卫生标准。
下列情况应进行手卫生：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、发现手套有破损时，必须进行手卫生。
1.7人员数量：必须保证有足够的医护人员。
每个操作台必须保证一名护士和一名医生，洗消间为一名护士和四名洗消工人。
1.8患有有传染性疾病者应休息至无传染性时方可恢复上班。
1.9预防接种：建议注射乙肝疫苗（乙肝指标阴性者）。
1.10每年需做乙肝三系和胸部 X 光检查。
1.11每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。
2内窥镜的清洗消毒和灭菌2.1基本原则a根据内镜在人体内使用部位的不同，要求对其进行消毒或灭菌处理。
1)凡进入破损黏膜的内镜附件应达到灭菌水平，如活检钳、切开刀等。
一、总则为加强内镜室医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立内镜室医院感染管理小组，负责内镜室医院感染管理的组织实施、监督和检查。
2. 内镜室主任为内镜室医院感染管理第一责任人，负责内镜室医院感染管理的全面工作。
3. 内镜室护士长负责内镜室医院感染管理的具体实施，确保各项措施落实到位。
三、管理制度1. 内镜室布局与设施（1）内镜室应设置诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、废物处理区等。
（2）诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、废物处理区应明确标识，并保持整洁、卫生。
2. 人员管理（1）内镜室工作人员应接受医院感染管理知识培训，掌握内镜清洗、消毒、灭菌等操作规范。
（2）工作人员应严格执行手卫生制度，确保诊疗过程中手部清洁。
3. 内镜清洗、消毒、灭菌（1）严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》进行内镜清洗、消毒、灭菌。
（2）内镜清洗、消毒、灭菌过程中，应使用合格的消毒剂，并定期更换。
（3）内镜及附件的清洗、消毒、灭菌效果应进行监测，确保符合要求。
4. 医疗废物处理（1）严格按照《医疗废物管理条例》进行医疗废物分类、收集、运送、处置。
（2）医疗废物应放置在专用容器内，并贴上标识。
5. 传染病防控（1）严格执行传染病防治法律法规，加强内镜室传染病防控工作。
（2）对乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者，应采取隔离措施，防止交叉感染。
（3）对疑似传染病患者，应立即报告医院感染管理科，并采取相应措施。
四、监督检查1. 内镜室医院感染管理小组定期对内镜室医院感染管理工作进行监督检查。
2. 对违反本制度的行为，视情节轻重给予通报批评、经济处罚或行政处分。
五、附则1. 本制度由内镜室医院感染管理小组负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
内镜室医院感染管理制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》等有关医院感染的法律法规及技术规范。
二、成立医院感染管理小组，认真履行工作职责，开展医院感染管理工作。
三、设诊疗区，清洗消毒区，清洁区。
四、科室人员定期进行预防医院感染相关知识的培训。
五、消化内窥镜必须进行高水平消毒，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作应当分时间段进行，活检钳应当灭菌处理。
六、已知特殊感染者或非特异性结肠炎患者，应安排最后检查。
七、使用后内镜及附件按《内镜清洗消毒规范》处理。
八、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，防护面罩或护目镜。
九、内镜清洗除按规范清洗外，还应做好内镜清洗消毒登记工作；每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，并记录保存。
低于有效浓度立即更换。
十、每季度进行空气监测，内镜培养每季度一次。
十一、按规定开展消毒药械、一次性用品的管理工作。
十二、科室医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》及《医疗废物管理办法》进行分类收集处理。
内镜室的医院感染管理一、开展内镜诊疗工作的医疗机构应当制定和完善内镜室管理的多项规章制度，并认真落实。
二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
三、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保证通风良好，内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。
四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作设备应当分开。
五、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
六、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
七、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备：（一）内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应以保证利用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保证病人安全。
（二）基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪干燥设备、计时器、通风设施与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必要消毒、灭菌器械、50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。
（三）清洗消毒剂：多酶洗液，适用于内镜的消毒剂，75%乙醇。
八、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：（一）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。
（二）凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
（三）凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
（四）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
内镜室感染管理制度第一章总则第一条为规范内镜室感染管理工作，保障医护人员和职工的身体健康，提高医疗服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于内镜室内各项感染管理工作。
第三条内镜室应当根据本制度的要求，建立健全内镜室感染管理制度和操作规程，保证各项感染管理工作的有效进行。
第四条内镜室感染管理应当以预防为主，防治并重，全员参与。
第五条内镜室感染管理工作应当建立科学的评价机制，定期进行自查和评估。
第六条内镜室感染管理工作应当遵守法律法规和相关政策，确保医疗环境的安全和卫生。
第七条内镜室感染管理工作应当加强宣传教育，提高医护人员和职工的感染管理意识。
第八条内镜室感染管理工作应当建立科学的档案管理制度，确保感染管理工作的真实性和有效性。
第九条内镜室感染管理工作应当注重技术培训和人员素质提升，提高医护人员的技术水平和专业素养。
第二章内镜室感染管理的组织架构第十条内镜室感染管理工作由内镜室主任负责，内镜室感染管理专职人员或感染科医生具体负责。
第十一条内镜室感染管理工作设立内镜室感染管理委员会，由内镜室主任担任主任，感染科医生、护士长、院感科医生等组成。
第十二条内镜室感染管理工作设立内镜室感染管理小组，由内镜室主任担任组长，感染科医生、护士长等组成。
第十三条内镜室感染管理委员会和内镜室感染管理小组分别负责内镜室感染管理的整体规划、目标确定和日常管理工作。
第十四条内镜室感染管理工作领导由内镜室主任统一领导，实行分工负责，协同配合的管理模式。
第三章内镜室感染管理工作的职责和权限第十五条内镜室感染管理委员会负责内镜室感染管理工作的总体规划和监督，确定内镜室感染管理工作的目标和任务。
第十六条内镜室感染管理委员会负责内镜室感染管理工作的评价和检查，对感染管理工作进行定期评估和总结，提出改进建议。
第十七条内镜室感染管理小组负责内镜室感染管理工作的具体执行，监督和检查内镜室感染管理工作的落实情况。
第十八条内镜室感染管理小组负责内镜室感染管理工作的日常监测和记录，及时发现和处理感染管理工作中的问题。
内镜室医院感染管理一、管理要求1、建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作。
2、内镜室应有固定的专人从事内镜清洗消毒工作，专人负责监测工作。
3、内镜清洗消毒人员应接受内镜清洗消毒知识的培训。
二、布局及设施、设备管理1、内镜诊疗室应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜与附件储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。
2、不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行，同一系统不同部位（如上消化道、下消化道）内镜诊疗操作可同室进行。
3、内镜及附件数量应与诊疗工作量相匹配。
4、每间诊疗室应配备洗手设施、充足的手卫生及干手物品，采用非手触式水龙头，治疗车配备速干手消毒剂。
5、内镜的清洗消毒应在清洗消毒间内进行，不得在诊疗室进行。
三、环境管理1、诊疗室及清洗消毒室应具备良好的通风、采光条件。
若采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜≥10次/小时，最小新风量宜达到2次/小时。
2、每日诊疗及清洗消毒工作结束后，应对环境进行清洁和消毒处理。
有血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用吸湿材料清除，再擦拭消毒。
四、清洗消毒操作规程：内镜机械清洗消毒标准操作规程。
五、监测与记录1、内镜清洗质量：应采用目测法监测每件内镜及其附件是否清洁、无污渍，可采用蛋白质残留测定、ATP生物荧光测定等方法定期监测内镜的清洗效果。
2、使用中的消毒剂或灭菌剂监测：遵循产品说明书进行浓度监测，未说明监测频率的，一次性使用消毒剂或灭菌剂每批次监测，重复使用的消毒剂或灭菌剂配制后应测定一次浓度，每次使用前进行浓度监测；消毒内镜数量达到规定数量的一半后，应在每条内镜消毒前进行测定；染菌量监测每季度1次。
3、内镜消毒质量监测：每季度进行生物学监测，采用轮换抽检的方式，每次按25%的比例抽检，内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。
当怀疑医院感染与内镜诊疗操作相关时，应进行致病性微生物检测。
一、总则为了加强胃镜室医院感染管理，保障患者和医务人员的健康安全，预防和控制医院感染的发生，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立胃镜室医院感染管理小组，负责制定、实施、监督本制度的执行。
2. 胃镜室主任为医院感染管理小组组长，负责组织协调胃镜室感染管理工作。
3. 胃镜室护士长为医院感染管理小组副组长，负责具体落实本制度的各项措施。
三、管理制度1. 医务人员培训：从事内镜诊疗和清洗消毒的医务人员，应定期参加感染管理知识培训，掌握内镜清洗消毒以及个人防护知识。
2. 诊疗环境与设施：设立侯诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室，保持室内清洁、通风良好。
操作结束后严格进行消毒处理。
不同部位内镜诊疗工作应分室或分时进行，不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开。
3. 防护用品：医务人员操作和清洗消毒内镜时应穿戴必要的防护用品。
4. 内镜及附件消毒灭菌：进入人体无菌组织或器官的内镜及附件如脑室镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜、宫腔等必须灭菌。
消化道内镜、呼吸道内镜、阴道镜、喉镜等必须高水平消毒；活检钳应灭菌处理。
5. 清洗消毒流程：用后的内镜及附件应立即去污染清洗、消毒或灭菌。
各类内镜及附件清洗步骤、消毒灭菌方法应严格按照规范要求执行。
6. 消毒剂使用：内镜的消毒须使用高效消毒剂，需灭菌的内镜、活检钳可用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，浸泡灭菌的内镜使用前必须用无菌水彻底冲洗、去除残留消毒剂。
7. 登记工作：胃镜室应做好内镜清洗消毒登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
8. 监测与记录：每日监测使用中消毒剂的有效浓度；并记录保存，低于规定浓度时及时更换。
四、奖惩措施1. 对严格执行本制度，有效预防和控制医院感染的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，导致医院感染发生或传播的单位和个人，依法依规追究责任。
内镜室的医院感染管理Last revision on 21 December 2020
内镜室的医院感染管理
一、内镜室基本设施的要求
1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行
2、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行。
3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。
4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。
5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、帽子、手套等。
6、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌
7、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等
内镜室的基本管理要求
1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部2017年颁发的《内镜清洗、消毒技术操作规范》要求，认真好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全
2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。
3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格技照标准预防原则进行各项操作
4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。
5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。
6、每日工作结束后，必须按《内镜规范》要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。
内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则
1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌
2、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。
3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、冒肠镜等应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。
4、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌，清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。
5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜及附件的清洗、消毒或灭菌流程表
水洗
软式内镜的清洗消毒方法与步骤
一、软式内镜的清洗步强、方法及要点包括
1、使用后立即用清洗液去除附着于内镜的污染物。
再用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。
2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明
3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必领拆开清洗、并用超声清洗器清洗5－10分钟
4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面
软式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括
1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书，要求选释温度和时间
2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种内镜及附件的灭菌，
3不能采用压力苏汽灭的内镜及附件可使用2%碱性戊二醇浸泡10小时灭菌，
4，达到消毒要求的硬式内如镜、阴道镜等，可用消毒20分钟的方法
5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合《消毒管理办法》的规定。
具体操作方法严格按使用说明。
7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。
干燥保存。
8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。
内镜消毒灭菌效果的监测
一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果
二、消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。
消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＆1ｔ；20ｃｆｕ／件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。
三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。
用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检收集，及时送检，2小时内检测。
四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位（ｏｒｐ）≥1100ｍｖ，酸性水ｐｈ值≤2．7及酸性氧化电位水中含有2560ｍｇ／1有效氯的条件下进行操作。
内镜室护士工作职责
内镜室护士工作职费
一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则，正确防护，有效预防医务人员职业暴露的发生
二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求，熟练掌握内镜清洗消设备的操作规程、程序、性能及注意事项，确保内镜安全使用。
三、工作中正确掌猩内镜持镜和悬挂法，对内镜和附件要轻拿轻放，避免意外损害
四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备，定期检查保养，设备出现故障要及时检修
五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
六、按《内镜规范》要求每月对消毒后的内镜进行生物学监测：每月对灭菌后的内镜进行生物学监测；消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好各项监测记录，保证消毒效果
七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、冲洗槽内镜清洗消毒的设备按《内镜规范》要求，底清洗消毒，待备用，每日对室内环境进行彻底清洁和消毒，地面和物品用500ｍｇ／1含氯消毒剂进行拖擦。
内镜室管理制度
内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保证患者安全，特定如下制度
一、内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高声谈笑
二、检查前须核对检查申请单，注意有无检查禁忌症，对待病人态度应和语亲切，关心体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的恐惧心理三、工作人员在进行检查操作时,必须严肃、认真、细心,以高度负责的工作态度对待每一位病人,检查过程中必须思想高度集中,即要认真检查脏器的病变,又要注意患者的反应,注意保护性医疗制度
四、检查完毕,应当向患者嘱咐术后注意事项,根据患者的病情及检查结果,指导患者与有关临床科室进一步作相应的治疗和处理。
五、内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人,需家属陪护外,其他情况非本室人员一律不得进入内镜操作室。
六、做好日常登记预约工作,内镜检查的预约时间,应由内镜室护理人员负责。
若病员因故需要更改检查日期(如提前或推迟)者,须事先通知内镜室护理人员,以便作相应调整
七、所有内镜检查申请单必须交费后方能登记预约,不得赊欠
八、负责登记预约的护理人员,在患者或家属预约时,必须作好内镜检查的各项术前准备的交待解释工作,以保证内镜检查的顺利进行
九、逐日登记检查人次,各种内镜的使用次数,按时上报各种统计报表。
十、每次内镜检查结东后,必须整理好各种器械、物品,并作好内镜室的卫生工作,使内镜室始终保持整齐、清洁。
十ー、各种检查记录应保管员好,建立档案,经过批准和登记手续后才能借出。
内镜室制度
内镜室仪器保养制度
内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器,使用过程中必须严格遵守操作规程,切实执行其保养维护制度,具体到严、查、细、净、冲、存
1、严:即严格的管理制度。
建立仪器的操作规程,建立仪器的使用维修登记档案.并由专人负责:禁止不熟悉仪器性能者使用仪器
2、查:即术前要对电路各部分及仪器各部件认真细致检查,看电路、导线接触是否良好,电压是否合乎要求,仪器各部件性能是否正常,内镜是否有渗漏现象。
使用中要严格按仪器操作规程使用;使用后要依次关掉各电源开关,最后要加盖仪器防护盖（防水、防尘）。
3、细:即细致。
在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作:洗涤内镜时要稳当,切勿让内镜碰撞与过度扭曲,以免损坏内镜。
4、净:即洁净。
内镜及其附件要严格按2017版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存
5、冲:即冲洗。
内镜及附件在“净”的基础上,为了防止气水堵塞,要尽可能多冲洗送气、送水管道。
对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。
对做完一般病人按规范时间进行冲洗,
6、存:即保存。
内镜使用后要规范保存。
要求当天使用后,内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养(测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等)后储存于专用镜柜(悬挂、稳妥),并定时开启紫外线消毒。
内镜室工作制度
1、接诊病人要做到首诊负责制,要密切结合临床,注意患者的轻、重、缓、急;对急重症患者优先诊疗,确保“急诊绿色通道”。
需预约时间的检查应详细交待术前注意事项
2、认真履行岗位责任制和各类人员职责,做到既有明确的分工,又能充分的协调与配合
3、严格执行各项操作规程、规章(如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养护等):接诊病人时,要查问病史,体查,审查申请单是否符合规范,掌握禁忌症;内镜诊疗时应认真负责。
操作力求轻巧、细致、全面,严防并发症
4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。
5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。
