日常病程记录

日常病程记录范文日常病程记录。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 病区，XXX病区床号，XXX。

入院诊断，XXX疾病。

日常病程记录：XXXX年XX月XX日。

患者于XX时入院，入院时患者表现为XX，查体发现XX，诊断为XX疾病，立即予以XX治疗。

XXXX年XX月XX日。

患者情况稳定，XX治疗效果良好，XX症状有所缓解，患者精神状态良好，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者出现XX症状加重，XX治疗效果不佳，需调整治疗方案，患者情绪有所波动，需加强心理护理。

XXXX年XX月XX日。

患者症状明显好转，XX治疗效果显著，患者精神状态良好，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者病情稳定，XX治疗效果良好，患者情绪稳定，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者病情好转，XX治疗效果良好，患者情绪稳定，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者病情明显好转，XX治疗效果显著，患者情绪稳定，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者病情稳定，XX治疗效果良好，患者情绪稳定，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者病情好转，XX治疗效果良好，患者情绪稳定，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

XXXX年XX月XX日。

患者病情明显好转，XX治疗效果显著，患者情绪稳定，饮食、排尿、排便正常，无发热、咳嗽等不适症状。

以上为患者日常病程记录，医生将继续密切观察患者病情变化，调整治疗方案，争取早日康复出院。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。

（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。

3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。

6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。

对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。

（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。

日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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康复科日常病程记录范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

床号：[X]一、患者现状。

今天早上一到科室，就看见[患者姓名]那老哥已经在床边等着做康复训练了，那精神头看着比昨天又好了些。

我过去和他打了个招呼：“哟，老哥，今天挺积极啊！”他笑着说：“大夫啊，我这想着早点好，就能早点回家抱孙子喽。

”二、康复训练情况。

1. 运动康复。

先给他做了关节活动度的训练。

从他的上肢开始，肩关节的前屈、后伸、外展、内收都还不错，不过外旋的时候还是有点受限，能感觉到他有点疼，但老哥咬着牙坚持着。

我就一边给他做，一边打趣：“老哥，你这毅力，要是搁战争年代，那就是英雄啊。

”他被我逗得“嘿嘿”直笑，也放松了不少。

做完上肢，再做下肢，膝关节和髋关节的屈伸都比较顺利，就是踝关节的背屈力量还比较弱。

我给他示范了几遍正确的用力方法，让他自己尝试着做几组，每做完一组就给他竖个大拇指，这老哥越做越带劲。

接着是平衡训练。

让他站在平衡垫上，刚开始的时候他有点晃悠，像个刚学走路的小企鹅似的。

我在旁边给他指导：“老哥，你就把重心放在两只脚中间，像踩在棉花糖上一样，轻轻地调整。

”他按照我说的做，慢慢地就稳当了很多。

做了大概10分钟的平衡垫训练后，又让他尝试闭上眼睛做，这可就有点难度了，他晃得更厉害了，但还是在努力坚持着。

我在旁边给他加油打气：“老哥，你就想象自己是个不倒翁，怎么晃都不倒。

”最后他成功地坚持了3分钟，我给他鼓了鼓掌，说：“老哥，你这进步可不小啊，再练几天就能去走钢丝啦（开个玩笑）。

”2. 物理治疗。

给他做了电刺激治疗，主要是针对他腿部肌肉萎缩的情况。

在贴电极片的时候，老哥还挺好奇地问我：“大夫，这小片片贴上就能让我腿变粗啊？”我笑着解释：“这就像是给你腿上的肌肉做个按摩，刺激它们长肉呢。

”电刺激开始后，他感觉有点麻酥酥的，我问他感觉怎么样，他说：“就像有小蚂蚁在腿上爬，还挺好玩的。

”我嘱咐他如果有任何不舒服就告诉我，不过整个过程他都还挺适应的，治疗结束后，我给他揉了揉腿部肌肉，告诉他今天的物理治疗就完成了。

建始县人民医院
日常病程记录规范要求
(2020年5月制定)
一、第一行记录时间（具体到分钟）
二、另启一行写内容
（一）患者自觉症状、一般情况及病情演变，新症状出现及体征的变化，并发症的发生及补充询问的重要病史；
（二）各项辅检与特殊检查结果分析判断；
（三）目前病情分析，诊疗方案是否调整；
（四）重要医嘱（使用或更换抗生素)更改理由；
（五）手术伤口情况或产后情况；
（六）上级医师意见或值班医生处理。

三、最后一行末尾医师签名
四、要求
（一）对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）必须由具有执业资质的医生签名。

（三）病情稳定者至少3天记录1次；病重者至少2天记录1次；危重者应当根据病情变化随时记录，至少1天记录1次。

（四）各种治疗操作、有创操作、特殊检查等，应当在操作完成后立即书写记录，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利及有无不良反应，操作后注意事项。

（五）出院前一天或出院当天病程记录，记录出院时病情、交待随访、注意事项及有关医嘱；出院前一天书写了记录者，出院当天可以不再写记录。

2020年5月8日
附：模板示例
2020年05月08日10:40
患者自觉症状、体征及一般情况演变，新的症状出现及体征（并发症的发生及补充询问的重要病史）；各项辅检与特殊检查结果分析判断（阴性记录项目正常，阳性要分析处理）；目前病情分析，诊疗方案是否调整；重要医嘱（使用或更换抗生素)更改理由（手术科室要记录手术伤口情况或产后情况）；上级医师意见。

医师签名：质控科。

患者：韩月梅，女，69岁，以“头晕乏力，胸痛胸闷”5天为主诉入院。

（一）病例特点：1、老年女性，脑梗死2年余。

2、于5天前劳累后出现头晕乏力，胸痛胸闷,在家休息后无缓解。

3、查体：T36.4℃，P65次/分，R18次/分，BP140/90mmHg，神清，精神可，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，鼻居中，口眼无歪斜，颈软无抵抗。

两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊不大，心率：65次/分，律齐无杂音。

腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

4、入院辅检：暂缺。

（二）拟诊讨论：1、初步诊断：1脑梗死后遗症 2冠心病2、诊断依据：⑴老年女性，脑梗死2年余。

⑵于5天前劳累后出现头晕乏力，胸痛胸闷,在家休息后无缓解。

⑶入院辅检：暂缺。

3、鉴别诊断：脑梗死可与脑出血相鉴别，脑出血发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。

但脑梗塞和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。

可行头颅CT以鉴别。

（三）诊疗计划：1、二级护理。

2、清淡饮食，陪护一人。

3、进一步完善相关检查，明确诊断。

4、给予活血化瘀通络，营养脑细胞，等对症治疗。

王森2016年02月25日 08时54分日常病程记录今日科主任查房：患者头晕乏力，胸痛胸闷无明显好转，睡眠佳，PE:T36.5℃,R18次/分、P65次/分、BP140/80mmHg，神清，精神欠佳，瞳孔等大等圆，颈软无抵抗，心率65次/分，律齐，心浊音界正常范围，两肺未闻及干湿性罗音及哮鸣音，腹软无压痛，科主任对医嘱仔细查对后结合病史认为诊断明确，用药合理,应完善相关检查，继续观察病情变化。

王森2016年02月26日 08时23分日常病程记录今日杨振院长查房：患者头晕乏力，胸痛胸闷较入院时稍有减轻，饮食可，二便正常，睡眠佳，PE:T36.5℃,R18次/分、P65次/分、BP140/80mmHg，神清，精神可，瞳孔等大等圆，颈软无抵抗，心率65次/分，律齐，心浊音界正常范围，两肺呼吸音清，无干湿性罗音及哮鸣音，腹软无压痛，双下肢无水肿，杨院长仔细询问病史，分析检查结果后，制定针对性的治疗方案。

icu的日常病程记录内容-回复病程记录是临床医生对患者在医院内接受治疗期间健康状况、实验室检查结果、治疗效果等进行详细记录和分析的重要文件。

在国际上，常用的病程记录格式包括SOAP记录法、ICU病程记录、ACC日志等，而在ICU （Intensive Care Unit，重症监护病房）中，医生常使用ICU病程记录来详细描述患者的病情和治疗进展，助于团队间的及时沟通和信息共享。

ICU的日常病程记录内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本资料：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，方便后续的疗效评估和文献检索等工作。

2. 入院评估：详细记录患者入院时的主诉、既往病史、家族史、症状持续时间、体格检查等信息，以便进行全面的初步评估和制定治疗方案。

3. 重要指标监测：包括血压、心率、呼吸频率、体温等生命体征，以及血气分析、心电图、超声心动图等特殊检查结果。

这些指标常常是判断患者病情变化和疗效的重要依据，需要每隔一段时间进行监测。

4. 治疗情况：详细记录患者接受的药物治疗、护理措施、手术操作、实验室检查指示等信息，包括药物名称、给药途径、剂量、频率等。

此外，还可以记录患者对治疗的耐受性、不良反应和疗效评价等。

5. 病情变化：根据患者日常体征、实验室检查结果变化，记录患者病情的动态变化，以及医生对患者的评估和分析。

这部分内容可以辅助团队进行进一步的诊断和治疗决策。

6. 高危因素：记录患者存在的高危因素，例如感染、出血、心律失常、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征等等，以便及时采取相应的干预措施，防止事态的进一步恶化。

7. 手术操作和进程：如果患者在ICU进行了手术，需要详细记录手术时间、手术过程、并发症发生情况等。

这对于术后的疗效评估和手术质量的控制具有重要意义。

8. 护理措施和护理评估：对患者的每日护理措施进行记录，包括床位转换、卧位调整、皮肤护理、导尿、翻身、营养支持等。

同时，还应对患者的生活行为、心理状态、疼痛评估等进行评价。

日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。

(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程记录。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。

(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。

记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。

2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。

3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。

4.重要的辅助检查结果及临床意义。

5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。

6.记录各种诊疗操作的详细过程。

7.重要医嘱的更改及其理由。

8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。

10.会诊意见及执行情况。

11.医师查房意见,能体现三级医师查房。

12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。

(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。

应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。

二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。

医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。

饮水呛咳较前减轻。

查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。

发热日常病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“发热[X]天”入院。

二、现病史。

患者自述，这发热啊，就像突然被恶魔附身了一样。

[X]天前也没个啥特殊的原因，就觉得浑身不得劲儿，一摸脑门，嚯，那叫一个烫，就像个小火炉似的。

当时拿家里的体温计一量，乖乖，都快到[具体体温数值]度了。

一开始以为就是普通的着凉了，多喝点热水，捂捂汗就能好。

可是呢，这汗出了不少，体温就是降不下来，还一会儿怕冷一会儿又觉得热得难受，整个人就像在冰火两重天里煎熬。

这几天食欲也跟着“离家出走”了，看着啥都不想吃，就想躺着，感觉身体被掏空，做啥都没力气。

脑袋也昏昏沉沉的，就像被一团棉花塞住了一样，晕乎乎的啥都不想想。

三、体格检查。

今天查房的时候，再看这患者，精神头明显不足。

面色发红，就像个熟透的苹果，不过这可不是健康的红。

眼睛呢，有点无神，还微微发红，估计是这发热给烧的。

摸了摸额头，还是烫得很，再量量体温，又是一个高数值——[当前体温数值]度。

脖子上的淋巴结倒是没有明显肿大，这也算是个小安慰吧。

听听心肺，心跳有点快，每分钟都达到了[具体心跳数值]次，就像在参加一场激烈的马拉松比赛一样。

肺部呼吸音倒是还比较清晰，没有听到啰音啥的，还好没有波及到肺部，不然就更麻烦了。

腹部软乎乎的，按一按也没有压痛，肝脾肋下也未触及，这消化系统暂时还没有被这发热大军完全攻占。

四、辅助检查。

血常规结果出来了，白细胞计数[具体数值]，有点偏高呢，就像身体里的士兵在紧急集合，准备和病菌来一场大战。

中性粒细胞比例也上升了，这说明身体里可能是有细菌在捣乱。

C 反应蛋白也是高的，数值达到了[具体数值]，这就像是身体发出的紧急求救信号，告诉我们身体里正在发生炎症反应呢。

五、初步诊断。

综合患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：发热原因待查：细菌性感染可能性大。

当然啦，这还得进一步排查其他的原因，毕竟这发热就像一个神秘的谜题，得一点点解开才行。

日常病程记录的内容
以下是 9 条日常病程记录：
1. 哎呀，今天早上我可真是起晚了！就像那只总爱睡懒觉的猫咪一样，怎么都睁不开眼。

我挣扎着起来，脑袋还有点晕乎乎的呢，这一天可咋开始哟！就问你们有没有这样的时候？
2. 今天去医院看朋友，他躺在病床上那个憔悴的样子，真让人心疼呀！就仿佛是一朵失去了水分的花朵。

我和他聊了会儿天，感觉他心情稍微好了点。

生病真的好可怜，不是吗？
3. 我今天自己在家做了顿饭，那场面，简直和战场一样！锅碗瓢盆乱响，油盐酱醋齐飞。

最后端上桌，嘿，味道还不错呢！这过程虽然累，但也挺有成就感的呀！
4. 下午出去散步，碰到邻居大妈，她那热情劲儿哟，就像冬日里的一团火！拉着我聊了半天家长里短，真是有趣极了。

你们的邻居也这么热情吗？
5. 晚上写作业的时候，那道数学题可把我难住了，就像一座怎么都翻不过去的山！我绞尽脑汁想啊想，感觉头发都要掉光了，这题也太难了吧！
6. 今天上班的时候和同事闹了点小别扭，心情一下子就低落了，像那阴沉沉的天空。

不过后来我们把话说开了，又和好如初啦！人际关系就是这么微妙，是不是？
7. 今天的天气真好啊，阳光照在身上暖洋洋的，好比妈妈温暖的怀抱。

我出去走了走，整个人都精神了许多。

这样的好天气可不能浪费呀！
8. 晚上看电视的时候看到一个感人的片段，我这眼泪呀，就跟决了堤似的。

真像那句话说的，人都是有感情的动物呢。

你们会因为电视情节而哭吗？
9. 我觉得日常病程记录就像是我们生活的一面镜子，它能反映出我们的喜怒哀乐，生活的点点滴滴。

它让我们看到自己的成长和变化，不是吗？我们要珍惜每一个日常，用心去感受，这才是生活的真谛呀！。

日常病程记录书写模板
日常病程记录书写模板如下：
日期：（年/月/日）
时间：（小时：分钟）
主诉：（患者当前主要症状）
现病史：（患者目前所患疾病的发展过程和治疗情况）
体格检查：（对患者进行详细的体格检查，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心脏系统、消化系统等方面的情况）
实验室检查：（列举患者最近进行的实验室检查项目及结果）
主要诊断：（根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，确定的主要诊断）
治疗方案：（对患者的治疗计划进行详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容）
病情观察：（记录患者在治疗过程中的病情变化，包括症状的好转或恶化、体征的改善或加重等方面）
处理措施：（对患者在治疗过程中出现的问题或并发症进行处理的措施）
患者教育：（对患者及其家属进行健康教育的内容和方法）
随访计划：（根据患者的病情及治疗进展，制定下一步的随访计划）
医生签名：（医生确认后签名）
以上为一个简单的日常病程记录书写模板，可以根据具体情况进行修改和调整，以符合实际需要。

病危病人日常病程记录范文英文回答：Daily Progress Note for Critically Ill Patient.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]Age: [Age]Medical Record Number: [MRN]Chief Complaint: [Chief Complaint]Presenting Illness: [Presenting Illness]Subjective Assessment:The patient is currently in a critical condition and isbeing closely monitored in the Intensive Care Unit (ICU). The patient is intubated and mechanically ventilated. The patient is sedated and unresponsive to stimuli. There are no significant changes in the patient's condition since the last progress note.Objective Assessment:Vital Signs:Blood Pressure: [Value/Range]Heart Rate: [Value/Range]Respiratory Rate: [Value/Range]Temperature: [Value/Range]Oxygen Saturation: [Value/Range]Physical Examination:General Appearance: The patient appears critically ill, with pallor and decreased responsiveness.Respiratory System: The patient is mechanically ventilated with stable oxygenation and ventilation.Cardiovascular System: No significant changes in heart sounds or peripheral perfusion.Neurological System: The patient remains unresponsive to stimuli.Laboratory and Diagnostic Tests:Blood tests: [Results]Imaging studies: [Results]Assessment and Plan:The patient continues to be in a critical condition with no significant changes since the last progress note.The primary focus remains on providing supportive care and closely monitoring the patient's vital signs and organ function. The medical team will continue to adjust the ventilator settings and administer appropriate medications as needed. Regular laboratory and diagnostic tests will be conducted to assess the patient's response to treatment.英文回答结束。

日常病程记录书写要求1、病程记录指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其亲近属告知的重要事项等。

2、由经治医师书写。

也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

但须有上级医师的审改和签名。

3、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。

5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。

6、记录要客观、实事求是，成功与失误都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医疗质量。

7、对原诊断的修改或新诊断的确定，都应扼要说明诊断依据。

8、所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。

尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

9、所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。

医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。

记录重要医嘱的更改及其理由。

10、记录各种诊疗操作的详细过程，如各种插管造影、大的穿刺及活检等，包括施行操作前的准备、与患者及患者授权代理人谈话（必要时），操作过程、术中发现、施术时患者的感觉、施术后患者有无不良反应等，术中是否采集标本，是否送检疫及报告结果均需详细记录。

必须记录操作者姓名、专业技术职务。

11、记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。

临床日常病程记录
书写原则
重点突出、简明扼要、始终贯穿两条主线
病情现状、变化及转归
医师对病情的分析、判断，对病情变化的预测，拟定或调整诊治方案的思维和依据
病程格式（SOAP）
日期、时间、重要治疗（如抗生素，激素、免疫抑制剂、化疗）疗程：
如 "HD-Arac化疗5.5g q12h第3天"
Subjective主要症状
一般情况∶精神、饮食、睡眠、体力活动
新发症状、既往症状的变化、重要的阴性症状
Objective客观结果
出入量、体重
查体∶生命体征、心肺腹重点查体、阳性体征复核、新症状相关查体
检验/检查结果：重要的正常指标、有临床意义的异常结果
相关科室会诊意见
Assessment评估
目前存在的主要问题→诊断及鉴别诊断
病情评估、预后判断、后续可能出现的问题
Plan诊疗计划∶调整诊治方案
与患者及家属沟通的情况（告知病情、签署医疗文书、了解家属诉求等）
单独记录病程
有创操作、输血、危急值、专业组查房、多科会诊、重大病情变化等，须单独记病程
及时打印并签名
及时打印并签名∶必要时需上级医师同时签名。