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病程记录书写规范公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。
7、医师签名。
（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。
目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。
2) 各种记录开始皆应顶格书写。
3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。
6) 病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求(一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(二)由经治医师书写,也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名,但必须有上级医师及时修改、补充、审核,并签名。
(三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程记录。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天应有病程记录。
(四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期和时间,另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2.病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。
3.对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。
4.重要的辅助检查结果及临床意义。
5.采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。
6.记录各种诊疗操作的详细过程。
7.重要医嘱的更改及其理由。
8.抗菌药物使用指征、种类、用量及使用后的病情变化;特殊使用级抗菌药物会诊情况9.输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
10.会诊意见及执行情况。
11.医师查房意见,能体现三级医师查房。
12.向患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等,需要时可请患方签字。
(五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水账。
二、日常病程记录格式年-月-日时:分按照日常病程记录的内容要求记录。
医师签名：三、日常病程记录示例2017-12-12 10:00病人已入院4天,病情未再加重,仍有左侧肢体活动不灵、走路不稳、言语不清。
饮水呛咳较前减轻。
查体:BP l60/90mmHg,神志清,精神差。
日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。
（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。
（四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。
记录的内容包括:1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。
2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。
3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。
记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。
5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。
6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。
对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。
7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。
（五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。
应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。
--- 真谛唯一靠谱的标准就是永久自相切合病历书写规范――病程记录的书写要求病程是反应病人住院期的病情演和治及其余特别状况的。
（一）病程的达成1.初次病程急危大病人及达成，慢病人24 小内达成⋯⋯2.一般病程病危病人随，大病人每日，并注明详细（几几分）；一般病人每 1～3 天一次；慢性病、恢复期及病情定的病人可 5 天一次；手后病人 3 天，此后病情按上述要求。
（二）病程内容1.初次病程2.一般病程（1）病情化，剖析可能的原由和理意，病人的思想、食、大小便等一般状况。
（2）实时、照实地记录上司医师查房时对病情的剖析和诊断建议、病例议论、其余科会诊时提出的诊治建议等，应能反应出“三级”查房的状况。
（3）治疗计划的履行状况、疗效和反响，实验室、特别检查的结果及判断。
（4）诊断操作经过、所见、病人状态及不良反响等。
（5）住院时期诊断方案的改正、增补及其依照。
（6）家眷及相关人员的反应、希望和建议（必需时可请家眷或单位领导署名，并注明与患者关系及署名日期）。
（7）对住院时间较长的病人，按期（ 1～2 个月）做出阶段小结，包含阶段病情及诊断状况，当前病人的状况和诊断上存在的问题，必需时从头订正诊断计划。
（三）病程记录的分工及改正初次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上司医师一定随时检查其正确性，并做必需的改正和增补。
（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应要点突出，简洁简要，有剖析、判断、病情预示、诊断计划等，切忌“流水帐”。
（2）记录上司医师查房或家眷、单位建议和要求时，应写明上述人员的全名。
病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。
三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。
病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。
第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。
病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。
2.简单病史（主诉），“既往史”。
3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。
4.辅助检查：主要的阳性结果。
外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。
5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。
6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。
（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。
本病可以排除。
7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。
（2）急需的对症治疗。
（3）治疗原则。
8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。
9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
初步诊断尽可能完整。
鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。
诊疗计划应具体可行。
（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
