第二章肝脏疾病的检查项目及临床意义一、肝脏疾病实验室检查（一）肝脏实验室检查的临床意义1、筛选无症状肝病，判断有无肝损害2、辅助诊断各种类型肝病，评估肝病严重程度3、监测肝病进展，判断治疗效果和预后4、嗜肝病毒标志物、肝病自身抗体检查以判断病因（二）影响实验室因素1、在留取标本的过程中，受样本采集、贮运方法及是否溶血的影响2、在不同人种、个体之间存在性别、年龄、营养状况等多种影响因素（三）肝脏生化检查指标意义分述1 血清氨基转移酶：血清氨基转移酶主要包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。
ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌，脑和肾组织。
组织中ALT位于细胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，是反映肝细胞损害的敏感指标。
AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性80%左右。
心肌梗塞和慢性酒精性病等情况下AST升高以线粒体型为主，血清中AST/ALT比值升高。
正常人群血清ALT和AST浓度范围5~60 U/L，国际上将ALT检测上限（ULN）定为男性40 U/L，女性35 U/L；AST ULN为男性40U/L，女性34 U/L。
但有调查结果发现，约5%～10%的慢性乙型肝炎（CHB），15%慢性丙型肝炎（CHC）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者的血清氨基转移酶水平在“正常范围”内，因此认为目前的血清氨基转移酶ULN可能定义过高，已有专业学会提出降低ULN水平。
2008年美国专家委员会将ALT ULN定义为男性30 IU/L，女性19 IU/L；2009年欧洲肝病学会（EASL）将ALT ULN定义为男性31 IU/L，女性19 IU/L；2008年亚太专家共识建议ALT ULN不分性别，均定义为40 IU/L。
临床上氨基转移酶水平升高是指高于某临床实验室推荐的基线ULN水平，就专科而言，在制定抗病毒治疗方案时可以参考上述ULN指标。
ALT、AST是肝脏损害的敏感反应指标，但其水平高低与肝损害的严重程度并不一致。
氨基转移酶水平显著（>10×ULN）升高仅见于实质性肝脏疾病，其最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎，急性药物/毒物性肝损害。
氨基转移酶水平中度升高可见于自身免疫性肝炎、CHB或CHC的活动加剧，CHB患者重叠丁型肝炎病毒（HDV）等其他病毒感染、急性布-加综合征（尤其是伴有门静脉血栓者），肝小静脉闭塞病、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）、妊娠期急性脂肪肝、肝梗塞等疾病。
正常成人血清AST/ALT的比值约为0.8，多数病毒性肝炎表现为AST/ALT小于0.8，药物性肝损害等可导致AST/ALT大于2。
应注意，服用联苯双酯及其结构类似物的患者也可以出现AST/ALT比值升高。
血清氨基转移酶的动力学变化也可作为鉴别诊断的因素之一。
急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其氨基转移酶水平需数周至数月恢复正常。
而在缺血性肝损害（低血压、心律失常、心肌梗塞、出血）的患者，只要其缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其氨基转移酶水平在达到高峰之后的24 h之内可下降50%或以上。
暂时性氨基转移酶中度升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24～48 h内显著下降。
2 血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。
妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的2～3倍，并在分娩后持续升高数周。
14岁以前的儿童血清ALP水平高于成年人，青春期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。
高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。
排除上述生理因素及其骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。
约75%的长期胆汁淤积患者血清ALP 显著升高（≥4 ULN）。
血清ALP轻度升高（≤3 ULN）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。
GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上，临床上血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。
GGT的临床价值在于它有助于判断ALP升高的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。
ALP和GGT又被称为“梗阻酶”，导致梗阻酶升高的病因可见于：（1）结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；（2）原发性硬化性胆管炎或原发性胆汁性肝硬化；（3）肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肝结核，及转移性肝癌；（4）肝外疾病，如骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡；（5）肝外肿瘤，包括骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤；（5）药物，如巴比妥类药物或苯妥英钠。
3 血清胆红素（Bil）血清总胆红素（TBil）由直接胆红素（DBil，又称结合胆红素）和间接胆红素（IBil，又称非结合胆红素）组成。
IBil水平的绝对增高或IBil/TBil升高（大于80%）多见于各种原因导致的血管内溶血；而DBil 水平的绝对增高多为肝脏疾患所致，DBil/TBil在40~70%多为肝损害导致，DBil/TBil大于80%多为梗阻性DBil/TBil病因所致。
在临床工作中要准确区分肝细胞性和胆汁淤积性（包括梗阻性）黄疸，需要结合血清氨基转移酶、ALP 等其他肝脏生物化学试验指标综合分析。
由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备，故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，在临床中视其为损伤深度的指标。
肝衰竭患者血清Bil常较高，或呈进行性升高，每天上升≥l ULN，达到或超过10 ULN；同时表现为ALT和AST 降低而TBil升高现象，即所谓“胆酶分离”现象。
除了常见的TBil升高原因之外，须注意遗传性高胆红素血症，常见于年轻人，当TBil升高≥1.5 ULN，DBil/TBil<20%时，称为非结合型高胆红素血症，Gilbert 综合征是最常见疾病。
对于单纯性结合型高胆红素血症应考虑Dubin-Johnson 综合征、Rotor综合征。
4 血清白蛋白（Alb）和血浆凝血酶原时间（PT）Alb和PT是反映肝脏合成功能的重要指标。
肝脏是Alb惟一合成部位，血浆Alb半寿期约为20 d，每天约4%被降解，也有实验室以前白蛋白来较为敏感的反映肝脏合成功能障碍。
低Alb血症通常反映了肝损害严重或肝脏合成功能低下，常见于肝硬化患者和肝衰竭患者。
值得注意的是低Alb血症并无肝病特异性，尚可见于蛋白质丢失（肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病）、Alb转化增加（分解代谢状态、糖皮质激素）和蛋白质摄入减少（营养不良、极低蛋白饮食），以及慢性感染和恶性肿瘤等。
血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶从而导致血浆凝固的时间，在肝病临床检验中反映肝脏合成凝血因子的能力。
PT检查结果以秒（s）表示，通常将PT超过正常对照4 s作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。
凝血酶原活动度（PTA）表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分比，PTA小于40%是肝衰竭判断重要指标之一。
临床检测中，PT还需结合检测试剂盒凝血活酶试剂标明的国际敏感性指数（ISI）值，以计算PT的国际标准化比率（INR），INR大于1.5对于评价肝衰竭状态具有重要的指导意义。
但是，世界卫生组织建议凝血活酶的ISI标准试剂所应用的是正常人的血浆，而非肝病患者的血浆，因此，INR系统可能不适用于所有肝病检测。
PT延长并非肝病特异，尚见于先天性凝血因子缺乏、纤维溶血亢进症、弥散性血管内凝血、服用抗凝药等状况。
胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏，如果皮下注射10 mg维生素K，在24 h内PT延长得以纠正或至少改善30%（维生素K实验），则意味着肝脏合成功能完好。
（四）嗜肝病毒标志物检测1 乙型肝炎病毒标志物检测意义●判断患者是否为乙型肝炎病毒（HBV）感染●作为是否需要抗病毒治疗的重要指标●作为抗病毒治疗效果的重要监测指标●输血、器官移植、肿瘤化疗前必须检测的项目2 乙型肝炎病毒标志物国内医院常用五项来检测HBV感染情况，目前国内试剂仅可提供定性检测，而进口试剂（雅培Architect i2000）等可进行定量检测HBsAg，或半定量检测HBeAg。
●HBsAg，即乙型肝炎病毒表面抗原，为现症HBV感染的重要标志，目前有研究提示HBsAg阴性CHB，即隐匿性CHB，可表现为HBsAg阴性，但HBV DNA阳性●抗-HBs，即乙型肝炎病毒表面抗体，定量检测提示抗-HBs大于10mIU/mL是对HBV具有抵抗力的标志。
单项抗-HBs阳性是疫苗接种成功后的特征性改变。
该指标也被用于HBV相关性肝脏疾病患者肝移植后重要的防止再感染指标，建议将受体的抗-HBs水平保持在100或500 mIU/mL。
●HBeAg，即乙型肝炎病毒e抗原，目前国内试剂仅可予以定性检测，雅培Architect i2000可提供半定量检测，而雅培AXSYM HBe 2.0可提供定量检测，其对照来自为Paul Ehrlich Institute ，故单位定义为PEIU/mL，检测范围为0.15-200 PEIU/mL，但是多数学者认为此单位的普遍性尚需验证。
HBeAg是HBV复制活跃的指标，近年来以半定量和定量方式可用于预测抗病毒治疗的预后。
HBeAg血清学转换是指HBeAg阴转，抗-HBe阳转，是患者病情好转的重要指标之一。
●抗-HBe，即乙型肝炎病毒e抗体。
抗-HBe阳性是HBV低复制或无活跃复制的指标；HBeAg阴性和/或抗-HBe阳性且HBV DNA阳性者是HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的病毒学表现。
●抗-HBc，即乙型肝炎病毒核心抗体，分为IgM型和IgG型，IgM型为近期HBV感染或慢性感染急性发作标志，IgG型为既往感染标志。
3 乙型肝炎病毒DNAHBV DNA指的是以多聚酶链反应（PCR）扩增的乙型肝炎病毒编码基因组片段，临床上用于表示病毒的复制程度，目前多数临床实验室应用荧光定量PCR法检测HBV DNA。
HBV DNA国内试剂单位为copies/mL，国际上也有用IU/mL（罗氏公司COBAS®TaqMan®HBV Test检测系统）。
HBV DNA载量大于103~5 copies/mL为低水平复制，105~7 copies/mL为中等水平复制，大于107 copies/mL为高水平复制。
罗氏公司COBAS®AmpliPrep/COBAS® TaqMan® HBV Test（v2.0）的检测范围为20 IU/mL至1.7E+08 IU/mL，1 IU/mL 相当于5.6 copies/mL。
