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重症医学科危急值管理的PDCA 循环时间周期：2013年10月1日至2014年 3月31日 1 P: 存在的问题分析,提出整改目标:1。
1 存在问题： 抽查2013年10月1日至2013年 12月31日50份危急值相1。
2 归因分析:科室组织科室医疗质量安全管理会议，全科成员参与，采用“头脑风暴”的方法分析发生危急值管理缺陷的原因如下:1）科室管理存在缺陷，缺乏严格规范的危急值管理制度及流程，科主任监管力度不够，科室医疗小组缺乏监管.2）科室相关培训力度弱，医护人员对危急值的意义，报告处置流程不熟悉。
3）缺乏奖惩机制，医护人员对危急值的管理不重视。
4)危急值处理不及时，无追踪复查.1。
3 整改目标：危急值的处置情况合理规范. 2 D ：制定整改方案并实施2.1 规范危急值管理流程：值班护士接危急值报告后及时登记，依次汇报值班医生、管床医师、科主任；医师接危急值报告后及时签字确认，并根据情况作出处理，必要时需请会诊。
认真做好医患沟通，及时将处置情况进行病程记录（危急值病程记录），同时在病程记录中要反映后续病情变化及处置情况。
2.2 加强危急值相关知识的培训、考核。
2。
3 科室组织医疗小组长进行各小组间相互督查。
2。
4 建立奖惩机制每月对危急值的管理进行考评不规范处置1例扣款100元。
完成好的医师每人奖励50元。
3 C: 检查执行效果抽查2014年1月1日至2014年3月31日50份危急值相关病历，检查危急值经过前期整改危急值登记无医生签字及病程记录中无处置情况明显改善,但病程记录中无追踪，无沟通记录,未执行会诊制度有所改善仍存在一定缺陷。
采取措施：1 继续加强培训工作2 继续加强科室监管力度3 优化危急值报告流程‘4 熟悉信息化下危急值的处置流程。
神经外科应用PDCA落实危急值管理泰兴市第二人民医院神经外科危急值定义“危急值”，Criticai Values！是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
从其定义即可看出危急值的重要性。
成立QC（质量控制-Quality Control）小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组对危急值记录、处置进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：（张勇科主任），质控员：（王晓宏），组员（严书德、周江、张正明、苗瑞祥、朱乐）PDCA过程一、计划（Plan）-制定时间表召开QC小组会议。
通过01月29日、30日科室调查后发现仍有科内新进医师弄不清危急值的定义，且不能认真执行危急值的登记和及时处理。
可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。
通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：1.科室层面的问题。
科室管理松懈；培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。
2.人自身的问题。
⑴少数医师尤其是新进医师态度不认真或认识不到位，尚没有认识到危急值的重要性；⑵少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；⑶部分是由于他人代接电话后忘记告知；⑷新进医师对危急值项目具体数据掌握不够；⑸新进医师接获危急值时，临床处理及进一步病程记录及时性不够。
3.医技科室的问题。
有极少数的危急值临床医技科室没有及时告知临床，从而造成遗漏。
根据上述存在问题，制定下述时间表：2-3月业务学习阶段4-5月自查自纠阶段6月科室检查阶段二、实施（Do）-制定整改措施1、组织科内医务人员学习①“危急值”报告制度，“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
②本院危急值项目。
③加强临床危、急、重病情抢救知识培训。
急危重症患者抢救、危急值报告制度PDCA案例分析分析本项目的监测目标是急危重症患者抢救、危急值报告制度的持续改进情况，时间跨度为XXXX年X月至XXXX年XX 月。
预期结果是该制度的质量能够持续改进。
然而，项目中存在一些问题，包括部分医务人员对制度内容掌握不全面、医技科室和临床科室危急值漏登记、危急值报告时间未精确到分钟以及抢救记录过于简单等。
这些问题的原因分析包括医务人员对核心制度理论知识不重视、医师责任心不强、书写者责任心不强、上级医师未及时检查抢救记录、科主任不重视，职能部门监管力度不够等。
为了解决这些问题，本项目采取了一系列的改进措施。
这些措施包括提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度、降低危急值漏登记率、规范抢救记录的书写、完善核心制度管理奖惩办法、将检查结果纳入科室、个人绩效考核、加强科内病历质控力度等。
同时，还进行了在架病历质控检查和急危重症患者抢救、危急值报告制度检查，并将检查情况反馈给科室。
最终，数据追踪和效果分析表明，这些措施能够有效地提高急危重症患者抢救、危急值报告制度的质量，达到了预期的持续改进效果。
在XXXX年X月至XXXX年XX月期间，我们对医务人员对两项核心制度理论内容的掌握程度进行了统计。
2.调查范围及方法本次调查的范围为XXX的全体医务人员，采用问卷调查的方式进行。
3.调查结果经过对收集到的数据进行分析，我们发现医务人员对两项核心制度理论内容的掌握程度普遍较低。
4.问题分析造成医务人员对核心制度理论掌握程度较低的原因可能有多方面，如缺乏相关培训机会、忙于工作等。
5.解决方案为提高医务人员对核心制度理论的掌握程度，我们建议加强培训和教育，以及通过各种方式提供方便快捷的研究途径。
同时，也需要加强对医务人员的相关政策宣传和解读。
兴文县人民医院
外一科危急值记录、处置质量持续改进
“危急值” (Critical Values )是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
从其定义即可看出危急值的重要性。
我科从2015年3月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的漏登记、未处理到现在几乎无遗漏。
(一)、制度时间表：
2015年03月27日我科召开小组会议及现场调研，制定计划如下表1。
表1:制定时间表
(二)、现场调研及原因分析
通过3月29至7月30日近四个月的调查后发现有相当数量的医师对危急值的定义不是很了解，极少一部分科室护理人员接到辅助检查科室的危急值报告后未及时向医生汇报，或向医生汇报后医生未能及时处理；有相当一部分科室临床医生在接到危急值报告后有处理但在病程录中未及时记录处理过程及后续观察情况。
这一情况存在极大的医疗安全隐患。
并可能诱发医患纠纷。
通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：
1.科室层面问题：科室管理松懈；培训、考核力度不够; 整改不到位；质控组亦未很好履行职责。
2.个人自身的问题：
1).少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认
识到危急值的重要性；
2).少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；
3).部分是由于他人代接电话后忘记告知。
3.检验科的问题：
有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。
4.医务科问题：未有严格执行处罚措施。
图1危急值记录处置不到位鱼骨图分析
（三）、制定整改措施
1.组织学习医院危急值文件（制度及流程），并不定时
抽查，考核；
2.以医院文件及二级医院评审标准为依据科室先自行
梳理整改；
3.制定督查表格，按该表格自查；
4.再次组织进行培训，考核。
（四）、效果检查
截止2015年09月,4月份有1列未登记（后已补齐），2 列登记不规范，处理不及时1列，2列病程记录未书写处理
措施；5月份，有1列未登记（后已补齐），登记不规范1列，
病程记录未书写1列；6月份无未登记及处理不及时情况。
对此，存在漏登、未处理有明显的改善，见下表
2、图2
表2危急值登记、处理情况汇总
登记不
未 及时处 病程记录是否书写危
时间
未登记 规范、不
理
急值内容及处理措施
完整
（五）、成效分析 1. 取得的成绩：
自2015年3月我科开始严格执行危急值报告、登记、 处置以来，由少许登记到有部分遗漏，再到能严格的遵循及 落实制度，已取得长足的进步。
取得该成绩与科室的培训考 核是分不开。
2. 不足之处：
极少数的医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了 事的态度，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。
（六）、下一步的改进措施
1. 形成常态化的严格监管，定期进行现场督察；
2. 要求有危急值漏登、未处理的人员进行整改；并加强 科室的教育和培训;
3.
准备下半年度进行新的 PDCA 循
4月 1 2 1 5月 1 1 0 6月 0 1 0 7月-10月 0
2 1 0 0
环，以持续改进改项目。
