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骨科实习生病案书写和临床思维研究临床实习是教学中的重要组成部分,在临床实习教学过程中除了传授知识以外,还应该注重临床思维的培养.下面是小编搜集整理的相关内容的论文，欢迎大家阅读参考。
摘要：病案书写是实习生临床技能培养的重要内容。
实习学生临床思维的培养更多的是疾病诊断思维的培养，是针对特定临床情境的思考方式，有利于临床决策能力的养成。
骨科病案有其固有的专科特点，通过给骨科实习生进行骨科专科病案书写的培训，遵照病案书写要求，结合实习生阶段临床思维常见的误区分析，可以在骨科病案规范化病案书写培训的同时，对学生的临床思维误区进行纠正，有利于培养实习生的临床思辩能力。
关键词：病案书写;临床思维;骨科实习生规范化的病案书写是实习医师临床技能的最基本的要求。
虽然诊断学教学中就对病案书写有所涉及，但只是总体上的原则和要求。
医学生进入临床实习阶段以后，就开始深入了解各个临床专业学科的特点以及相应的病案书写规范。
由于骨科还分为创伤、脊柱、关节等八个不同的亚专业，每个亚专业都具有各自不同的专业特点，而这些专业特点也会不同程度地体现在各个亚专业的病案书写过程中。
骨科病案书写作为基本功，不但有利于实习生强化法律意识和观念，同时还为实习医师的临床思维培养提供了一个训练手段。
临床思维与决策能力培养是进入临床实习阶段的医学生的一门必修课程，临床思维实际上是临床决策的过程，其本质是为疾病提供诊断和治疗的决策[1]。
骨科实习生临床思维的培养将有助于完善病案资料。
骨科病案有其明显的专科特点，在对实习医师进行规范化病案书写培训的同时，首先应让骨科实习生充分了解骨科病案的专科特点。
一、骨科病案的专科内容1.1专科查体与其他专科常用的望、触、叩、听不同的是，骨科常规体检包括望、触、动、量四个部分。
例如关节活动度有主动活动度和被动活动度之分，并有相应的计量方法。
除此之外，骨科查体中还存在大量的针对不同病症的特殊查体项目，而这些专科项目的准确测量和记录对于治疗方式的选择、疗效的评估、临床研究的数据采集均具有非常重要的意义。
实习期间的病历撰写总结一、引言在医学实习期间，我主要负责病历的撰写工作。
病历是医生诊断和治疗患者的基本依据，对于确诊、病情评估、治疗过程和病案管理等都起到至关重要的作用。
本文将从撰写规范、病情描述、临床问题探索以及协同合作等方面进行总结和经验分享。
二、撰写规范撰写规范是病历的基础要求，合理和规范的病历记录对患者的诊疗具有重要意义。
在实习期间，我积极学习并遵循病历撰写的规范要求。
首先，注重病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等相关内容；其次，要注意病历的清晰可读性，尽量使用规范的医学术语和缩写，避免模糊性；此外，病历的书写要具有时序性，例如按照入院时间和检查时间顺序撰写。
规范撰写的病历有助于医疗团队更好地了解患者情况，提供准确的诊疗依据。
三、病情描述准确地描述患者的病情是病历撰写的关键环节之一。
在实习期间，我努力培养了观察和总结的能力，力求详细、全面、客观地描述患者的症状和体征。
首先，我学会了仔细收集患者的病史和症状描述，包括起病时间、部位、性质、程度、伴随症状等。
其次，我注意到病历中体征的详细记录也非常重要，如体温、呼吸、血压等检查结果。
最后，对于化验检查和影像学检查结果，我要注意准确描述并结合临床表现进行分析和解读，以提供更全面的病情描述。
四、临床问题探索病历撰写不仅仅是为了记录患者的病情，更重要的是作为医生进行思考和问题探索的重要工具。
在实习期间，我学会了结合已有知识和经验，提出一些临床问题并尝试解决。
例如，对于一个复杂的病例，我要从不同专科的角度进行思考，分析可能涉及的疾病和排查方案。
另外，我还能通过对病历的回顾和总结，反思自己的诊疗决策是否合理，并学会不断改进和提高。
五、协同合作病历撰写是医疗团队协同工作的重要环节。
在实习期间，我学会了与主治医生、护士、实验室和影像科等多个专业人员进行有效的合作与沟通。
通过与他们进行交流，我更好地理解了临床信息的获取和表达方式。
与此同时，我也积极参与团队讨论和病例讨论，向他人学习和借鉴经验，不断提升自身的专业素养和团队合作精神。
临床实习医学生病历书写存在的问题及指导策略发表时间：2018-08-03T11:36:54.783Z 来源：《航空军医》2018年9期作者：李飞龙刘金泉[导读] 病历是规范化的医疗文件，对其书写内容及书写格式都有严格的要求。
（山西大同大学山西大同037009）摘要：病历规范书写是临床医学生最基本的一项要求，是对患者疾病诊断、治疗的详细记录，也是发生医疗纠纷时的重要证据。
但由于目前临床实习普遍存在重视临床诊疗技能的培训，忽视病例规范书写的锻炼，导致实习医学生书写病历不规范的问题，在影响大同大学附属医院总体病历质量的同时，也不利于医学生将来的工作。
为提高临床实习医学生病历规范书写能力，转变不重视病历书写的观念，本文针对临床实习医学生在病历书写中存在的问题及产生的原因进行分析，并提出有效的指导策略，规范病历书写。
关键词：实习医学生；病历；书写问题病历是规范化的医疗文件，对其书写内容及书写格式都有严格的要求，是临床医生将每天对患者的诊断及治疗情况进行完整、客观记录的载体，具有原始性、真实性及很强的法律效应。
实习是将临床医学中理论知识与实践活动相衔接的重要环节，与前期在校理论学习相比，临床实习的综合性及实践性更加突出，是培养学生基本临床知识、操作技能及临床思维能力的重要阶段，是向临床转变的关键时期。
病历的规范书写是临床实习中的重要组成部分，但在实际临床实习中普遍存在重视临床技能培训，忽视病历书写训练的现象。
在临床教学中，教师不仅需要指导学生完成规定的临床实际操作内容，还需要对学生病历规范书写进行指导，提高学生病历书写的能力，为以后的临床书写奠定基础。
1资料与方法1.1 一般资料选取大同大学附属医院2016年9月-2017年9月临床实习医学生书写的100份住院病历为研究资料，所选病历均符合教学大纲中病历书写所规定的基本内容，剔除危重、疑难病历，分析住院病历书写中存在的问题。
1.2 方法及评价对筛选出的100份实习医学生的住院病历按照卫生部门颁布的《病历书写基本规范》进行评价。
电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议随着信息技术的不断发展，电子病历已被广泛使用。
尤其是在医院、诊所等医疗机构中，电子病历已经成为医生记录病人就诊信息的标准方式。
然而，在中医毕业实习生的实践中，我们发现，电子病历的使用方式需要进一步完善，以应对中医的独特特点。
本文将就电子病历与中医毕业实习生病案书写问题展开探讨。
一、电子病历存在的问题在电子病历的使用中，存在着诸多的问题。
例如，在文本输入上，很多医生的打字速度较慢，使用电子病历书写病历比纸质病历花费更多的时间。
而在中医实习生中，更是存在着一个问题，即书写病历时的诊断思路尚未趋于明确，因此易出现漏诊、误诊等情况。
此外，许多医生对电子病历操作不太熟悉，这也增加了出错的风险。
总之，电子病历在使用中常常存在许多问题，需要加以改进。
二、中医毕业实习生的病案书写需要注意的问题中医毕业实习生在实际操作中，书写病历时需要特别注意一些问题。
首先，病例要尽量详细。
中医的诊断不像西医那样精确，而是多方面从病人的脉象、舌苔、症状等方面入手，因此需要更多且更细致的记录。
其次，病例需要严谨地按照中医的病案格式书写。
中医的病案格式有着严格的要求，需要中医实习生充分掌握。
再有，诊断需要充分考虑病人的特点。
中医强调“以人为本”，因此诊断需要充分考虑到病人的年龄、性别、体质等因素，以及病人对疾病的感受等因素。
最后，在选择治疗方法时，需要根据病人的实际情况，进行个性化的治疗方案制定。
三、关于如何解决问题的建议针对电子病历存在的问题，可以采取多种措施进行解决。
在文本输入方面，可通过加强医生的电子病历操作技能，提高电子病历的书写效率。
另外，可进行病例模板的设置，在病例录入时，医生只需选择相应的模板，即可快速完成病历记录。
在中医毕业实习生的病案书写方面，建议通过加强实践诊疗技能，提高诊断水平，进而提高病历书写质量和效率。
最后，需要强调的是，电子病历和中医毕业实习生病案书写都需要不断探索和改进。
医学实习生病程记录书写的教学探讨倡通讯作者４４２０００ 十堰市 湖北医药学院附属东风医院内分泌内科教研室 杨 坤４４２０００ 十堰市 湖北医药学院附属太和医院骨外科教研室 廖有乔倡 摘要 探讨如何对医学实习生病程记录书写进行教学，提出应通过选优评差、举办专业和法律讲座等方式提高带教老师的综合素质和教学责任感，加强实习教学管理，妥善处理好实习、就业和考研之间的矛盾，利用教学查房等多种途径增强实习生临床技能和法律意识，争取患者对实习教学的配合，严格执行枟病历书写基本规范枠，提高实习生病程记录书写能力，出色完成临床实习任务。
关键词 医学实习生；病程记录；教学ＴｅａｃｈｉｎｇＤｉｓｃｕｓｓｉｏｎｏｎＭｅｄｉｃａｌＩｎｔｅｒｎｓＣｏｕｒｓｅＲｅｃｏｒｄｓＹａｎｇＫｕｎ，ＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｏｎｇｆｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＬｉａｏＹｏｕｑｉａｏ倡，ＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｏｎｇｆｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈｉｙａｎ４４２０００，ＨｕｂｅｉＰｒｏｖｉｎｃｅ，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ Ｔｏｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｈｏｗｔｏｗｒｉｔｅｐｒｏｇｒｅｓｓｎｏｔｅｓｏｎｍｅｄｉｃａｌｉｎｔｅｒｎｔｅａｃｈｉｎｇ，ｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓｓｕｃｈａｓｄｉｓｔｉｎｇｕｉｓｈｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｐｒｏｓａｎｄｃｏｎｓ，ｈｏｌｄｉｎｇｌｅｃｔｕｒｅｓｏｎｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌａｎｄｌｅｇａｌａｒｅｐｒｏｐｏｓｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｔｅａｃｈｅｒ’ｓｏｖｅｒａｌｌｑｕａｌｉｔｙａｎｄｓｅｎｓｅｏｆｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｙ．Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｒａｃｔｉｃｅｔｅａｃｈｉｎｇｓｈｏｕｌｄｂｅｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ，ａｎｄｔｈｅｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｒａｉｎｉｎｇ，ｅｍｐｌｏｙｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｅｘａｍｓｈｏｕｌｄｂｅｈａｎｄｌｅｄｐｒｏｐｅｒｌｙ．Ｕｓｉｎｇａｖａｒｉｅｔｙｏｆｗａｙｓｓｕｃｈａｓｔｅａｃｈｉｎｇｒｏｕｎｄｓｔｏｅｎｈａｎｃｅｔｒａｉｎｅｅｓ’ｃｌｉｎｉｃａｌｓｋｉｌｌｓａｎｄｌｅｇａｌａｗａｒｅｎｅｓｓ，ｍａｋｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｍｅｅｔｔｈｅｐｒａｃｔｉｃｅｔｅａｃｈｉｎｇ，ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｔｈｅ‘ｂａ－ｓｉｃｎｏｒｍｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ’ｓｔｒｉｃｔｌｙｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｒａｉｎｅｅｓ’ａｂｉｌｉｔｙｔｏｗｒｉｔｅｔｒａｉｎｅｅｓｐｒｏｇｒｅｓｓｎｏｔｅｓ，ａｎｄｃｏｍｐｌｅｔｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｅｘｃｅｌｌｅｎｔｌｙ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｍｅｄｉｃａｌｉｎｔｅｒｎｓ；Ｃｏｕｒｓｅｒｅｃｏｒｄ；Ｔｅａｃｈｉｎｇ 病程记录是指患者在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录，是医务人员在医疗活动过程中通过问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动获得的有关资料，通过归纳、分析、整理而形成的具有法律效应的文件，是宝贵的医疗资料；它能真实地反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平。
如何进一步提高医学实习生病程记录书写质量是值得广泛关注的问题。
本人根据多年带教经验，结合我院实际情况来探讨如何对病程记录书写进行教学。
１ 严格执行枟病历书写基本规范枠２０１０年国家卫生部医政司颁布了枟病历书写基本规范枠；下面简称枟规范枠；此枟规范枠经历多年的反复修改成为病历书写的指南；在带教过程中，首先老师要深刻领会枟规范枠的基本要求，对每个章节内容进行认真详尽的释义；要求学生客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历，规范使用医学术语，描述正确，语句通顺［１］；规范书写病历是医学生步入临床前关键的环节；老师要告诫医学生，病历是医疗文献，是法律证据，是医疗、科研和教学的宝贵资料，是医教研的财富；认真书写病历是本着科学的态度、在为医学科学研究积累经验，是为医学教学的积累活教材；因此病历书写是一门必修课。
医学生在实习阶段应分管病床位３张～５张，并要求为分管的患者书写３份～５份大病历。
实习生书写病程记录时带教老师应该鼓励其多听、多问、多思考，引导其多看、多想、多参与等。
强调病历是重要的医疗文件，是每个医师必须掌握的临床基本功［２］，对实习生书写的病历带教老师要及时检查、修改、签字；定期对医学生书写的病历进行点评，使其对病历书写过程存在问题，能及时修改；对于病程记录书写好的实习生应给予及时的鼓励，以激发其实习的成就感和责任感。
１．１病历书写及时准确 首次病程记录和入院记录应在入院８小时和２４小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
１．２病史描述要应用医学术语，做到精炼、准确。
病历书写注意伴随症状的描写，不遗漏有意义的阴性症状体征、鉴别诊断依据，病情记录要有对病例的思考分析；对病人的症状、体征要有解释，检验单回报要做综合分析，所做的主要处理病程记录中要有说明，对上级医师查房的意见要写清楚，不能歪曲上级意图。
实习生可通过老师指导、科室外网、手机上网、所学书本和专业书籍等途径获取知识点，尽可能将获取到更多的知识点体现在三级医师查房上，能够准确反映不同级别医师的医疗水平，尤其科主任和副主任医师以上人员的查房记录应有对病例的诊断依据、视野开阔的鉴别诊断、治疗的详细分析，要能反映国内外在本学科领域诊疗技术的新进展等。
２ 组织教学查房活动承担带教科室应严格执行中华人民共和国卫生部医政司２０１０年发行的枟病历书写基本规范枠。
每周组织教学查房、教学讲座和教学病例讨论，针对教学病种和典型病例组织实习生问病史和体格检查，纠正其错漏之处，讨论诊断、鉴别诊断、处理原则、所需实验室检查以及研究进展、最新动态等，以促使实习生全面掌握该病的诊断与治疗。
不定期介绍卫生法律、法规、医师职业道德规范等教育，规范实习生的行为习惯，注重实习生临床技能和临床思维能力的培养，加强“三基三严”训练，使实习生书写病历时内容丰富、思维严谨、知识全面，从而提高实习生病历书写能力和医疗水平，保证医院的医疗质量和医疗安全。
实习生出科室时书写１份大（下转封二）·４２ ·枟中国病案枠２０１２年第１３卷第２期万方数据（上接第４２页）病历，８５分以上合格，出现不合格罚写３－５份，带教老师要指导实习生完成病历书写，使其达到合格。
对病历书写优秀者给予全校范围内展评，并给予经济奖励，使实习生有成就感和快乐感。
３ 提高教师综合素质承担教学任务的医院领导应始终把如何提高带教老师的综合素质摆在医院工作的重要议事日程上。
每学期组织一次全院教学工作检查。
对于带教老师进行资质认证，发给相应职称聘书，实行竞争上岗。
为各科室配备多媒体教具，任命教学主任和教学秘书，主抓从入科教育到出科考试的各项临床教学工作。
聘请教学经验丰富的临床医学教授担任教学督导员，定期分组到各科室听课，检查教学查房、教学病例讨论、教学讲座及各项制度的落实情况。
将实习生病历书写质量与科室绩效、医疗质量以及带教老师的晋级、职称评定、深造等直接挂钩，并作为带教先进科室及先进个人评选硬指标。
对排名较差的老师予以警告，对教学态度不佳或造成不良后果者，取消其带教资格，晋升教学职称缓期一年，对拥有教学职称者给予双份基本工资。
通过这种选优评差的方式，增强带教科室和老师的教学责任感，在处罚与奖励过程中，使实习生知道对与错，逐渐养成良好的病历书写习惯，从而提高病历书写质量。
定期组织老师学习枟教师法枠、枟执业医师法枠、枟医疗事故处理条例枠等法律法规，学习枟病历书写基本规范枠、枟电子病历管理规定（试行）枠、枟电子病历质控实施细则枠等，邀请法律专家评析实际案例，使带教老师自身认识到病历书写的重要性；定期举办业务讲座，由知名教授讲授专科知识、专业研究进展；不定期组织教学查房、双语教学、操作技能、演讲竞赛等，鼓励进行科学研究、发表科研论文进行双份奖励。
这样既能显著提高老师的综合素质，又通过带教老师的言传身教提高实习生病程记录的内涵质量。
４ 强化实习教学管理高等医学院校领导应充分认识到临床实习教学工作的重要性，切实加强对教学医院临床实习教学工作的领导及管理。
从数量和规模上加大对附属教学医院的建设力度，通过对临床教学成本的核算增加临床教学的投入，按市场经济规律支付参与临床教学患者的报酬，使他们愿意配合临床教学；采用标准化患者进行临床教学［３］；购置临床教学需要的仿真人、临床教学道具等以建立临床技能训练实验室［４］，使部分临床实习教学在临床技能训练实验室完成。
从而使实习生熟练掌握医学基础理论、基本知识和基本技能，接触临床后容易得到患者的信任，对提高实习生病程记录的内涵质量有积极促进作用。
建立较为完善的奖罚机制、定期跟踪管理实习生、建立完善的病历长效考核监控体系，将病历书写质量作为评选优秀实习生的硬指标。
５ 完善相关法律法规在客观上，中国目前尚缺乏相应的法律法规来保障患者对临床实习教学工作的配合；主观上，患者对医学知识的缺乏或存在误解以及患者的保护和维权意识增强，均使得部分患者不愿意配合实习生的临床技能操作。
而患者的配合对完成临床实习教学，尤其病历书写的完善具有重要意义。
国家应从制定相关法律法规、经营舆论正确导向、加快医疗卫生体制改革等方面着手，努力为临床实习教学创造一个好的社会环境。
６ 正确处理实习与就业和考研之间的矛盾在当今市场经济条件下，医学实习生的价值观念受到冲击。
追求享受，缺乏刻苦学习精神，加之实习、就业和考研之间的矛盾，实习生在思想上和行动上都表现出对临床实习不够重视。
对书写病历敷衍了事，尤其在电子病案的应用过程中，过分套用现成模板的内容，忽略把病情中的细微差别记录下来，导致病案内容雷同，不仅直接影响病案质量，更重要的是实习生临床思维没有得到训练。
因此，首先要加强实习生的思想教育，探索各种有效的教育途径和方式，引导实习生树立正确的人生观、价值观，弘扬努力学习、刻苦拼搏的精神，从小事做起，不计个人得失，做到“脑勤、手勤、嘴勤、腿勤”，充分发挥实习生在临床实习教学中的主动性和创造性。
其次要引导实习生正确处理临床实习与就业和考研的关系，如果为了就业，而放弃临床实习是极大的错误，放弃实习失去的不单是临床实习机会，而是自身获得临床工作能力和综合素质提高的机会。
一名优秀医师都必须经过临床实习阶段的洗礼。
因此，正确的方式是在认真参加临床实习的间隙来关注就业的机会和参加研究生考试的复习。
同时，高等医学院校应合理修改教学计划，将实习时间与考研、供需见面会的时间错开。
提前进入实习，实习期间安排一些理论授课或选修课，带教老师可在带教过程中把本科室内考研的知识点列出来，然后结合病人分析讲解这些知识点［５］。
