瘫痪的定位诊断54359

瘫痪诊断思路：病史采集（1）现病史1）瘫痪部位，单瘫？偏瘫？截瘫？四肢瘫？2）有无伴发颅神经瘫痪还是仅有颅神经瘫3）急性起病还是慢性起病4）有无日轻夜重、劳累后加重等波动现象5）有无反复类似瘫痪的发作史诊断思路①应鉴别器质性瘫痪还是癔症性瘫痪②器质性瘫痪确定以后，进一步定位诊断③找出病因肌源性：重症肌无力危象周围神经：①感染②中毒③代谢④药物⑤外伤脑性偏瘫：①脑血栓形成、TIA、脑出血②脑挫裂伤③减压病④各种脑炎和脑脓肿上、下运动神经元性延髓麻痹的鉴别精神障碍的检查与诊断1.采集病史的内容和注意事项（1）病史主要来源于患者和知情者（2）注意事项：1）应尽量客观、全面和准确2）人际关系、习惯、兴趣爱好3）门诊病史内容以简单明了为宜4）一般先从现病史问起5）记录病史应如实叙述2.精神检查的原则和内容（1）一般原则1）建立良好医患关系2）先一般性问题，后特殊问题3）先开放式问题，后封闭式问题4）耐心倾听5）非言语性交流6）主导谈话的要点7）不急于纠正患者症状8）语言应通俗易懂9）环境安静、交谈20～45分钟10）职业道德（2）精神检查的内容1）一般情况：定向力，意识状态、面容、仪表服饰，面部表情，姿式行为、动作等。

2）认识活动感知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍等。

（3）精神检查中应注意的问题1）合作的患者-通过交谈了解其内心体验和感受。

2）不合作患者-耐心、细致地观察患者的言行表情。

3）对器质性精神病患者的精神检查：注意意识状态、记忆力、智能检查、人格变化。

4）对有幻觉、妄想患者的精神检查：需要加以询问和追问。

3.精神疾病诊断的基本步骤（1）病史采集：最基本步骤（2）必要的躯体检查、神经系统检查（3）精神检查（4）必要的实验室检查（5）对精神症状的分析（6）关于精神疾病诊断的层次问题病因生物学因素+心理因素+社会因素认识活动障碍1.感知觉障碍2.思维障碍知觉障碍：错觉+幻觉感知综合障碍：视物变形症、空间知觉障碍非真实感、时间知觉的改变思维障碍包括：思维形式障碍，思维内容障碍思维形式障碍：思维奔逸思维迟缓思维贫乏思维散漫思维破裂病理性赘述思维中断思维插入思维被广播象征性思维逻辑倒错性思维强迫观念或强迫思维思维内容障碍妄想+超价观念情感障碍1.情感性质的改变高涨低落焦虑恐惧2.情感波动性改变情感不稳情感淡漠易激惹3.情感协调性改变情感倒错情感幼稚颈肩痛病因外伤退行性病变炎症肿瘤内脏疾病神经系统疾病诊断思路1.病史采集起病原因疼痛性质部位伴随症状职业特点2.辅助检查CT、MRI检查颈椎病分型神经根型颈椎病：发病率最高脊髓型椎动脉性交感神经性颈椎特殊试验1）压头试验：阳性者多见于颈椎病及颈椎间盘突出病人。

瘫痪的定位诊断瘫痪是指肌肉的收缩无力至完全不能。

根据其无力程度分为不完全性瘫痪，（轻瘫、肌力检查为1-4度）和完全性瘫痪（肌力为0度）两种。

产生瘫痪的原因有三种：（一）神经原性瘫痪：根据运动通路受损的部位又分为：1．上运动神经元性瘫痪：皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。

特点是：①瘫痪范围较广泛。

②由于锥体束损害后牵张反射的释放，瘫痪肢体上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称为痉挛性瘫。

但急性期（休克期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。

③正常受抑制的腱反射被释放，出现腱反射亢进。

④正常被抑制的原始反射又复出现，即病理反射阳性。

⑤除久病后瘫痪肢体呈废用性萎缩外，无肌肉萎缩。

⑥电检测无变性反应。

皮质运动区损害引起的瘫痪虽也属上运动神经元生瘫痪但临床表现多不全同（详见后文）。

2．下运动神经元性瘫痪：脊髓前角、前根、神经丛及周围神经损害后引起的瘫痪，其特点是：①瘫痪多较局限。

②由于牵张反射弧的中断引起瘫痪肢体肌张力减低，呈现弛缓性瘫痪。

③反射弧传出通路的损害导致腱反射减低或消失。

④不出现病理反射。

⑤因运动神经兴奋传导障碍至一部分肌纤维废用，加之末梢部位的乙酰胆碱释放减少，致使交感神经营养作用减弱，肌肉萎缩明显。

⑥电检测呈变性反应。

（二）肌原性瘫痪：肌肉本身或神经肌接头部位病变所引起的瘫痪。

（三）功能性瘫痪：为癔症引起的瘫痪，详见精神病学。

瘫痪的定位可根据临床上肢体瘫痪的部位和范围，按单瘫、双下肢瘫、偏瘫和四肢瘫分别进行定位诊断如下：（一）单瘫（指一个肢体或一个肢体的某一部分的瘫痪）的定位诊断：1．大脑皮质运动区（前中央回）损害：司掌躯体各部位运动的锥体细胞，在前中央回呈特殊的倒入状排列，故其下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，如病变在优势半球累及额下回后部Broca 区时，还可伴有运动性失语。

上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。

病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛缓性，与一般上运动神经元性瘫痪后期为痉挛性者不同。

瘫痪瘫痪是神经疾病的常见症状，是指肢体随意运动功能减低或丧失，可因锥体束、运动神经、肌肉或神经-肌肉接头病变所致。

要求：①熟悉瘫痪常见类型及定位诊断意义；②掌握瘫痪的临床诊断方法。

瘫痪的常见类型及定位意义1．偏瘫是一侧上下肢瘫痪，多见于一侧锥体束损害，为痉挛性瘫痪(休克期可为弛缓性瘫痪)。

病变部位可为：①内囊：锥体束纤维最集中，病变常导致对侧肢体完全性偏瘫，伴中枢性面舌瘫，累及丘脑辐射和视辐射可引起对侧偏身感觉障碍及对侧同向偏盲(三偏征)；②皮质下白质(放射冠区)：愈邻近皮质纤维愈分散，可导致不均等性偏瘫。

偏瘫多因脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤和脑炎等引起。

2．单瘫临床常见于：①大脑皮质中央前回病变：局灶性病变引起对侧肢体痉挛性单瘫或以单瘫为主的偏瘫，急性病变早期为弛缓性瘫，易误诊为臂丛或腰骶神经丛病变，但可伴精神症状、言语或智能异常、癫癎发作等脑皮质损害症状，常见于脑血管疾病、肿瘤及炎症等；②脊髓病变：脊髓占位性病变早期可出现痉挛性单瘫；③单瘫伴明显肌萎缩，腱反射消失，可为脊髓前角细胞、脊神经根和脊神经干病变，如臂丛神经损伤、腰骶神经根炎、脊髓灰质炎等，CT/MRI有助于确诊。

3．交叉瘫是脑干病变特征性表现，病变累及该平面脑神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束和皮质核束，引起病灶侧脑神经下运动神经元瘫，以及对侧肢体和病变水平以下脑神经上运动神经元瘫。

①Weber综合征：中脑大脑脚病变引起病灶侧动眼神经瘫，对侧面、舌瘫及肢体瘫；②Millard-Gubler综合征：桥脑基底部外侧病变引起病灶侧展、面神经瘫及对侧偏瘫和舌瘫；③Fovil1e综合征：脑桥基底内侧病变出现病灶侧展神经瘫与对侧肢体偏瘫，常伴两眼向病灶侧水平凝视麻痹；均见于基底动脉旁正中支或短旋动脉闭塞；④Jackson综合征：延髓前部橄榄体内侧病变出现病灶侧周围性舌下神经瘫(伸舌偏向病灶侧)及对侧偏瘫，多因脊髓前动脉阻塞。

4．截瘫通常指双下肢瘫痪。

瘫痪的诊断方法是什么首先根据病史和神经系统检查和发现确诊为真性瘫痪;明确瘫痪的部位和性质及严重程度;进一步进行瘫痪分类诊断，根据肌源性、下运动神经元和上运动神经元瘫疾的特征，进行分型诊断;进一步分析神经受损部位及性质;最后病理及病因学诊断，注意排除功能性(心理性)瘫痪;最后行定位诊断。

一、诊断要点(1)根据病变部位分上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪。

(2)根据瘫痪的范围和区域可分为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫和交叉性瘫痪等。

(3)病因：应根据病史、体检和有关辅助检查(为CT、MRI、DSA等)明确诊断。

二、瘫痪定位诊断标准1.面神经瘫周围性面瘫，为偏瘫，面神经三支皆受损，包括额、眼睑肌、面肌、口唇肌皆瘫;上运动神经元瘫(中枢性面瘫)，额、眼睑肌不瘫。

2.球肌(延髓肌)瘫痪是舌咽神经、迷走神经、舌下种经与副神经延髓根部所支配的随意肌瘫痪，称之为下运动神经无延髓麻痹。

其特征是：咽、喉、腭、舌的肌肉瘫痪、萎缩;吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、咽腭反射消失。

上运动神经元性延髓麻痹，称之假性延髓麻痹，其特征是咽反射存在、下颁反射增强、强哭、强笑，发音讲话困难、呛咳不明显。

3.单瘫上运动神经元单瘫，大脑皮质和白质性单瘫，常并发皮质型感觉障碍和癫痫发作。

下运动神经元单瘫，一侧颈 5—8至胸l脊髓前角、前根、臂丛病变引起同侧的上肢下运动神经元单瘫。

一侧腰1—5至骶1一3脊髓前角、前根或腰丛病变引起同侧下肢的下运动神经元单瘫。

神经丛病常有感觉和植物神经障碍特征。

4.偏瘫常见一侧上下肢瘫。

以肌源性、中枢性和周围性偏瘫的诊断标准为准。

内囊病变多伴有三偏症(偏盲、偏瘫、偏感觉障碍)。

颈膨大以上的高位截瘫，半横侧损害为病侧硬瘫;颈膨大部位半横侧损害，病侧上肢软瘫，下肢硬瘫。

5.交叉性偏瘫一侧脑干受损，病侧脑神经瘫，对侧偏瘫。

6.截瘫肌源性、软瘫、硬瘫。

软瘫，T12、L1-5、S1-3节段受损，双下肢瘫、硬瘫，脊髓病变、脑部病变所致。