03 诊断学 问诊 课件

问
诊
问 诊
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧
问诊(inquiry):是医生通过对 患者或相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出 临床判断的 一种诊断方法。
问诊的重要性
问诊的重要性:
问诊是必须掌握的基本功。掌 握了问诊的方法才能采集到完整、准 确的病史。对疾病的诊断和处理非常 关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患 者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通，建立良 好医患关系的重要时机。
⑷合理使用过渡语言
⑸根据具体情况采用不同类型提问
一般性提问
直接提问 直接选择提问
⑹提问要注意系统性、目的性,避免 连续性、责难性、诱导性、暗示性及反 复提问 ⑺询问完病史的每一部分应归纳小
结
⑻避免医学术语,用通俗易懂的词语 提问
⑼为了病史的准确,有时需核实
⑽整个问诊过程中应注意自己的仪 表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人 视线接触 ⑾了解病人的就诊目的、要求,明白 其期望
既往史：
包括既往的健康状况，过去曾 经患过的疾病、预防接种史、外伤、 手术史、药物食物过敏史，以及居住 或生活地区的主要传染病和地方病史。
系统回顾：
指各系统是否发生目前尚存在或 已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾 病之间是否存在因果关系。
呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统

泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
⑿尽量用通俗易懂的语言
⒀回答病人提问时不能不懂装懂, 要尽自己所能提供相关信息 ⒁最后要说明接下来该干啥及复 诊时间
重点问诊的方法
重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或 单个问题来问诊，并收集除现 病史外的其它病史部分中与该 问题密切相关的资料。
1.重点病史采集主要用于急诊、门 诊。 2.要求掌握全面问诊的内容、方法， 具有丰富的病生学和疾病的知识， 具有病史资料分类和提出诊断假设 的能力。
现病史：
患病的全过程，也即疾病发生发 展演变诊治经过及转归。
起病的情况与发病的时间： 主要症状的特点
现 病 史
病因与诱因 病情的发展与演变. 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病 的相关因素。了解之后对疾病的诊 断有鉴别意义。患病时间：从起病 到患病或就诊的时间。如果有几个 症状需追述到首发症状的时间，并 按时间先后顺序记录。
问诊的方法与技巧
基本方法与技巧
重点问诊的方法
特殊情况的问诊
基 本 方 法 与 技 巧
⑴创造宽松和谐的环境, 缓解患 者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取 得其信任
⑵尽可能让患者叙述他认为重 要的情况,但不能任其反复陈述,太离题 时要委婉打断
⑶询问首发症状开始的确切时间,直 至目前的演变过程,入有多个症状应确 定其先后顺序
月经史：
初朝年龄、月经周期、经期天数、 经血的量颜色、经期症状、末次月经时 间、闭经时间、绝经年龄
格式：
行经期 初潮年龄 月经周期 末次月经时间或绝经年龄
生育史：
妊娠与生育次数、人工或自然
流产的次数、有无死产、手术产、 围产期感染及计划生育状况
家族史：
父母亲、兄弟姐妹、子女的健 康状况，有无同样疾病、遗传病， 已死亡的直系亲属要问明死因及年 龄。有些还要问到父母双方的亲属。

个人史：
社会经历：出生地、居住地、疫区
停留否、受教育程度、经济生活和 业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件 环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮 食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药 品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史
婚姻史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康
状况、夫妻关系、性生活
儿童
需向家人员询问病史
再 见
主要症状的特点：
主要症状出现的部位、性 质、持续时间、程度、缓急及加 重的因素。
病因与诱因：
不能以患者提供的似是而 非或自以为是的因素位准，应 进行科学的归纳和总结。
病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现。
伴随症状：
在主要症状的基础上又同时出现的 一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据， 或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病 应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的 重要参考资料。
诊治经过：
患者本次就诊前曾就诊于那些医 疗单位，接受过什么检查，结果如何， 接受过何种治疗（药物名称、剂量、 用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。
病程中的一般情况：
包括精神、体力状态、食欲、 食量的改变、睡眠以及大小便的情 况。 这些资料可评估患者病情的轻 重及预后，指导采取什么样的辅助 治疗措施。
焦虑与抑郁
给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检 查
多话与唠叨
提问时限定在主要问题上，偏题太远时马 上巧妙打断，分次限定时间问诊
愤怒与敌意
不能发怒，采取理解的态度，询问比较 敏感的问题时需谨慎
多种症状并存
当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关 键、把握实质，同时还需注意有无精神 因素
说谎和对医生不信任
根据所学医学知识判断患者所叙述的病 情是否真实
文化程度低下和语言障碍
应用通俗易懂的语言，提问速度减慢
危重和晚期患者
询问病史时要高度浓缩，与体格检查 要同时进行，用亲切语言进行交流给 予安慰，如昏迷时询问家属病史
残疾患者
用体语或手势问诊，必要时书面提问， 态度应和蔼
老年人
询问时用简单清楚、通俗易懂的语言， 速度要慢
3.据病人 的表现选择必须的内 容问诊，包括疾病的发生、发 展、相关的时间。 4.明确主要问题 形成相关的假 设，通过进一步的提问收集更多 资料以明确诊断。
5.过去史：针对受累的器官 询问是否患过类似疾病，
6.家族史 个人史：主要询问 与诊断假设相关的内容
特殊情况的 问诊技巧
默缄与忧伤
仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势， 为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐 心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其 叙述病情，避免过多、过快提问或触及患 者的敏感方面
问诊的内容
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史
婚姻史
月经史
生育史
家族史
一般项目：
姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、名族、婚姻、通讯地址、电 话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者、可靠程度。
主诉：
患者最主要的痛苦或最明显的症状体 征。（本次就诊的主要原因急持续时间） 主诉应用一两句加以概括，简明，尽 可能用病人自己描述的症状。症状较多 时结合整个病史，综合分析归纳出更能 反映患者患病特征的主诉。