问诊内容及问题和诊断意义等归纳汇总(诊断学)

西医问诊知识点总结一、问诊的内容1. 主诉：患者自感病态的主要原因。

主诉往往是患者就医的动机，在向医生求助时首先要陈述的内容。

主诉的表述有时会显得含糊不清，所以在患者表述完主诉后，医生需要进行进一步追问，以便详细了解患者的主诉内容。

2. 现病史：患者本次就诊前一段时间内所出现的症状。

现病史的详细了解对于医生诊断疾病、判断病情的轻重缓急具有重要价值。

医生在询问患者现病史时，需要关注症状的发生时间、发展过程、与时间、因素之间的关系等。

3. 既往史：患者有无某种疾病、手术史、输血史等。

医生在询问患者既往史时，需要了解患者是否患有某些慢性疾病、手术史、输血史等，这些信息对病情分析、诊断和治疗的决策都有一定的指导作用。

4. 个人史：患者的一些生活习惯、起居塞、精神状态等。

医生在询问个人史时，需要了解患者的饮食、作息时间、工作环境、精神压力等，这些信息对一些慢性疾病的发生发展有一定的影响。

5. 家族史：患者亲属中有无某种疾病。

医生在询问家族史时，需要了解患者的亲属中是否有某些遗传性或家族性疾病，这些信息对医生判断患者患病的概率和可能疾病的种类有一定的帮助。

6. 生活史：患者的生活环境、卫生情况、旅行史等。

医生在询问患者的生活史时，需要了解患者的居住环境、卫生情况、是否有过海外旅行史等，这些信息对一些传染病等疾病有一定的指导作用。

7. 心理社会史：患者的生活状况、心理状态、家庭关系等。

医生在问诊时，需要关注患者的心理社会史，了解患者的生活状况、心理状态、家庭关系等，这些信息对患者的治疗和康复都有一定的帮助。

二、问诊的技巧1. 应用非指令性提问技巧：医生在问诊时应该使用开放式问题，鼓励患者自由表达，以便更全面地了解患者病情。

2. 应用反射性提问技巧：医生在接受患者的回答后，应该通过反射性提问，以引导患者提供更多的相关信息，确保问诊的全面性和准确性。

3. 应用反复追问技巧：医生在问诊时要进行反复追问，深入了解患者的症状、病史等，确保对患者病情的全面了解。

问诊的内容问诊的内容主要有：一般情况主诉现病史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状）既往史个人生活史家族史一、一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。

二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。

如：四肢关节游走性疼痛1个月；又如：发热、咳嗽3天。

由于主诉通常是病人的主要痛苦、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。

因此，具有重要的诊断价值。

询问主诉注意三点：1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个。

2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。

3.主诉不等于疾病的病名。

4.主诉简明扼要，一般少于20字。

三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。

现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。

1.发病情况主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。

医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。

2.病变过程医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。

如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。

通过询问病变过程，对了解疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。

3.诊治经过有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。

所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。

了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。

4.现在症状问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。

四、既往史既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。

由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。

临床诊断学学习笔记参考教材：《临床诊断学》第二版主编：曹克将第二章：问诊的内容一、名词解释及术语：1、问诊：是医师通过对病人或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也是本次就诊最主要的原因及持续时间3、冶游史：冶游史是有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。

白衣说：问诊和主诉是比较重要的名词解释，需要熟记。

问诊可以拆分为问和诊两部分回答，主诉则注意格式为一两句话包括最主要症状加持续时间。

冶游史则是课本上术语解释，了解即可。

二、易错知识点归纳1、既往史与个人史区分：既往史里面的手术史比较容易记得。

既往史与现病史的划分界限是主诉，和主诉有关的包括原因、诊治等属于现病史，以前属于既往史。

既往史中容易判断出错的是，预防注射、过敏、传染病属于既往史，重点是疾病的发生和预防方面的。

个人史要记得一般包括职业环境、烟酒嗜好、有无不洁性交史等，一般和个人偏好和相对隐私的习惯有关2、系统回顾里面的系统判断：系统回顾中的系统和解剖学意义上的系统不全相同，而且不同系统的症状存在一定程度的重叠，判断系统的时候需要把握不同系统的重点。

如呼吸系统和循环系统均有呼吸困难，需要把握呼吸系统重点是肺、循环系统重点是心，然后区分是哪一脏较容易区分。

部分同学容易混淆循环系统和血液系统，血液系统主要和粘膜皮肤颜色、血液的缺少导致的头昏眼花、血液成分问题导致的出血点、黄染或寄生虫等肌肉震颤及痉挛是属于肌肉骨骼系统的吗？答案是否定的，肌肉痉挛又称为腿抽筋，可以由于钙离子缺少导致，所以归纳为内分泌及代谢系统内，就骨骼系统主要是肌肉骨骼的受伤或者萎缩等直接器官功能及形态改变。

3、血尿：含大量红细胞时呈洗肉水色，见于急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核及感染等；血红蛋白尿：呈浓红茶色或酱油色，见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等；胆红素尿：呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸；乳糜尿：呈乳白色，见于丝虫病。

中医诊断学问诊重点笔记中医诊断学问诊重点笔记（1）李本强问诊含义与方法1含义问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的、有步骤地询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。

2方法。

1）确定主诉，围绕主诉进行有目的、有步骤的询问。

2）边问边辨，问辨结合。

3）遵循整体观念，不仅要掌握病变局部的情况，也要注重整体病情变化及其它相关资料。

二、问诊的内容1 一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等。

临床意义：1）便于与病人或家属进行联系和随访。

2）可使医生获得与疾病有关的资料，为某些地方病、职业病、传染病、妇科病、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。

2主诉：即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间。

临床意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索。

3注意事项：（1）主诉是病人最痛苦的症状或体征，就诊时往往最先叙述，但只能确定为一两个症状，不能超过三个。

（2）要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚，不能笼统、含糊。

（3）不能把病名列为主诉。

4现病史：指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现。

5发病惰况：包括发病时间的新久，发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。

6病变过程：指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。

一般按发病时间先后顺序进行询问。

7诊治经过：指此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。

8现在症状：指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适，以及与疾病相关的全身情况。

9既往史：又称过去病史，指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。

中医诊断学问诊重点笔记（2）李本强10个人生活史：生活经历：主要询问病人的出生地、居住地及经历地等，以排除某些地方病和传染病。

饮食起居：了解饮食嗜好，生活起居等情况，对分析判断病因病性有一定意义。

第二章问诊的内容（一）一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。

记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。

为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。

（二）主诉（chief complaint）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。

主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。

记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。

然而，病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。

有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”。

对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉。

如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。

（三）现病史（history of present illness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

可按以下的内容和程序询问。

1．起病情况与患病的时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。

诊断学重点第一章问诊一、问诊的内容1.一般项目2.主诉:主诉是患者感受最主要的、最痛苦或最明显的症状和体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续的时间。

如“反复上腹隐痛5年，大便色黑一日”“多饮、多食，多尿，消瘦1年。

”3.现病史:现病史是病史中最重要的部分，也是诊断疾病的主要依据，需详细询问及记录。

（1）起病情况与患病时间。

（2）主要症状特点:包括主要症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。

（3）伴随症状。

（4）病情发展与演变。

（5）诊治经过。

（6）一般情况。

4.既往史:患者既往的健康情况及患过的疾病、外伤手术、预防接种、对药物及食物的过敏史等。

询问有无传染病及地方病史。

5.系统回顾:呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。

6.个人史:社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史及性病史。

第二章常见症状第一节发热1.病因:（1）感染性发热:常见的病原体有细菌，病毒，支原体，立克次体，螺旋体，真菌，寄生虫等。

（2）非感染性发热:无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢疾病、皮肤散热减少、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱。

2.热型及临床意义:（1）稽留热:体温持续在39~40℃以上的高水平，达数日或数周。

24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于肺炎链球菌肺炎、伤寒及斑疹伤寒高热期。

（2）弛张热:又称败血症热型。

体温持续在39℃以上，24小时内波动范围达2℃以上，但均高于正常体温。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

（3）间歇热:高热期与无热期交替出现，体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1日至数日，如此反复交替。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

3.伴随症状:伴口唇单纯疱疹:常见于肺炎链球菌肺炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、间日疟等。

第二节咳嗽与咳痰1.咳嗽特点:金属声调咳嗽可因纵隔肿瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。

中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。

主要包括诊法、辨证、诊病及病案等内容。

本部分考试内容主要为诊法和辨证。

第一单元问诊“问诊”是询问病人有关疾病的情况、病人的自觉症状、既往病史、生活习惯等，从而了解患者的各种病态感觉以及疾病的发生、发展、诊疗等情况的诊察方法。

细目一问诊的内容要点一一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、婚况、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。

要点二主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一两个症状，即是主症。

通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急，是了解、分析和认识疾病的重要线索。

要点三现病史现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。

1.发病情况主要包括发病的时间，是突然发作，还是缓慢发生；发病的原因或诱因；最初的症状及其性质、部位，当时曾做何处理等。

一般凡起病急、时间短者，多属实证；凡患病已久，反复发作，经久不愈者，多属虚证，或为虚实夹杂证。

2.病变过程按疾病发生的时间顺序进行询问。

某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度；何时病情好转或加重；何时出现新的病情，病情有无变化规律等。

通过询问病变过程，可以了解疾病邪正斗争的情况，以及疾病的发展趋势。

3.诊治经过询问曾做过哪些检查，结果怎样；做过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。

4.现在症状现在症状是指病人就诊时感到的病痛及与病情相关的全身情况。

通过问现在症状可了解到唯有病人自我能感觉到的症状，是问诊的主要内容。

要点四既往史既往史又称过去史，主要包括病人的既往健康状况和患病情况。

1.既往健康状况病人平素健康状况，可能与其现患疾病有一定的关系，故对分析判断现发疾病的病情具有重要的参考价值。

如素体健壮，现患疾病多为实证；素体虚弱，现患疾病多为虚证或虚实夹杂证；素体阴虚，易感温燥之邪，多为热证；素体阳虚，易感寒湿之邪，多为寒证，或寒湿病证。