第二节 外阴上皮内瘤样病变
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外阴上皮内瘤变的临床诊断与治疗外阴上皮内瘤变(vulvar intraeI)ithelial neoplasia,VIN)是外阴癌的癌前病变,包括外阴上皮不典型增生及原位癌。
外阴上皮内瘤变分为三级:①I级为轻度外阴上皮不典型增生(异型上皮局限在外阴上皮下1/3);②Ⅱ级为中度外阴上皮不典型增生(异型上皮局限在外阴上皮下2/3);③Ⅲ级为重度外阴上皮不典型增生(异型上皮占外阴上皮下2/3以上,但未达全层)及原位癌(癌灶局限在上皮层内,未突破表皮基底膜)。
【病理改变】1.外阴上皮非典型增生外阴上皮非典型增生(vulvar epithelial dysplasia)的病理组织学改变为表面角化及上皮层增厚,颗粒层明显,基底至棘细胞层出现异形细胞,形态大小不等,胞核大,染色质增多、粗糙深染,核膜尚清晰。
核分裂象增多,有异形性。
外阴上皮非典型增生又分轻、中、重3度。
(1)轻度非典型增生:上皮过度增生,异形细胞局限在上皮的下1/3,表面细胞成熟且正常。
(2)中度非典型增生:上皮层下2/3部分的细胞呈明显的异型,排列紊乱,但表层仍正常。
(3)重度非典型增生:异型细胞占据上皮层2/3以上,几乎达表面。
外阴上皮非典型增生可以逆转,病变可以自然消退,但也可发展为原位癌,进一步发展为浸润癌。
2.外阴鳞状细胞原位癌外阴鳞状细胞原位癌(squamous cell carcinoma in situ of vulva)是上皮非典型增生进一步发展而仅局限于上皮内的病变。
其上皮的角化程度一般较高,镜检可见表面上皮角化或角化不全,全层细胞层次消失,上皮脚肥大变圆,伸入真皮。
细胞增生活跃,具有恶性性质与特征,但除全层细胞间变外,上皮基底膜完整,间质末被浸润。
3.外阴帕杰病(Paget's disease of vulva)是一种非鳞状细胞性原位癌。
其病理表现为棘细胞层增厚,上皮脚增宽延长。
在基底层内可见大而不规则的圆形、卵圆形或多边形帕杰细胞,胞浆空而透明,核的大小、形态、染色不一。
外阴上皮内瘤变V I N 文稿归稿存档编号:[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-外阴上皮内瘤变外阴上皮内瘤变(VIN)是一组外阴病变,是外阴癌的前期病变。
年轻患者的VIN常自然消退,但60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。
外阴上皮内瘤变(VIN)分为1级(轻度不典型增生):上皮过度增生和异型细胞的改变,局限于上皮的下1/3。
2级(中度不典型增生):上皮层上述变化发生于上皮的下2/3。
3级(重度不典型增生或原位癌):上皮层的变化超过2/3。
原位癌的不典型增生累及整个上皮层,但未穿透基底膜。
病因1.与HPV(人类乳头瘤病毒)感染有关在VIN浅层细胞,尤其在VIN1和VIN2中,常可见到由HPV感染所致的征象,分子生物学技术证明80%VIN与16型HPV有关。
2.与免疫缺陷有关罹患人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性淋巴细胞白血病和长期服用免疫抑制剂(甾体激素和组织移植抑制剂)者VIN发生率明显增高。
3.与外阴营养不良有关外阴上皮内瘤样病变在硬化性萎缩性苔藓患者中较增生性营养不良更多见。
4.与性行为和烟草有关吸烟常常与VIN Ⅲ级的危险性增加有关,同样还发现性伴侣数量的增加与VIN Ⅲ级的发生有关。
HPV感染为性传播疾病,在年轻的VIN患者中常有HPV感染,并与性生活史(包括性伴侣数目,第1次性生活年龄)有关。
5.与宫颈病变关系由于有相同的危险因素,VIN与宫颈病变相联系,大约15%的VIN患者存在宫颈病变。
6.与外阴癌的关系外阴上皮内瘤变I级与外阴癌的关系尚未肯定。
但一些流行病学资料提示,高级别的VIN 和外阴癌的联系是存在的。
临床表现1.症状(1)最常见症状为外阴瘙痒不适和烧灼感。
以大小阴唇较常见,阴蒂次之,尿道口及其周围较少见。
(2)约17%的病人主诉发现外阴结节。
(3)20%~48%的患者无症状。
2.体征查体时可发现有90%的患者外阴局部皮肤出现丘疹或斑点,颜色可为灰色、红色、褐色、棕色或白色。
阴道上皮内瘤样变怎样治疗?*导读:本文向您详细介绍阴道上皮内瘤样变的治疗方法,治疗阴道上皮内瘤样变常用的西医疗法和中医疗法。
阴道上皮内瘤样变应该吃什么药。
*阴道上皮内瘤样变怎么治疗?*一、西医*1、治疗阴道上皮是由原始鳞状上皮发展而来,一般比宫颈的移行部上皮有较强的抗病能力。
阴道上皮内肿瘤也可能有自行消退的现象(Bornstein,1987)。
因此对某些年轻患者,病变程度轻微不需积极治疗,而要定期细胞学检查或阴道镜检查。
治疗方法如下:1.药物治疗:将5%的氟尿嘧啶软膏置阴道内,每次量相当于氟尿嘧啶1.5~2.0g。
连续5~6次为一疗程,可多疗程应用。
每次阴道置药后,需于阴道口和外阴涂抹凡士林软膏或锌氧膏以保护外阴部皮肤。
使用本法治疗的成功率达80%左右。
2.手术治疗:尤其适用于单个病灶,治疗效果确切,但如果病灶大,切除范围广,可能会使阴道缩短,另外,如病灶大,切除后应注意止血,以防产生血肿。
尤其要注意的是,全子宫切除术后发生于阴道顶部VAIN病灶,手术切除时需特别小心,因为其与输尿管特别接近。
3.其他特殊疗法:二氧化碳激光治疗:CO2激光治疗是一种简单而有效的治疗方法。
当然,在激光治疗之前,应排除浸润性病变的存在,如有怀疑,则不能进行激光治疗,而给予手术治疗。
凡阴道上皮内肿瘤因上皮角化过度,局部化疗不敏感或化疗失败的病例,均可采用本法治疗。
激光治疗时,应先用醋酸清洗阴道黏液,继用碘液将病灶的轮廓显示出来,再采用低能量的激光(相当于治疗宫颈原位癌灶一半的能量)治疗。
激光治疗阴道上皮内肿瘤时,为了不损伤邻近器官,可在病灶基底注入生理盐水或利多卡因,使上皮层与皮下层分层,激光破坏组织的深度不超过1mm。
治疗后应停止性生活,直至阴道上皮愈合。
激光治疗阴道上皮内肿瘤成功率在80%左右。
*二、中医*1、中医偏方本病的治疗应根据证候表现的特点.进行辩证论治。
根据本病的临床表现为阴道肿物包块等,其症与气血运行不畅,湿热阻滞有关,故治疗上以活血化瘀,理气行滞,清热利湿等法为主。
河北联合大学教案教学部门:临床医学院教研室:妇产科教师姓名:韩萍专业技术职称:教授课程名称:妇产科学授课学期:2014~ 2015学年秋季学期教案首页【引言】外阴肿瘤包括大小阴唇、阴蒂、阴阜、前庭、会阴、尿道口等处的肿瘤因外阴位于体表,肿瘤易于较早发现,有利于采取有效防治措施。
第一节外阴良性肿瘤外阴良性肿瘤较少见,主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤等。
神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等更少见。
一、乳头瘤乳头瘤(vulvar papillomatosis):常见于围绝经期和绝经后妇女。
为单个肿块,多发生于阴唇。
表面见多数小乳头状突起,覆有油脂性物质,呈指状,突出于皮肤表面,其大小由数毫米至数厘米。
太乳头瘤表面因反复摩擦可破溃、出血、感染。
镜下见指状疏松纤维基质,其上有增生的鳞壮上度覆盖。
表皮增厚以棘细胞层和基底细胞层为主。
2%一3%有恶变倾向.应手术切除。
术时作冰冻切片.若证实有恶变,应作较广泛的外阴切除。
二、汗腺瘤(hidradenoma)汗腺瘤常见于青春期后,比较少见。
由汗腺上皮增生而成。
生长缓慢,直径为1—2cm。
肿瘤包膜完整,与表皮不牯连。
镜下见高柱状或立方形的腺上皮交织形成绒毛状突起。
病理特征为分泌形柱状细胞下衬有一层肌上皮细胞。
一般为良性,极少恶变。
治疗原则为先作活组织检查,确诊后再行局部切除。
三、纤维瘤纤维瘤(fibroma)是最常见的外阴良性肿瘤。
由纤维母细胞增生而成。
多见于大阴唇。
初起为硬的皮下结节,继而可增大,形成有蒂的硬的实性块物,大小不一,表面可有溃疡和坏死。
其切面为致密、灰白色纤维结构。
镜下见波浪状或相互盘绕的胶质束和纤维母细胞。
肿瘤恶变少,治疗原则为沿肿瘤根部切除。
四、平滑肌瘤讲授法2分钟2分钟2分钟2分钟汗腺瘤阴蒂纤维瘤平滑肌瘤(leiomyoma)来源于外阴平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。
多发生在生育年龄,主要发生在大阴唇、阴蒂及小阴唇。
呈有蒂或突出于皮肤表面,形成贡硬、表面光滑的块物。
外阴表皮内瘤变是怎么回事?*导读:本文向您详细介绍外阴表皮内瘤变的病理病因,外阴表皮内瘤变主要是由什么原因引起的。
*一、外阴表皮内瘤变病因*一、发病原因:1.与HPV(人类乳头瘤病毒)感染有关:外阴湿疣常与HPV6,11有关,而分子生物学技术证明80%VIN与HPV16有关。
可能是HPV6,11使细胞产生病变,而HPV16则使这些细胞发生肿瘤样增生。
Basta等发现在VIN和早期外阴癌的年轻患者(45岁)中,61.5%的患者伴有感染。
2.与免疫缺陷有关:罹患人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、慢性淋巴细胞白血病和长期服用免疫抑制剂(甾体激素和组织移植抑制剂)者VIN发生率明显增高。
3.与外阴营养不良有关:外阴上皮内瘤样病变在硬化性萎缩性苔藓较增生性营养不良多见。
4.烟草应用的关系:吸烟常常与VIN Ⅲ级的危险性增加有关,在VIN患者中,吸烟比不吸烟者发病率高(63%与27%)。
5.与性行为有关:流行病学研究发现,HPV感染为性传播疾病,在年轻的VIN患者中常有HPV感染,并与性生活史(包括性伴侣数目、第1次性生活年龄)有关。
6.与宫颈病变关系:由于有相同的危险因素,VIN与宫颈病变相联系,大约15%的VIN患者存在宫颈病变。
7.与外阴癌的关系:外阴上皮内瘤样病变I级与外阴癌的关系尚未肯定。
但一些流行病学资料提示,这种联系是存在的.如VIN患者的平均年龄小于浸润癌患者10~20岁,95~18% VIN治疗时经仔细检查发现有浸润癌存在。
8.与HPV的类型有关:在VIN的病因方面起着重要的作用,尤其在一些年轻的患者。
在VIN的活检标本中可分离到HPV6,11,16和其他亚型。
通过PCR反应测得80%的VIN病变中存在HPV16。
*二、发病机制1.人类乳头瘤病毒(Human Papillomavirus,简称HPV)是一种嗜上皮性病毒,有高度的特异性,长期以来,已知HPV可引起人类良性的肿瘤和疣,如生长在生殖器官附近皮肤和粘膜上的人类寻常疣、尖锐湿疣以及生长在粘膜上的乳头状瘤。
病理诊断报告范文上的“上皮内瘤变是何意义上皮内瘤变可以分为:低级别上皮内瘤变(Lowgradeintraepithelialneoplaia)、高级别上皮内瘤变(Highgradeintraepithelialneoplaia)。
上皮内瘤变也就是过去常说的不典型增生,也被称为异型增生。
低级别的上皮内瘤变指的是结构和细胞学异常只存在于上皮的上半部分,其程度相当于轻度或者中度的异型增生。
高级别上皮内瘤变则是指结构和细胞学异常,扩散到上皮的上半部,甚至全层,其程度相当于重度异型增生和原位癌。
上皮内瘤变涉及很多器官,比如:子宫内膜、宫颈、前列腺、肠胃、消化系统的食管等。
高级别的上皮内瘤变,有着和肿瘤细胞相似的特征,同时也会有向着肿瘤细胞发展的趋势,即使这样,他也属于良性病变,如果采取合理的治疗方式,就可以使得病变停止,甚至出现痊愈的情况。
高级别上皮内瘤变中存在形态学上进入黏膜下层的癌。
高级别上皮内瘤变比原位腺癌名称更为合适,而且由于上皮内瘤变比较广泛,因此黏膜内瘤变相比较粘膜内腺癌更为恰当。
目前对于上皮内瘤变的治疗中,要避免出现过度治疗的情况,以免过度治疗对人体造成一定的伤害,进而影响患者的预后以及生存质量。
1病理诊断报告上的“上皮内瘤变”意义上皮内瘤变的正确含义是强调癌前病变本质上是由于形成上皮内肿瘤引起,上世纪六十年代,上皮内瘤变(intraepithelialneoplaia,IN)首次被名叫Richard的医学家提出,并用于子宫颈粘膜鳞状上皮的癌前变化。
该上皮内瘤变有两层意义。
第一,上皮内瘤变不是癌;第二,上皮内瘤变是肿瘤形成的一个过程,因此被称为“瘤变”(neoplaia),并不是人们常提及的肿瘤(neoplama)。
世界卫生组织(WorldHealthOrganization)提出“上皮内瘤变”概念,并以为其具有很好的可操作性和实用性,而得到医学界广泛应用,并逐渐替代以前不准确的名称:异型增生、不典型增生、原位癌等。
外阴上皮内瘤样病变诊疗常规
【诊断要点】
(一)临床表现及体征
1、见于45岁左右的妇女。
2、症状无特征性,主要为瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等。
3、体征表现为丘疹或斑点,少数为略高出表面的色素沉着。
(二)辅助检查
活组织病理检查
【病理分型】
病理分级
1、鳞状上皮内瘤样病变
VINI:即轻度不典型增生。
VINII:即中度不典型增生。
VINIII:即重度不典型增生,及原位癌。
2、外阴非鳞状上皮内瘤样病变
病理特征为基底层可见Paget,s细胞,表皮基底膜完整。
【治疗】
(一)外阴鳞状上皮内瘤样病变
1、VINI:
(I)药物治疗:5%氟尿喀咤软膏,外阴病灶涂抹,每日一次。
(2)激光治疗。
2、VINII-III:手术治疗,行外阴病灶切除或单纯外阴切除。
(二)外阴非鳞状上皮内瘤样病变
应行较广泛局部病灶切除或单纯外阴切除。
若出现浸润或合并汗腺癌时,需作外阴根治术和双侧腹股沟淋巴结清扫术。
第二节外阴上皮内瘤样病变外阴上皮内瘤样病变(vulva intraepithelial neoplasia,VIN)是一组外阴病变的病理学诊断名称。
包括外阴鳞状细胞上皮内瘤样病变和外阴非鳞状细胞上皮内瘤样病变(Paget’s病,未浸浸润的黑色素细胞瘤),多见于45岁左右妇女。
近年VIN 发生率有所增加。
VIN很少发展为浸润癌,但60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。
[病因]
不完全清楚。
现代分子学技术检测发现80%VIN伴有HPV (16型)感染。
细胞病理学变化包括病毒蛋白在细胞核周形成晕圈、细胞膜增厚以及核融合。
这些改变多发生在病变的表层细胞。
其它的危险因素有性病、肛门-生殖道瘤样病变、免疫抑制以及吸烟。
[临床表现]
V1N的症状无特异性,与外阴营养不良一样,主要为瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等。
体征有时表现为丘疹或斑点,单个或多个,融合或分散,灰白或粉红色;少数为略高出表面的色素沉着。
[诊断]
1.活组织病理检查对任何可疑病变应作多点活组织检查。
为排除浸润癌,取材时需根据病灶情况决定取材深度,一般不需达皮下脂肪层。
2.病理学诊断与分级
(1)外阴鳞状上皮内瘤样病变分3级。
VIN I:即轻度不典型增生。
VINⅡ:即中度不典型增生。
VIN Ⅲ:即重度不典型增生,及原位癌。
(2)外阴非鳞状上皮内瘤样病变主要指外阴Paget’s 病,其病理特征为基底层可见大而不规则的圆形、卵圆形或多边形细胞,胞浆空而透亮,核大小、形态、染色不一(即所谓的Paget’s细胞),表皮基底膜完整。
[治疗]
1.外阴鳞状上皮内瘤样病变
(1)VIN I:可用:①药物治疗,5%氟尿嘧啶(5-FU)软膏,外阴病灶涂抹,每日一次。
②激光治疗,此法治疗后能保留外阴外观,疗效较好。
1%.占女性生殖道癌肿的3%~5%,常见于60岁以上妇女。
以外阴鳞状细胞癌最常见,其它有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等。
绝大多数肿瘤生长在外阴皮肤表面,容易被发现,但仍有很多患者未能获早期诊断和治疗。
其原因或是患者不重视外阴部症状,如瘙痒、结节状小赘生物等,或是医师不认识外阴症状的重要性,常没有先作病变部位活组织检查,确诊后再治疗,而是先盲目给予不适当治疗延误病情。
一、外阴鳞状细胞癌
外阴鳞状细胞癌(vulvar squamous cell carcinoma)是最常见的外阴癌,占外阴恶性肿瘤的80%~90%。
多见于60岁以上妇女。
其发生率近年有所增加。
[病因]
尚不完全清楚。
但外阴癌患者常并发外阴色素减退疾病,其中仅5%~10%伴不典型增生者可能发展为外阴癌;其它如外阴受慢性长期刺激如乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌变;外阴癌可与宫颈癌、阴道癌合并存在。
现已公认单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关。
[临床衰现]
1.症状主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物,如结节状、菜花状、溃疡状。
肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。
2.体征癌灶可生长在外阴任何部位,大阴唇最多见,其次为小阴唇、阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。
早期局部丘疹、结节或小溃疡;晚期见不规则肿块,伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤,有时见“相吻病灶”。
若癌灶已转移腹股沟淋巴结,可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。
[转移途径]
有直接浸润、淋巴转移、血运转移,前两种途径较常见,
后者多发生在晚期。
1.直接浸润癌灶逐渐增大,沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道,晚期可累及肛门、直肠和膀胱等。
2.淋巴转移外阴淋巴管丰富,两侧互相变通组成淋巴网。
癌灶多向同侧淋巴结转移。
最初转移至腹股沟淋巴结,再至股深淋巴结,并经此进入盆腔淋巴结,如髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结等,最后转移至腹主动脉旁淋巴结。
一般浅淋巴结被癌灶侵犯后,才转移至深淋巴结。
若腹股沟浅、深淋巴结无癌转移,一般不会侵犯盆腔淋巴结。
阴蒂癌灶常向两侧侵犯并可绕过膜股沟浅淋巴结直接至股深淋巴结。
外阴后部及阴道下段癌可直接转移至盆腔内淋巴结。
[临床分期]
目前有两种分期方法,即国际妇产科联盟(FIGO)分期和国际抗癌协会(UICC)的刑分期。
(表31-1)
[诊断]
根据活组织病理检查,诊断不难。
早期常被患者本人及医务人员忽略在蓝染部位作活检,或借用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检,以提高活检阳性率。
表31-1
[预防]
注意外阴部清洁卫生,每日清洗外阴部;积极治疗外阴瘙痒,外阴出现结节、溃疡或色素减退疾病,应及时就医,
对症治疗。
[治疗]
手术治疗为主,辅以放射治疗与化学药物治疗。
1.手术治疗
0期:单侧外阴切除。
Ⅰ期:外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。
Ⅱ期:外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。
Ⅲ期:同Ⅱ期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除。
Ⅳ期:外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。
癌灶浸润尿道上段与膀胱粘膜,则需作相应切除术。
2.放射治疗外阴鳞癌虽对放射线敏感,但外阴正常组织对放射线耐受性差,使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。
但由于放疗设备和技术的改进,放疗副反应已明显降低。
外阴癌放疗指征为:①不能手术或手术危险性大的,癌灶范围大不可能切净或切除困难者。
②晚期病例先行放疗,待癌灶缩小后,行较保守的手术。
③复发可能性大的,如淋巴结(+)、手术切端癌细胞残留,病灶靠近尿道及直肠近端。
既要保留这些部位,又要彻底切除病灶者,可加用放疗。
放疗采用体外放疗(0c0、直线加速器或电子加速器)与组织间插植放疗(放射源针、插入癌灶组织内)。
3.化学药物治疗抗癌药可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。
常用药物有阿霉素类,顺铂类,博来霉素,氟尿嘧啶和氮芥等。
为提高局部药物浓度,也可采用盆腔动脉灌注给药。
[预后]
预后与病灶大小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移、治疗措施等有关。
无淋巴结转移的I、Ⅱ期外阴癌手术治血率>90%;淋巴结阳性者,治愈率仅为30%~40%,预后差。
[随访]
治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。
第1年:1~6个月每月1次;7~12个月每2月1次;第2年:每3个月1次;第3~4年:每半年1次;第5年及以后,每年1次。
二、外阴恶性黑色素瘤
外阴恶性黑色素瘤(vulvar malignant melanoma)占外阴恶性肿瘤的2%~3%,常来自结合痣或复合痣。
任何年龄妇女均可发生,多见于小阴唇、阴蒂,特征是病灶稍隆起,有色素沉着,结节状或表面有溃疡;患者常诉外阴瘙痒、出血、色素沉着范围增大。
典型者诊断并不困难,但要区别良恶性,需根据病理检查结果。
治疗原则是行外阴根治术及腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术。
预后与病灶部位、大小、有无淋巴结转移、浸润深度、尿道及阴道是否波及、远处有无转移、手术范围等有关。
由于外阴部黑痣有潜在恶变可能,应及早
切除,切除范围应在病灶外1~2cm处,深部应达正常组织。
三、外阴基底细胞癌
外阴基底细胞癌(vulvar basal cell carcinoma)很少见。
多见于55岁以上妇女。
可能来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。
临床表现为大阴唇有小肿块,发展缓慢,很少侵犯淋巴结。
镜下见肿瘤组织自表皮基底层长出,细胞成堆伸向间质,基底细胞排列呈腺圈状.中央为间质,有粘液变性。
本病很少转移。
若在外阴部仅见一个病灶,应检查全身皮肤有无基底细胞瘤。
本病也常伴其它原发性恶性肿瘤如乳房、胃、直肠、肺、宫颈、子宫内膜及卵巢癌等。
须与前庭大腺癌相鉴别。
治疗原则是较广切除局部病灶,不需作外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术。
单纯局部切除后约20%局部会复发,需再次手术。
(上海医科大学丰有吉)。