水肿的诊断、鉴别诊断

脑水肿的鉴别诊断，首选磁共振检查曹阳发布时间：2023-06-24T02:11:17.233Z 来源：《中华医学信息导报》5期作者：曹阳[导读] 脑水肿是脑内疾病的一种常见基础病理改变，而不同的疾病引起的脑水肿在类型和影像表现上也会有所差异，所以在治疗原则上也会有所不同。

平顶山河舞总医院医学影像科河南省 462500脑水肿是脑内疾病的一种常见基础病理改变，而不同的疾病引起的脑水肿在类型和影像表现上也会有所差异，所以在治疗原则上也会有所不同。

脑水肿本身是一种非常常见的病理现象，指的是脑组织含水量增加，引起脑容积增大的病理问题，是脑组织对各种致病因素所产生的反应。

需要注意的是脑水肿和脑积水本质上是两个完全不同的概念，脑水肿是因各种原因所导致的脑细胞或脑组织内水分增加，引起脑容积增大；而脑积水则是因为各种原因导致脑室系统内脑脊液增加引起脑室系统扩大。

因此从相应的治疗原则来看，轻度脑水肿会使用脱水类药物，重症脑水肿则会根据病因采取手术治疗等；而轻度脑积水的治疗方法是使用脱水药物，降低颅内压，比较严重的脑积水则要考虑采取分流手术。

在生活当中，很多朋友们都会因为外伤而出现脑水肿，这种脑水肿的原因是因为血脑屏障和细胞膜代谢功能出现损害，导致液体自血管内渗出，积聚于脑细胞外间隙和脑细胞之内（如果脑部破坏影响到功能区、丘脑和脑干区域，则说明病情非常严重）。

当脑水肿非常严重时，不仅会导致颅内压升高，同时还会产生继发性脑组织损伤和神经功能障碍等问题。

临床上脑水肿通常多见于神经系统疾病，例如颅脑外伤、脑血管疾病和颅内感染者群体当中，并且脑水肿单纯用肉眼很难察觉，所以危害性非常大，患者会表现为头痛、头晕、喷射性呕吐、嗜睡、昏迷、瘫痪、失语和肢体活动障碍等，假如您或您身边的朋友出现了以上类似症状时，请务必高度重视前往医院进行检查诊断。

脑水肿的诊断主要是通过影像学检查来明确不同的脑水肿病因，以及脑水肿所引起的各类继发性改变，按照脑水肿所形成的病理基础进行分类，会有着不同的病因和表现。

文/ 陈金伟（广东省连州市北湖医院内科副主任医师）
水肿通常指皮肤及皮下组织间隙过量
的液体潴留，可表现为局部性或全身性。

全身性水肿主要有心源性水肿、肾源性水
肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液
性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年
性水肿等，可与浆膜腔积液（如腹水、胸
腔积液和心包腔积液等）同时存在。

局部
性水肿多见于局部炎症和过敏、肢体静脉
血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫
病等。

现以一水肿患者的查房实录为例，
板腺出口阻塞，分泌物潴留引起的睑板腺慢性炎性肉芽肿。

儿童及成年人均可罹患。

相对于发病急的麦粒肿，霰粒肿患者的病程缓慢。

眼睑表面皮肤隆起时，可触及硬结，硬块大小不等，大如樱桃，小如绿豆，与皮肤无黏连、无压痛，相应睑结膜面呈紫红或灰红色隆起。

多发生在上睑，也可上、下睑并发，可单个亦可多个同时或先后发生。

小型者可自行吸收，较大的则很难吸收，一般结节长期不变，偶。

教学目标：1. 了解水肿的定义、病因和分类。

2. 掌握水肿的临床表现、诊断要点和鉴别诊断。

3. 培养学生运用所学知识解决实际问题的能力。

教学重点：1. 水肿的临床表现。

2. 水肿的诊断要点。

教学难点：1. 水肿的鉴别诊断。

2. 水肿的治疗原则。

教学准备：1. 教学课件2. 案例分析材料3. 多媒体设备教学过程：一、导入1. 通过图片展示水肿的临床表现，引发学生思考。

2. 提问：什么是水肿？水肿有哪些分类？3. 导入语：今天我们就来学习水肿的临床表现与诊断。

二、讲授1. 水肿的定义、病因和分类- 定义：水肿是指组织间隙液体积聚过多，导致局部或全身肿胀。

- 病因：分为心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、淋巴性、内分泌性等。

- 分类：根据病因和临床表现，可分为全身性水肿和局部性水肿。

2. 水肿的临床表现- 皮肤肿胀、弹性降低。

- 按压后凹陷，即凹陷性水肿。

- 体重增加。

- 腹部、胸部、下肢等部位出现明显肿胀。

3. 水肿的诊断要点- 病史采集：了解患者的病因、病程、症状等。

- 体检：观察患者的皮肤、体重、腹围、下肢等部位的变化。

- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血脂等。

- 影像学检查：B超、CT、MRI等。

4. 水肿的鉴别诊断- 淋巴水肿：表现为局部肿胀，皮肤硬结，有疼痛感。

- 肿瘤性水肿：表现为局部肿胀，伴有疼痛、肿块等。

- 脂肪性水肿：表现为局部肿胀，皮肤柔软，有弹性。

三、巩固1. 选择题：判断下列说法是否正确。

A. 水肿是心源性、肾源性、肝源性等疾病引起的。

B. 水肿的诊断主要依靠病史和体检。

C. 水肿的鉴别诊断主要依据临床表现。

2. 主题升华：水肿是一种常见的疾病，了解其临床表现和诊断要点，有助于我们早期发现、早期治疗。

四、小结1. 教师总结：水肿是一种常见的疾病，掌握其临床表现和诊断要点，对于临床医生具有重要意义。

2. 师生共同总结：通过今天的学习，我们了解了水肿的定义、病因、临床表现、诊断要点和鉴别诊断。

昆明市妇幼保健院王凡写在课前的话水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。

通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。

【一】水肿（一）定义人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。

水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。

发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。

（二）水肿的发病机制在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。

当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。

影响该平衡的主要因素有：第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。

第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。

第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。

第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。

水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。

（三）病因与临床表现1.全身性水肿（1）心源性水肿多见于右心衰竭，为有效循环血量减少，肾的血流量减少，继发性醛固酮增多，引起水钠潴留以及静脉瘀血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。

常表现在躯体的下垂部位，行走活动以后明显，休息后减轻或者消失，颜面部一般不浮肿。

下肢水肿怎么鉴别诊断下肢出现水肿的症状，表现在生活当中比较常见，引起下肢水肿的原因比较多，除了因为站立时间过长不良习惯以外，多数因为疾病的原因造成的，比如说心脏病患者，肝病患者，或者是肾病患者，常会引起下肢出现水肿，另外甲状腺机能亢进，也可能会诱发这种水肿的现象。

★下肢浮肿临床常见，主要见于以下几种疾病性浮肿。

①心性浮肿，患有各种心脏病病人，当心功能不全时，体循环障碍，使下肢静脉回心血量减少，引起浮肿;②肝性浮肿，各种肝炎发生肝硬变后，由于肝脏合成白蛋白减少，造成低蛋白血症，血浆渗透压降低，可引起厂肢浮肿;③肾性浮肿，急慢性，肾炎或肾病综合征病人，肾小球滤过功能降低，造成体内水钠游留，此外再加上大量的蛋白尿出，产生低蛋白血症，从而引起浮肿;④甲状腺机能低下性浮肿，甲状腺功能低下时，病人真皮层粘多糖沉积，细胞间积聚多量透明质园、硫酸软骨素和水分，可引起下肢浮肿;⑤下肢深静脉病变性浮肿，下肢深静脉炎或下肢静脉瓣膜功能不全时，由于静脉回流受阻，病人可出现下肢浮肿。

★生理性水肿;表现一：有些中年女性，早晨起床后，忽然发现自己的胎胖了一圈，眼险及颜面都有些轻度浮肿，下肢皮肤有凹陷性水肿或紧绷感。

随着一天时间的推移，可逐渐减轻消退。

表现二：有些饮食中习惯于“口重”的人，常常出现下肢浮肿。

表现三：长时间站立、行走、下蹲或坐位时，会发现下肢或双脚“发紧”，女人逛商店是最有体会的了，若稍串休息或改变体位后一段时间，浮肿可自行减轻、消失。

表现四：有些健康的女性在月经来潮前一周或半个月内，出现眼险、手背、脚踩甚至双下胶轻度浮肿，或伴有乳房胀痛、盆腔部沉重感，以及烦躁、易怒、失眠、疲乏、头痛等神经宫能症症状。

表现五：服用某些药物后，胜、手、足出现浮肿，停药后浮肿会逐渐消退。

★下肢水肿的治疗及预防浮肿的病人应针对病因治疗，对于心肝肾疾病引起的下肢浮肿可给予利尿剂，可减轻症状。

甲状腺机能低下者可服用甲状腺素片治疗。

对于下肢深静脉血栓性病变可采取手术。

水肿体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、目窠、四肢、腹部甚至全身浮肿者,称为水肿。

临床一般分为阳水、阴水两大类。

凡因外感风寒湿热所致者为阳水；体弱久病或阳水迁延，反复不愈者为阴水。

由于肺、脾、肾对水液通调、转输、蒸化的功能失常而致。

类似西医学的心、肾、肝等脏器病变，营养不良、内分泌功能失调等原因所引起的水肿。

【诊断】通过详细询问水肿发生发展的情况、水肿性质及其他兼有症状，结合体格检查和有关化验检查等，可鉴别引起水肿的不同原因（见表）。

表水肿鉴别诊断表【治疗】一、辨证论治辨证当分阴阳。

阳水属实，治当发汗利水；阴水多属虚中夹实，治当温阳益气行水。

1.阳水病起迅速，水肿先从头面开始，继及四肢胸腹，身半以上为剧，皮肤光亮而薄，按之紧实，凹陷较易恢复，咳嗽气粗，或伴恶寒发热，小便黄赤短少，大便干结或秘，苔白或腻，脉浮数或沉实。

治法：疏风发表，渗湿利水。

方药举例：苓桂浮萍汤合五皮饮加减。

桂枝5g,浮萍IOg,防风5g,茯苓15g,泽泻10g,五加皮10g,生姜皮3g,大腹皮10g,车前子（包煎）12g o加减：有表证，恶寒明显，咳嗽气粗，去浮萍，加麻黄5g,杏仁10g；烦热者，再加石膏30go咽痛者，加牛劳子10g,板蓝根15g o湿热蕴结，苔黄腻，口干苦，小便赤涩，去桂枝、生姜皮、防风，加苍术IOg,黄柏Ie）g,防己IOg,连翘IOgo皮肤疮疡，加蒲公英15g,紫花地丁15g,银花15g。

腹大有水，喘咳，颈部粗胀，酌加商陆根10g,黑丑10g,尊劳子10g。

2.阴水病势缓慢，或水肿迁延反复不愈，多从下肢开始，继以胸腹上肢头面皆肿，身半以下为剧，皮色浮黄暗滞，按之松软，凹陷深而难复，小便量少色清，大便多酒，苔淡白滑润，质胖，脉沉细迟。

治法：健脾温肾，通阳行水。

方药举例：附子理苓汤合金匮肾气丸加减。

附子5~10g,桂枝5g,白术、茯苓各12g,猪苓、泽泻各IOgo加减：脾虚明显，腹胀、便澹，加党参12g,干姜3g,怀山药12g。

水肿得鉴别诊断水肿部位全身性———心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等局部性—-—炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性病因心源性肾源性肝源性营养不良性内分泌代谢性炎症性血管神经性等特点凹陷性非凹陷性一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿、轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度eｉfeｎb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液、心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。

因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。

如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。

②心脏病得体征、如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。

中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。

③水肿得表现。

为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。

水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。

(二)肾源性水肿由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异。

肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。

病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身。

与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。

而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。

肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。

1、肾病综合征得水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。

尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。

水肿容易与哪些症状混淆？根据病史、水肿的表现及上述的各项检查，一般水肿的鉴别即确定是哪种类型的水肿或什么原因引起的水肿不会有很大困难。

个别情况表现不典型或多种原因混合存在，也可能造成诊断困难。

现将常见的几种全身性水肿和局限性水肿表现的特点及主要的诊断依据简述如下：一、全身性水肿(一)心源性水肿指原发的疾病为心脏病，由于心脏功能障碍而引起的水肿。

轻度的心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿，重度的病例不仅两下肢有水肿，上肢、胸部、背部、面部均可发生，甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。

心脏病患者由于心功能障碍，多呈现端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位。

因此心源性水肿多出现在两下肢的足部、踝部、骶骨部及阴囊等处，明显受体位的影响。

心源性水肿的诊断应具备以下的主要特点：①有心脏病的病史及症状表现。

如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。

②心脏病的体征。

如心脏扩大，心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大。

中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。

③水肿的表现。

为全身性凹陷性水肿，两下肢最为明显，与体位有关。

水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。

(二)肾源性水肿由于肾脏疾病的不同，所引起的水肿表现及机制都有很大差异。

肾源性水肿初起时，低垂部位的水肿往往不如眼睑部或面部显著。

病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀，后来才扩布至全身。

与心源性水肿不同，它没有明显的血循环动力学障碍，无体循环静脉淤血，外周毛细血管内的流体静压无明显增高，患者一般能平卧，无明显的下垂部位和体位的影响，因而水肿时，机体内潴留的过多的体液，首先分布在皮下组织疏松和皮肤松软的部位。

而实验证明眼睑正是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大的部位。

肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎的患者。

1、肾病综合征的水肿肾源性水肿常表现为全身高度水肿，而眼睑，面部更显著。

尿液中含大量蛋白质并可见多量脂性和蜡样管型，但无血尿。

讲座文章编号：1005-2208（2010）12-1072-03下肢水肿病因和鉴别诊断刘长建中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】下肢水肿；病因；鉴别诊断Keyword lower extremity edema；etiologies ；differential diagnoses组织间隙中液体郁积就会造成水肿，以下肢最常见，是许多不同疾病发展过程中的临床表现，也可能与药物治疗、生活环境和习惯有关（见表1）［1］。

周围水肿是由于液体在血管、淋巴和组织间隙之间平衡失调，引起组织间隙液体容量增加所致。

体内液体失衡主要有４个原因：血浆渗透压下降、毛细血管通透性增加、毛细血管静水压增加和淋巴系统阻塞［2-3］。

液体郁积后，激活肾素血管紧张素醛固酮系统和垂体后叶素，导致水钠潴留出现水肿。

1诊断路经通过病史采集、体格检查、放射学和实验室检查，进行鉴别诊断能得到正确的病因诊断，为临床治疗提供依据。

而下肢水肿的临床处理，首先应该针对重要器官系统功能不全或威胁生命的因素。

1.1病史采集完整的病史内容包括：（1）发病情况，持续时间，缓慢出现还是突然发生。

（2）病变部位，全身还是仅位于某一特定部位，一侧还是双侧肢体，上肢还是下肢。

（3）病变特征，凹陷或非凹陷性水肿，痛疼和压痛，皮肤有无破损、增生和色泽变化。

（4）伴随症状，体重增加和减少，有无呼吸困难或夜间呼吸困难。

（5）加重因素，抬高肢体是否减轻，长时间坐或站立是否加重；饮食习惯是否摄盐过多，使用新药或改变剂量；外伤，卧床不起。

（6）严重程度，能否行走，感到鞋、戒指、衣服或腰带变紧。

1.2体格检查根据下肢水肿可能的病因，进行全面和仔细的体格检查。

注意重要的阳性体征，如：颈静脉怒张，心脏扩大和杂音，肺部啰音，腹水和肝颈反流征等。

详细的周围血管和皮肤检查，注意浅表静脉显露和怒张，动脉搏动减弱或消失，皮肤颜色、温度、溃疡和其他病变，以及感染或外伤的体征。

观察上肢和下肢水肿是否同时存在，测量肢体周径。