NCCN 指南：晚期乳腺癌全身治疗(2015 版)

乳腺癌改良根治术临床路径（2012年版）一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。

2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。

（二）诊断依据。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。

1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。

2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。

3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。

4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。

（三）治疗方案的选择。

根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。

(活检)＋乳腺癌改良根治术。

（四）临床路径标准住院日为≤15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。

2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。

3.符合手术适应证，无手术禁忌证。

4.知情并同意行乳房切除。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-4天。

1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。

2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI 检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。

雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌耐药机制的研究进展何悦铭;康丽花;王倩;王迦南;宋艳秋【摘要】内分泌治疗在雌激素受体阳性(ER+)乳腺癌治疗中占有重要地位.随着内分泌治疗的发展,内分泌治疗耐药(原发性耐药和继发性耐药)成为亟待解决的问题.国内外均对乳腺癌内分泌耐药进行了大量的基础研究和临床实验,亦有较多综述报道,但均纵向介绍某一种耐药机制或某一类药物的耐药机制.本文对ER+乳腺癌内分泌耐药机制的研究现状进行全面综述,探讨ER+乳腺癌内分泌耐药治疗的最新进展.【期刊名称】《吉林大学学报（医学版）》【年(卷),期】2017(043)002【总页数】5页(P454-458)【关键词】乳腺肿瘤;内分泌耐药;临床试验;雌激素受体【作者】何悦铭;康丽花;王倩;王迦南;宋艳秋【作者单位】吉林大学第一医院肿瘤中心,吉林长春130021;吉林大学第一医院肿瘤中心,吉林长春130021;吉林大学第一医院肿瘤中心,吉林长春130021;吉林大学第一医院肿瘤中心,吉林长春130021;吉林大学第一医院肿瘤中心,吉林长春130021【正文语种】中文【中图分类】R730.5乳腺癌是性激素受体依赖的肿瘤之一，约有70%的乳腺癌患者为雌激素受体阳性(ER+)乳腺癌。

在这部分乳腺癌患者的治疗中，内分泌治疗占有重要地位[1-2]。

内分泌治疗在ER+乳腺癌患者治疗中不可或缺，但是经过内分泌治疗失败的患者，其后续内分泌治疗的反应率无明显提高，并且随着时间的推移，即使初始内分泌治疗有效的患者，最终也会出现耐药[3]。

内分泌耐药分为原发性耐药和继发性耐药。

一些基础研究[4-7]表明：内分泌原发性耐药可能与ER表观沉默、ER基因突变以及ER基因多态性有关；继发性耐药的主要机制与相关信号通路的异常激活有关。

这些异常的信号转导通路包括生长因子受体信号通路、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路(PI3K-AKT-mTOR)、有丝分裂原活化蛋白激酶通路(Ras-Raf-MEK-MAPK)[6]和细胞周期调控通路(cyclinD1-CDK4/6)等。

2015 年第3 版NCCN 乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。

2014 年全美共有235030 名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430 名患者死于乳腺癌。

另外2013 年有64640 名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。

过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。

二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括： 1 、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR 及HER2 状态。

如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR 及HER2 检测结果治疗。

2、唑来膦酸的最佳使用方案是1 月1 次，持续12 个月后减为3 月1次。

3、有限的研究显示，ER 、HER2 阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS ）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS ）延长。

4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。

三、病情检查与评估 1 、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT 和腹部±骨盆CT 或MRI 检查。

2 、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI 检查。

3 、当PET/CT 在PET 和CT 两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT 检查。

4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT 作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。

5 、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。

6 、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。

7 、由于原发肿瘤ER/PR 及HER2 检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR 及HER2 状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。

四、局部/区域复发治疗 1 、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。

NC乳腺癌化疗方案NC乳腺癌化疗方案1、概述乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，化疗作为乳腺癌治疗的重要手段之一，在NC（National Comprehensive Cancer Network）乳腺癌治疗指南中有详细的方案和建议。

本文将介绍NC乳腺癌化疗方案的具体内容及相关信息。

2、乳腺癌化疗分类根据乳腺癌的不同类型和分期，NC将乳腺癌化疗分为几个不同的分类，包括：2.1、新诊断早期乳腺癌的化疗方案2.2、早期乳腺癌术后辅助化疗方案2.3、三阴性乳腺癌的化疗方案2.4、HER2阳性乳腺癌的化疗方案2.5、晚期乳腺癌的化疗方案3、新诊断早期乳腺癌的化疗方案对于新诊断的早期乳腺癌患者，NC建议根据患者的具体情况选择合适的化疗方案，包括药物选择、治疗周期和剂量等方面。

4、早期乳腺癌术后辅助化疗方案对于早期乳腺癌手术后的辅助化疗，NC建议根据病理结果、患者年龄、分子分型和乳腺癌的分期等因素，选择合适的化疗方案和药物，以降低复发的风险。

5、三阴性乳腺癌的化疗方案三阴性乳腺癌是一种具有侵袭性和较差预后的乳腺癌类型。

NC推荐的化疗方案主要包括使用含有类脱氧胸腺嘧啶（Capecitabine）的方案，或者联合使用顺铂（Cisplatin）和多西他赛（Docetaxel）等药物进行化疗。

6、HER2阳性乳腺癌的化疗方案HER2阳性乳腺癌是一种与HER2过表达有关的乳腺癌类型。

NC推荐的化疗方案主要包括使用含有曲妥珠单抗（Trastuzumab）和培美曲塞（Pertuzumab）的方案，或者联合使用多西他赛和曲妥珠单抗等药物进行化疗。

7、晚期乳腺癌的化疗方案对于晚期乳腺癌患者，NC推荐的化疗方案主要包括使用多西他赛和曲妥珠单抗等药物进行化疗。

此外，根据患者的具体情况，还可以考虑联合使用其他药物或放疗等治疗手段。

附件：本文档所涉及的附件包括：- 乳腺癌化疗药物清单：列出了常用的乳腺癌化疗药物及其相关信息，供医生和患者参考。

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)一　乳腺癌筛查指南二　常规乳腺X线检查和报告规范三　乳腺超声检查和报告规范四　常规乳腺MRI检查和报告规范五　影像引导下的乳腺组织学活检指南六　乳腺癌术后病理诊断报告规范七　浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八　乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南九　乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十　乳腺癌全身治疗指南十一　乳腺癌患者康复治疗共识十二　乳房重建与整形临床指南十三　乳腺原位癌治疗指南十四　HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五　乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六　乳腺癌骨转移的临床诊疗指南附 录《中国癌症杂志》2015年第25卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9一　乳腺癌筛查指南1　乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。

⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断以及早期治疗。

其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

⑶筛查分为机会性筛查(o p p o r t u n i s t i c screening)和群体筛查(mass screening)。

机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。

2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群(参见附录I)可将筛查起始年龄提前到20岁。

⑵群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。

3　用于乳腺癌筛查的措施3.1　乳腺X线检查 ⑴乳腺X 线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的 认可。

NCCN2015版慢性粒细胞白血病诊疗指南2015版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南推荐1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。

注：若无特别指明，所有推荐均为2A类临床试验：NCCN相信临床试验是对所有癌症病人最好的管理方式，并特别鼓励参与临床试验。

风险评估表风险评估摘自。

其中年龄单位为岁。

脾脏值为距肋缘最远距离，单位为厘米。

原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞形态分类中所占比例。

治疗前必须搜集到所有数据。

白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略选择治疗时，应考虑的因素包括：患者年龄、血栓性疾病的危险因素和血小板增多的程度。

1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基脲、白细胞单采术、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或临床试验。

2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基脲、抗凝、阿那格雷或血小板单采术。

伊马替尼毒性处理【1,2】血液学1)慢性期：中性粒细胞计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L时应停药，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L，重新开始原来剂量。

如果再次出现ANC＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，再次停药，ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L后重新治疗剂量减至300mg/d。

2)加速期和急变期：如果出现严重中性粒细胞和血小板减少（ANC＜0.5×109/L和/或血小板计数＜10×109/L），应确定血细胞减少是否与白血病相关，如果不是由白血病引起的，建议减量至400mg/d。

如果血细胞减少持续2周，进一步减量至300mg/d。

如果持续4周，应停药，直至ANC≥1.0×109/L和血小板计数≥20×109/L，重新开始治疗剂量为 300mg/d。

3)顽固性中性粒细胞减少的患者，生长因子可与伊马替尼联合应用。

2020年中国进展期乳腺癌共识指南（最全版）摘要：在2015年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》（CABC2）的基础上，本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关定义、疗效评估、治疗原则、用药策略及不良反应管理等内容；专家组系统阅读国内外多项关于进展期乳腺癌的临床研究（包括回顾性的资料分析），整理并总结了现有最新的乳腺癌相关指南，召开会议组织专家进行了多次讨论，将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文，为从事乳腺癌专业的医生，尤其是在治疗进展期乳腺癌方面，提供参考。

同时也希望为患者了解乳腺癌提供帮助。

前言目前乳腺癌相关指南日益完善，本指南集合了乳腺癌领域知名专家多年学习和丰富的临床经验，在2015 年发表的《中国进展期乳腺癌共识指南（CABC 2015）》的基础上[1]，从2016 年5 月到2020 年7月，由中国女医师协会乳腺疾病研究中心和北京大学肿瘤医院共同在北京召开的复发转移乳腺癌年度专题讨论会上形成和完善，是国内外专家的集体智慧结晶。

乳腺癌的发病率逐年升高，其治疗越来越受到医生的重视，在全国肿瘤登记地区每年新发乳腺癌病例545.29/10 万，城市地区高于农村，在新发乳腺癌患者中，6%~7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌[2]，而最初诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后，其中30%的患者最终会出现复发转移[3-4]，这就意味着在今后的几年内，中国进展期乳腺癌的比例也会增加，并会出现一个较大的群体。

乳腺癌的治疗领域，早期诊断技术和新药研发都出现了蓬勃发展的态势，尤其是一系列新药的出现，更让乳腺癌的治疗得到了前所未有的进步，即便是进展期乳腺癌包括的原发局部晚期乳腺癌（即诊断时不能R0切除）、局部复发乳腺癌和转移性乳腺癌（metastatic breast cancer，MBC）仍然有很多方法可以治疗。

目前进展期乳腺癌患者的中位生存时间为3~5 年[5]，但不同亚型和不同转移部位的结果完全不同[6]。

NCCN乳腺癌临床实践指南(第3版)更新与回顾（最全版）2017年年末，美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南(第3版)以中文版形式华丽登场。

再次受到中国临床肿瘤专业医生的关注。

回顾NCCN临床实践指南进入中国的10余年历程，国内专家参照最新的循证医学证据，及时更新指南推荐意见，已经成为指导和规范中国癌症临床诊治最为重要的理论依据。

一、NCCN指南历史沿革NCCN是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。

自1995年起，NCCN开始制定肿瘤临床实践指南。

目前，由不同专业专家组编制的临床实践指导意见，已经覆盖了人类97%以上的癌症，为全世界癌症治疗、康复领域的医生提供了先进和规范的综合治疗方案。

由于患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，直接引进并在中国应用该指南存在实际困难。

2006年，在孙燕院士的倡导与组织下，NCCN指南专家组与中国肿瘤学专家密切合作，经过充分讨论达成共识，由不同肿瘤专业的中国医生组成专家组，以原版NCCN指南为依据，结合中国国情和临床实践经验提出加以标注的中国专家意见，并逐步出版不同专业的中文NCCN 指南(中国版)以规范中国肿瘤临床实践。

同年，首先由江泽飞教授和石远凯教授执笔，分别出台了《2006年NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》和《2006年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》。

截至2011年，共推出了包括非霍奇金淋巴瘤、胃癌、结肠癌、直肠癌、卵巢癌、肾癌、胰腺癌等10余个NCCN指南(中国版)。

同时，每年参照当年最新版NCCN指南原文对中国版指南内容加以更新，为中国不同肿瘤专业医生规范临床实践提供了不可或缺的权威理念。

二、2006至2016年NCCN乳腺癌临床实践指南更新重点NCCN临床实践指南自诞生之日起，都会根据最新的循证医学证据推出年度更新。

进入21世纪以来，伴随肿瘤分子生物学认识的进步，以乳腺癌为代表的肿瘤临床实践突出体现了从局部到全身、从群体到分类，宏观诊治理念日渐精准的时代变迁(表1)。

2023年NCCN ：乳腺癌指南更新主要内容(最全版)1. 乳腺癌定义：乳腺癌是一种恶性肿瘤，起源于乳腺的组织。

2. 检测和诊断方法：- 乳房X线摄影检查（乳腺X线摄影）：用于早期发现乳腺癌。

- 乳腺核磁共振检查：可提高早期诊断的准确性。

- 乳房超声：用于评估乳腺肿块。

- 乳腺活检：通过取得乳腺组织样本进行病理学检查。

3. 乳腺癌分期和分级：- 分期：分为0至Ⅳ期，用于确定肿瘤的扩散情况。

- 分级：依据肿瘤的细胞学特征进行分级，包括Ⅰ至Ⅲ级。

4. 乳腺癌治疗方案：- 手术：包括乳腺保留手术和乳房切除手术。

- 放疗：用于杀灭剩余的癌细胞。

- 化疗：使用药物杀灭或抑制癌细胞的生长。

- 靶向治疗：通过药物抑制特定的肿瘤生长信号通路。

- 激素治疗：通过药物抑制激素对肿瘤生长的影响。

- 免疫治疗：通过增强免疫系统对癌细胞的攻击能力。

5. 乳腺癌预防：- 生活方式改变：包括戒烟、限制饮酒、均衡饮食和增加体力活动。

- 遗传咨询：对于有家族史的人群，进行遗传咨询和测试。

6. 乳腺癌复发和争议性问题：- 复发：乳腺癌可能在手术后复发，需要密切监测和及时治疗。

- 争议性问题：包括辅助化疗的适用性、乳腺保留手术的安全性等。

7. 乳腺癌患者的生活质量管理：- 心理支持：提供情绪支持和心理咨询。

- 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗。

- 饮食指导：提供营养咨询和饮食调整建议。

以上是2023年NCCN乳腺癌指南的主要更新内容，旨在为医生和患者提供最新的治疗和管理方案，帮助提高乳腺癌患者的生存率和生活质量。