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肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。
方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。
结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。
主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。
现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。
本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。
1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。
其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试，需要掌握以下几个方面：
抗菌药物分类：了解各类抗菌药物的性质、特点、适应症和不良反应，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、磺胺类等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用原则：肝肾功能不全患者应避免使用对肝肾功能有损害的抗菌药物，尽量选择对肝肾功能影响较小的药物。
同时，根据患者的肝肾功能情况，调整药物剂量和给药间隔。
各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用：了解各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的使用方法和注意事项，如青霉素类和头孢菌素类在肝功能减退患者中可正常使用，但需注意剂量调整；氟喹诺酮类药物在肾功能减退患者中需减量使用；磺胺类药物在肾功能减退患者中需避免使用等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整：根据患者的肝肾功能情况，调整抗菌药物的剂量和给药间隔，避免药物蓄积和毒性反应。
肝肾功能不全患者抗菌药物的监测：在治疗过程中，需密切监测患者的肝肾功能，及时发现并处理药物不良反应。
总之，肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试需要掌握抗菌药物的分类、应用原则、各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用、剂量调整和监测等方面的知识。
在实际临床工作中，应根据患者的具体病情，综合考虑各方面因素，合理选用抗菌药物。
临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项1、肾功能不全患者应用抗菌药物注意(1)选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响.如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的膨响。
(2)根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间.2、肝功能不全应用抗菌药物注意：在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的膨响，避免使用肝毒性明显的药物.3、新生儿患者应用抗菌药物注意：一般应选用青毒素类、头胞菌素类等β-内酰胺类抗生素。
避免使用或慎用氯卷素、横胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖昔类、万古霉素、去甲万古霉素等,确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药,不能迸行血药浓度监测者，不可选用上述药物.禁止使用四环素类、喳诺酮类药物.新生儿不宜肌肉注射.4、小儿患者抗菌药物应用注意：避免应用氨基糖昔类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药.8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用瞳诺酮类药物.5、妊娠妇女应用抗箧药物注意：必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。
在必须用药时，应选择风险效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。
6、哺乳妇女应用抗菌药物注意：必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头抱菌素类.并按药代动力学原理调整给药与哺学时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴J由长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低.7、老年患者应用抗图药物注意：老年人因组织器官生理功能减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。
抗菌药物临床应用的规范条例一、抗菌药物定义及分类抗菌药物是指用于防治细菌、真菌、放线菌等微生物引起的感染的药物。
根据作用机制和化学结构，抗菌药物可分为β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类等。
二、抗菌药物临床应用原则1. 严格遵循药物敏感试验结果，选择针对性强、疗效确切的抗菌药物。
2. 综合考虑患者病情、年龄、体重、肝肾功能等因素，合理选用抗菌药物。
3. 遵循药物代谢和药物相互作用，避免不良反应。
4. 尽量减少预防性使用抗菌药物，避免不必要的抗菌药物暴露。
5. 注意抗菌药物的长期使用导致的细菌耐药问题。
三、抗菌药物临床应用管理1. 医疗机构应当设立抗菌药物管理委员会，负责抗菌药物的采购、使用、监督等工作。
2. 医疗机构应当建立抗菌药物临床应用管理制度，明确抗菌药物使用范围、条件、程序等。
3. 医疗机构应当开展抗菌药物知识培训，提高医务人员抗菌药物应用水平。
4. 医疗机构应当加强抗菌药物处方审核，确保合理使用。
5. 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测，及时发现和处理问题。
四、抗菌药物临床应用注意事项1. 严格掌握抗菌药物适应症，避免无指征使用。
2. 注意抗菌药物的给药途径、剂量、频率和疗程，确保疗效。
3. 密切观察患者用药反应，发现异常及时处理。
4. 针对不同病原体，选择合适的抗菌药物联合使用。
5. 避免在抗菌药物作用期间饮酒，以免引发不良反应。
五、抗菌药物临床应用的特殊人群1. 儿童：根据体重、年龄等因素，合理选择抗菌药物，避免影响生长发育。
2. 老年人：注意肝肾功能变化，调整剂量，避免不良反应。
3. 孕妇：选用对胎儿影响小的抗菌药物，避免病毒感染。
4. 哺乳期妇女：避免使用影响乳汁分泌的抗菌药物。
5. 肝肾功能不全患者：调整剂量，避免药物积累导致不良反应。
六、抗菌药物临床应用的监管与评价1. 医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用监测体系，定期评估抗菌药物使用情况。
2023年版抗菌抗生素临床使用原则前言抗菌抗生素是治疗细菌感染的重要药物，但近年来，由于抗菌抗生素的过度和不恰当使用，导致了抗生素耐药性的日益严重，威胁着全球公共卫生安全。
为了合理使用抗菌抗生素，确保患者用药安全，提高治疗效果，制定本原则。
一、抗菌抗生素的选用原则1. 严格遵循临床诊疗指南和抗菌药物临床应用管理办法，根据患者的病情、病原菌种类及药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物。
2. 优先选择针对性强、疗效确切、副作用小的抗菌药物。
3. 考虑患者的年龄、体重、肝肾功能、过敏史等个体差异，调整抗菌药物的剂量和给药方式。
4. 结合药物经济学原理，合理选用抗菌药物，降低患者用药负担。
二、抗菌抗生素的给药原则1. 按照抗菌药物的药代动力学和药效学特点，制定给药方案，确保药物在体内达到有效浓度。
2. 采用静脉途径给药时，应充分溶解药物，避免药液浓度不足或过高。
3. 给予患者足够的给药时间，确保药物在体内维持一定的血药浓度。
4. 注意给药间隔，避免药物在体内积累过多，导致副作用。
三、抗菌抗生素的联合应用原则1. 严格掌握抗菌药物联合应用的指征，避免不必要的联合用药。
2. 联合应用时，应考虑药物之间的相互作用，避免药物间相互拮抗或增加副作用。
3. 选择两种或两种以上的抗菌药物联合应用时，应根据病原菌的敏感性和药物的抗菌谱进行合理搭配。
4. 注意观察患者在联合用药过程中的不良反应，及时调整用药方案。
四、特殊人群抗菌抗生素使用原则1. 儿童患者：根据年龄、体重、肝肾功能等调整抗菌药物的剂量，优先选择儿童适宜的抗菌药物。
2. 老年人：注意调整抗菌药物的剂量，避免药物在体内积累过多，导致副作用。
3. 孕妇及哺乳期妇女：选择对胎儿和婴儿影响较小的抗菌药物，必要时咨询专业医生。
4. 肝肾功能不全患者：根据肝肾功能损害程度，调整抗菌药物的剂量和给药间隔。
五、抗菌抗生素的预防性使用原则1. 严格掌握预防性使用抗菌药物的指征，避免不必要的预防性用药。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项本文以药品说明书和《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物的相关内容进行了总结和摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
1、青霉素钠19%在肝脏内代谢，75％通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除，且药物本身毒性不大，因此在肝功能不全时，尽管血药浓度升高，药物清除延迟，但不影响该药物在此类疾病患者中的应用。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24%－３3％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物的应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
３、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物的应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有１0％－２０％的药物随胆汁排泄），少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损的患者中,哌拉西林和他唑巴坦的半衰期延长，但没有必要对肝脏受损患者的用药剂量进行调整。
不良反应：肝胆系统异常：少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高；罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ-谷氨酰转移酶水平升高，肝炎。
因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。
１、头孢硫脒在体内几乎不代谢，约90％以原形从尿中排泄。
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。
青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。
氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。
磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。
氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。
由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。
必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。
肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。
首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0 g，庆大霉素为80～160 mg。
以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80 mg(均系成人量，肌注或静滴)。
也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。
万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。
肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：
1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。
肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。
克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。
2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。
3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。
严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。
此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。
4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。
对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。
肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。
其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。
殷少军
肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，肾功能不全时易导致药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②选择肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。
2、肾功能不全时抗菌药物选择：选择药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：⑴抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄药物。
包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。
青霉素类中，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。
新型头孢一般无肾毒性，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄；头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。
氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为两药具明显血液系统毒性或肾毒性，宜减量应用。
如同时有肝功能不全时，更需严格控制使用。
⑵剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。
氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性，但因为主要经肾脏排泄，肾功能减退时，可在体内明显积聚，因此，肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。
⑶剂量需显著减少：药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。
在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，血药浓度升高常导致耳、肾毒性。
因此，一般感染避免使用，必须使用时，需减量并严密观察。
⑷肾功能损害者忌用：此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃类、萘啶酸、头孢噻啶等。
四环素、土霉素的应用可加重氮融血症；呋喃类和萘啶酸可在体内明显积聚，导致神经系统毒性反应。
3、肾功能减退时给药方案的调整：以上第2、3组药物，在肾功能不全时均需调整剂量，可通过减量或延长给药间期，使血药浓度维持在一定的范围内，以免影响疗效。
无论用何种方法调整用药方案，首次剂量仍按正常量给予。
给药方案的调整可根据肾功能损害程度(轻、中和重度损害)将每天剂量分别减为正常剂量的2/3至1/2，1/2至1/5，1/5至1/10，也可根据血药浓度调整药物剂量。
殷少军
慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病指南（2014更新版）解读之一：COPD末期患者的姑息治疗、临终关怀
这是2014更新版指南提出的一个新理念。
COPD患者病情发展末期常出
现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都
可能危及患者生命。
我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD患者，
其实他们同样忍受巨大痛苦，治疗和护理上可能会花费巨额。
有人将晚期COPD
患者与末期肺癌患者对比，COPD患者在“身体不适”、“负面情绪”及“存在
困扰”得分均比癌症患者低，但是在“生活价值”一类却较高。
说明故姑息治疗、
临终护理和临终关怀对晚期COPD患者同样重要，并且需要考虑到COPD患者
的独特性，让这些患者及其家属知道疾病最严重的后果、临终时会接受的监护及
由此带来的经济花销，同时让医护和家属充分了解患者的意愿，目的减少患者痛楚，有尊严地走完人生最后道路。
研究结果支持合理的姑息治疗及临终关怀护理
可以改善终末期COPD患者症状、提高生活质量，甚至可以延长部分患者寿命。
在国外，临终关怀、护理相对成熟，部分医院有着专门的团队能给这些患者予安慰、护理、治疗，院外也有临终关怀机构接纳他们。
然而国内对这方面的意识亦
相对薄弱，在对临终关怀的开展存在障碍，而且临终关怀的开展需要医护、社会
学家、心理学家、伦理学家、律师、志愿者、宗教人士等共同参与。
尽管如此，指南更新可以给我们临床医师新的概念，医护人员承担了晚期COPD患者的姑
息治疗，专业性最强，在参与患者临终关怀前需经专业化训练，了解患者的生理、
心理特点、服务的性质和内容。
孔志斌
抗菌药物的不良反应
抗菌药物不良反应包括：
毒性反应变态反应
二重感染后遗反应等
耐药性
亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用；
尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害
一、毒性反应：
定义：（1）药物引起的生理、生化等功能异常组织、器官等病理改变（2）与剂量相关
（3）毒性反应是最常见的不良反应
（4）表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道，给药局部等
二、其他毒性反应：
骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类
灰婴综合征：氯霉素
心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氟喹诺
酮类
戒酒硫样反应：头孢哌酮
治疗矛盾和郝氏反应
糖代谢紊乱：加替沙星
三、变态反应：
最常见者为皮疹
尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎
四、二重感染
是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染
主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属
主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败血症
五、后遗反应
肺炎
主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；
金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属
尿路感染
主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、
肠球菌、金葡菌
败血症
致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆
菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真菌
殷少军。
