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镇静、躁动评分(SAS)
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）
面部表情量表法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。
压疮危险因素Braden评分
12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
GCS积分=A+B+C；总分3～15分，15分表示正常，﹤7分浅昏迷，﹤3分深昏迷
注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。
患者因气管插管或切开不能说话时，按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）
APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。
总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛。
常⽤评分系统ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医⽣早期发现、早期识别，尽快采取⼲预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，⽤以评价疾病严重程度。
ICU常⽤的评分系统有：⾮特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
⼀、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性⽣理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建⽴第⼀代，1985年提出APACHE II，⾄2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，⽬前使⽤最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越⾼，表⽰病情越重，预后越差，病死率越⾼。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性⽣理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
⼆、TISS治疗⼲预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建⽴，⽬的是对重症患者进⾏分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排⼯作量。
每⽇同⼀时间由⼀名观察者收集资料，确认是否为前24⼩时内完成的治疗措施，总分应与病情⼀致，如与APACHE等没有⼀致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同⼀⽬的进⾏的多项⼲预，记录最⾼分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
ICU最新常用评分系统一、ICU镇静镇痛1，镇痛危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛。
（1）阿片类止痛剂需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡。
定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（PCA），PCA应用需要患者的充分理解和掌握操作方法。
用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。
血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。
间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。
吗啡、芬太尼药效比较吗啡芬太尼负荷量5~15mg 50~150ug持续量1~6mg/h 30~100ug/h起效10~20min 1~2min持续4h 1h（2）非阿片类止痛剂NSAID或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物辅助。
NSAID治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。
2，镇静镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。
用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。
需要快速苏醒时首选异丙酚。
咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48~72小时其苏醒和拔管时间无法预测。
间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。
逐渐减少剂量或每日中断给药。
持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持。
镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。
常用镇静药物比较安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.1~0.2mg/kg 0.04mg/kg 0.025~0.1mg/kg 0.25~1mg/kg 间隔3~4h 6~12h 1~4h轻度镇静0.03~0.04mg/kg/h 1~3mg/kg/h深度镇静0.06~0.15mg/kg/h 3~6mg/kg/h起效1~3min 5~15min 1~2min <1min唤醒不定<10min3，谵妄首选氟哌啶醇。
应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（QT间期延长和心律失常）二、ICU常用评分1、格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼反应得分言语反应得分运动反应得分正常睁眼4 回答正确5 按吩咐动作 6呼唤睁眼3 回答错误4 对疼痛刺激能定位5刺痛睁眼2 言语错乱3 对刺痛有躲避反应4无睁眼 1 含糊不清2 刺痛时肢体屈曲(去皮层状态)3无反应1 刺痛时肢体过伸(去脑状态)2 无反应 1备注：将三类得分相加，即得到GCS评分（最低3分，最高15分）1.选评判时的最好反应计分（运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分），改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的「昏血小板(109/L)＞150101-15051-10021-50 <21指数」，可以做为预后的参考。
ICU的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。
ICU的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。
ICU常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如RANSON，RAMSAY等。
一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。
APACHE II因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。
作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE II由A项、B项及C项三部分组成。
A项：急性生理学评分，共12项。
B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
C项：即慢性健康评分。
APACHE可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。
二、TISS治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由Cullen 1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。
每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前24小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与APACHE等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。
三、MODS评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall于1995年提出，Richard 2001年改良。
其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。
但其只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考虑。
ICU常用疼痛评分表
一、患者自主评价表（用于能够自我评估的患者）
1.NRS（疼痛数字评价量表）
镇痛目标：NRS评分＜4分
2.VAS视觉模拟评分法
镇痛目标：VAS评分＜4分
二、医护客观疼痛评估表（用于无法准确自我评估的患者）
1.BPS疼痛量表
项目1分2分3分4分面部表情放松部分紧张完全紧张扭曲上肢运动无活动部分弯曲
手指、上肢完全弯
曲
完全回缩
通气依从性（插管患者)完全能耐受
呛咳，大部分
时候能耐受
对抗呼吸机不能控制通气
发声（非插管患者）无疼痛相关
发声
呻吟≤3次
/min且每次
持续时≤3s
呻吟>3次/min
或
每次持续时间>3s
咆哮，或使用“哦”、“哎哟”
等言语抱怨，或屏住呼吸
镇痛目标：BPS评分＜5分2.视觉疼痛量表
镇痛目标＜4分
3.CPOT评分表
镇痛目标＜3分。
ICU 常用各类评分Braden压疮评分表评分范围6—23分轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分页脚内容1Morse跌倒危险因素评估量表页脚内容2除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：Δ在床头卡上做明显标记Δ尽量将患者安置距离护士站较近病房Δ告知家属应有专人陪护患者Δ通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗Δ加强对患者夜间巡视Δ将两侧四个床档抬起Δ必要时限制患者活动，适当约束标准护理措施页脚内容3Braden 评分表页脚内容4页脚内容5住院患者导管滑脱危险度评估表页脚内容6页脚内容7页脚内容8洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）：镇静和躁动评分 SASRiker页脚内容9恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU 程序化镇痛镇静流程格拉斯哥昏迷评分(GCS)页脚内容11记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。
如E3V3M5=GCS11。
轻度昏迷：14----13分。
中度昏迷：12-----9分。
重度昏迷：8-----3分。
正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。
低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。
* 将三类得分相加，即得到GCS评分。
（最低3分，最高15分）。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
言语障碍病人如何评分？言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。
如E4VDM6。
D是言语障碍(dysphasia)的缩写。
也有人用a代替评分。
如E4VaM6。
a是失语(aphasia)的缩写。
页脚内容12气管切开或气管插管的病人如何评分？气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。
如E4VTM6。
T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写疼痛定位评分时要注意什么？采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。
ICU病人护理操作流程及评分标准简介：重症监护病房（ICU）是医院内专门负责治疗严重疾病患者的重要保障环境。
为确保ICU病人得到适当的护理，医务人员需要掌握标准化的操作流程和评分标准。
本文将介绍ICU病人护理操作流程及评分标准的重要性，并详细讨论相关内容。
I. ICU病人护理操作流程1. 入院评估和记录在ICU病人入院时，护理人员应对患者进行全面评估和记录。
这包括患者的基本信息、既往病史、病情评估、生命体征、意识状态等。
评估信息需详细、准确，以为后续护理提供依据。
2. 导管的插入和护理ICU病人通常需要多种导管，如插管、胃肠管、导尿管等。
护理人员应熟悉导管的插入技巧和操作流程，并注意导管的定位、固定和护理维护，以防止感染和其他并发症的发生。
3. 呼吸支持和管理ICU病人中许多需要呼吸支持和管理，如机械通气、吸痰、氧疗等。
护理人员应了解不同呼吸支持方式的操作方法，同时密切监测患者的血氧饱和度、呼吸频率和呼吸音等指标，及时调整和记录。
4. 血压和心脏监测ICU病人心脏和血压的监测是重要的护理内容。
护理人员应掌握心电监护、动脉压力监测等技术的操作方法，并根据监测结果及时调整治疗措施。
5. 输液和药物管理ICU病人常需输液和使用多种药物，护理人员应熟悉各类输液和药物的使用方法、剂量计算、给药途径等，并密切观察患者的用药反应和不良反应。
6. 患者营养支持ICU病人通常需要特殊的营养支持，如静脉营养、胃肠道喂养等。
护理人员应确定适当的营养支持方案，并监测患者的营养状态，随时调整营养计划。
7. 预防感染及护理措施ICU病人由于病情严重，易发生感染。
护理人员应遵循预防感染的相关操作规范，如有效洗手、消毒装备、戴手套、使用隔离衣等，确保病人的安全。
II. ICU病人护理评分标准1. GCS评分格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识状态的常用标准。
包括眼睛开放、语言反应和运动反应三个方面，评分范围为3-15分，评分越低表示患者意识水平越低。
化州市人民医院ICU护士岗位职责考核评分标准姓名：科别：检查时间：得分：序号工作标准考核评分方法标准扣分原因得分1认真执行各项护理工作制度和技术操作规程，严格执行查对及交接班制度。
一项执行不好扣3分；一项未记录扣2分。
9分2医务人员进入ICU室内应更衣、换鞋，戴帽子、口罩，进行无菌操作前洗手。
一项执行不规范扣2分。
6分3做好基础护理和心理护理，病人体位符合病情需要、舒适安全，密切观察病情变化，发现异常及时处理、汇报。
一项做不好扣2分。
8分4入院当班完成入院宣教，危重病人视情况而定或向家属宣教，熟悉危重病人特殊用药名称、剂量、药理作用，不良反应及处理。
一项做不好扣2分。
6分5正确执行医嘱，准确及时完成各项护理工作，工作细致、无发生投诉、纠纷，无差错。
一项做不好扣3分；经查实，责任在我方的，每次扣5—10分。
10分6业务技术熟练，积极参加及配合重危病员抢救治疗和护理工作，正确采集各种检验标本。
参加每月一次危重病人护理查房或护理病例讨论。
一项做不好扣3分；缺一项扣3分。
9分7能较好完成护士长交给的任务，能主动协助本科室管理，工作积极主动，团结协作好。
一项做不好扣3分。
6分8认真执行院内感染消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作，按规定时间紫外线消毒并进行登记。
一项执行不好扣3分。
3分9做好管道护理，管道通畅、清洁、及时更换，引流液观察、记录正确，输液有无外漏，按要求填写输液卡。
一项执行不好扣2分。
10分10严格遵守劳动纪律，不得迟到、早退、离岗、睡岗、旷工；不得在上班时间玩游戏，打扑克。
迟到、早退每超过5分钟，扣2分，以此累加；旷工每天扣20分，以此累加；离岗、睡岗每次扣除10分。
发现一次扣3分。
10分11发生护理不当所致的压疮。
每例扣3分3分12分级护理制度落实到位，协助不能自理的病人洗头、床上浴、口腔护理等生活护理。
一项执行不好扣2分。
8分13 熟练掌握四项急救技术操作，理论及操作考试合格。
一项不合格扣2分8分14 科室满意度调查每季度低于90%（含90%）扣1分4分15合计100分。
ICU常用各类评分ICU常用评分表Braden压疮评分表是评估患者压疮风险的常用工具。
评分内容包括：感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。
每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。
评分越低，风险越高，轻度危险为15-18分，中度危险为13-14分，高度危险为10-12分，极度危险为<9分。
Morse跌倒危险因素评估量表是评估患者跌倒风险的常用工具。
评估项目包括近3个月有无跌倒、步行需要帮助、静脉置管/接受药物治疗、步态/移动、精神状态。
每项内容有不同的得分，总得分越高，风险越高。
根据得分不同，提供不同的防止跌倒措施，包括一般措施、标准防止跌倒措施和高危险防止跌倒措施。
Braden评分表是评估患者压疮风险的常用工具。
评分内容包括感知和机体对压力所引起的不适感的反应能力、潮湿、活动、移动、营养。
每项内容按照程度分为1-4分，总分范围为6-23分。
评分越低，风险越高。
皮肤经常处于潮湿状态，需要每天至少换一次床单。
这可能是由于出汗或小便等原因导致的。
病人的皮肤在移动或翻身时会变得湿润。
如果皮肤通常是干燥的，只需按照常规更换床单即可。
行动能力严重受限或没有行走能力，限制在床上或轮椅上。
偶尔可以在帮助下或无需帮助的情况下走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
如果经常步行，则每天至少需要进行两次室外行走，白天醒着的时候至少每两小时行走一次。
病人的能力改变或控制躯体位置受到限制。
如果完全受限，则不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
如果严重受限，则偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。
如果轻度受限，则能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
如果没有限制，则能独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养摄入模式可以分为重度营养摄入不足、可能营养摄入不足、营养摄入适当和营养摄入良好。
如果重度营养摄入不足，则不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3.每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。
ICU常用评分系统
1 .APACHE II 评分方法急性生理学评分（APS）（A）
慢性健康评分（C）
非手术或急诊手术后患者5分
择期手术后患者2分
APACHE II=A+B+C=
2. SOFA评分方法
3. MODS/MOF评价系统
按Marshall提出一种多器官功能障碍的评分标准
以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0～4五个级别。
0分：功能基本正常，ICU死亡率 < 5%,
4分：功能显著损害，ICU死亡率≥ 50%
多器官功能障碍总得分(MOD score) = 各系统最高分的总和，最高分 = 24分
该评分与ICU病人死亡率呈正相关
每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况.
国内诊断标准
器官功能障碍+全身炎症反应
一些慢性疾病终末期出现的脏衰，一些在病因上不相关的疾病，同时发生脏器功能衰竭，虽也涉及多个器官，这些都不属于MODS范畴.
受累脏器的严重程度，按评分计算功能受损期定为1分, 衰竭早期定为2分, 衰竭期定为3分.。
镇静、躁动评分（SAS)
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
3-4分为镇静适度，1—2分为镇静过度，5—7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS）
面部表情量表法适用于交流困难，如
儿童(3—6岁）、老年人、意识不清或不能用言语表达。
压疮危险因素Braden评分
分中度危险, 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
15为轻度损伤。
﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。
记录方法：E3V2M4=9
注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。
患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。
选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）
APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后,由A项、B项及C项三部分组成。
A项:急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。
总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差,病死率越高。
