喉癌术后咽瘘的护理

喉癌术后咽瘘的护理

摘要】目的 探讨喉癌术后咽瘘的护理。方法 回顾2006－2011年13例全喉切除术后咽瘘患者的临床资料。结果 13例全部愈合。结论 心理护理、营养支持、口腔清洁、气道护理、病房管理、颈部瘘口护理等是保证咽瘘愈合的关键。

【关键词】 喉癌术后 咽瘘 护理

【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）30-0333-02

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,其发病率在我国约占全身肿瘤的1%～2%, 占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%。全喉切除术是治疗喉癌使用最广、疗效较高、应用最早的手术,目前仍是治疗喉癌的主要方法。[1]咽瘘是咽喉手术后常见的并发症。其发生率各家报道差别较大,国内大约在3.02%～27%[2,3]，国外大约在7.6%～65%[3]。出现咽瘘的时间为术后4～27天,平均11.7天[4]。

咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织,形成脓腔破溃至皮肤或切口,使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道,并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢出,形成皮肤瘘。它是喉癌术后较常见的并发症之一,现将13例喉癌术后咽瘘患者的护理体会介绍如下。

1 临床资料

2006-2011年,我科喉癌术后咽瘘患者13例,均为男性,年龄39～72岁,平均年龄65.5岁。术前均未行放射治疗。3例合并糖尿病。13例患者中,均行全喉切除术。出现咽瘘时间为术后6～14d,颈部皮瓣红、肿、皮下积液,扩大引流后及吞咽时有唾液和食物残渣从瘘口处漏出。13例患者通过切实有效的护理,全部患者咽瘘愈合；咽瘘愈合时间为14～35d，平均23.5d。

2 护理及体会

2.1 心理护理 全喉术后影响了正常的呼吸、发音、饮食功能。一旦并发咽瘘,需长时间禁食并行鼻饲,个别严重患者还要经历反复的咽瘘修补术,其身心创伤大,使患者对治疗失去信心,会产生悲观绝望、烦躁易怒的心理。鼓励患者说出心理需求及存在的问题，针对性的给予解释及鼓励。向患者详细介绍咽瘘发生的原因及配合治疗的重要性，良好的心理状态是疾病康复的重要保证。护理人员应与患者及家属进行良好的沟通,学会倾听患者的烦恼、痛苦,并给予更多的关心、理解、提供必要的有关咽瘘的健康知识,以实际病例向患者解释咽瘘是完全可以治愈的,以消除思想顾虑,使患者得到多方面的支持帮助,调整好心态,树立战胜疾病的信心。

2.2 营养支持 由于大手术、感染形成咽瘘及癌症发生的分解代谢伴随着机体骨骼肌的分解和负氮平衡,[5]一定的营养储备对于提高机体的抵抗力是很重要的。营养不良时,机体的免疫功能受抑制,导致淋巴细胞计数减少,易继发感染,影响伤口愈合，[6]因此营养支持非常重要。咽瘘患者应给予高热量、高蛋白、高维生素的匀浆膳食或各种营养素管饲,热量的供给每天146～188kJ/kg体重比较合适,高热量可以补充分解代谢的损失和利于蛋白质的合成。同时静脉供给氨基酸、脂肪乳、白蛋白，必要时输血浆等,以满足机体糖原异生的需要,减少肌蛋白的消耗,有利于伤口的愈合。

2.3 口腔清洁 口腔及咽腔内寄居的正常菌群,因喉部手术及抗生素的使用破坏了平衡而使其致病。季文樾等[7]研究认为,咽瘘的感染菌多是从下咽随分泌物进入皮瓣下。由此说明口咽部护理的重要性。每天口腔护理2次，给予朵贝液含漱，嘱患者尽量勿吞咽口腔分泌物，保持口腔清洁，及时处理口腔慢性感染和溃疡。 2.4 气道护理 全喉切除术后呼吸道湿化、加温功能散失，这样容易使呼吸道分泌物干燥结痂，加重患者咳嗽，影响瘘口愈合，因此咽瘘患者加强气道湿化显得十分重要。给予NS+地塞米松、a糜蛋白酶、庆大霉素混合液氧气雾化吸入，每天2-4次，或从气管造瘘口滴入，每小时1次，每次2—4滴，如有条件者，病房可使用空气加湿器，使痰液稀释，容易咳出，避免激烈的咳嗽。

2.5 病房管理 严格控制感染源及探视人数,每日定时开窗通风,保持病房空气新鲜，对流。通风时注意病人保暖,避免着凉。每日2次紫外线消毒病房,消毒时注意保护患者的皮肤。

2.6 颈部瘘口护理 咽瘘患者部分唾液分泌物由瘘孔流出,颈部敷料常被浸湿,瘘口周围皮肤易致皮炎,影响愈合[1]。根据瘘口情况,应随时更换浸湿的敷料,保持颈部干燥。红肿化脓期:咽瘘破溃后,此期经瘘孔排出的分泌物较多,且瘘道周围常有坏死组织,予增加换药次数或持续负压吸引,以利于清除坏死组织,并根据药敏实验选用敏感抗菌素冲洗脓腔,放置引流条,加压包扎,消灭死腔,持续1周左右分泌物逐渐减少,由脓性分泌物转为渗出液。肉芽生长期:此期组织生长能力强,肉芽生长快。肉芽生长慢则在瘘腔内填塞凡士林或碘仿纱条，刺激肉芽生长,尽量使之由内向外生长。对炎性水肿肉芽组织予搔刮修剪(如怀疑肿瘤,送病理检查),再局部冲洗,放置引流条。上皮覆盖期:内口闭合咽瘘会很快愈合,颈部皮肤缺损为上皮覆盖,要注意皮肤边缘，勿内卷影响愈合。如果感染不严重，局部应用金因肽(rhEGF外用重组人表皮生长因子衍生物喷雾剂)，可加速愈合、减少瘢痕增生。

2.7 颈部修复皮瓣的观察和护理 对于局部残留肿瘤者,换药1个月以上不愈者,瘘腔过大难以愈合者,严重感染坏死需清创者,外口皮肤创面大、上皮不能修复者均需手术治疗。可采用胸大肌、胸三角肌、斜方肌等皮瓣进行瘘口修补术。手术是否成功取决于皮瓣是否成活，因此严密观察皮瓣血运是术后护理的重点。皮瓣的血管危象一般发生在术后72h,以术后24h尤为常见[8]。故应仔细观察皮瓣的温度、色泽、肿胀程度及毛细血管反应。加强病房管理，禁止在病房吸烟，因为烟草中的尼古丁可使小动脉痉挛，影响皮瓣的血供；还可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流变慢，诱发动脉危象[9,10]。护理上必须做好保暖，防止寒冷刺激。嘱患者避免头部过度活动,以免吻合口缝线或组织裂开。同时避免对皮瓣血供血管的机械压迫,做好血管的保护。

2.8 康复护理

2.8.1 食管发音训练 其原理是将咽下的空气由食管冲出,以环咽肌作为声门,经咽部和口腔发出有效的声音。食管发音无呛咳的忧虑,但对大多数病人需系统的特别训练才能逐步掌握。

2.8.2 气食管造瘘术 主要使咽食管段黏膜有规律振动产生的声音经共鸣及构语器官加工形成言语,此方法无法控制术后形成瘘口的大小,过小则通过不良或闭锁,过大则造成呛咳,成功率只有50%左右[11]。

2.8.3 其他发音方法 电子喉和人工喉,电子喉是用简单的电子装置贴在无喉者颈部或颏部,使声音从口腔发出。据报道,使用电子喉成功率达98%,是无喉者非手术发声最简单易学的良好方法。人工喉是将呼出气流引出,冲击橡皮膜使之振动发音,这种声音从口腔传[12]。

2.9 出院指导 全喉切除术后病人需要带管出院,护士应指导家属或病人自己对着镜子取放套管及套管护理的方法，气管造瘘口的保护及保持造瘘口的通畅，介绍患者参加无喉协会如香港新声会，教会患者自我检查颈部淋巴结及包块的方法，定期复查。 参考文献

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[2]程志萍.喉切除术后并发咽瘘的原因分析[J].内蒙古医学杂志,200 2,34(1)：58～60.

[3]常惠玉，陈岑.喉癌术后咽瘘的细菌学检测[J].浙江预防医学,199 9,(9)：59～60.

[4]戴朴，杨仕明，张延平，等.喉切除术后咽瘘的预防和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11（4）:205.

[5]KlimbergVS,McMlellanJL.谷氨酰胺、癌症及其治疗.中华临床营养杂志,1999,7(2):51-56.

[6]顾景范,邵继智主编.临床营养学.上海:上海科学技术出版社,1990.670-671.

[7]季文樾，惠莲，潘子民，等.喉全切除术后咽瘘的预防[J].临床耳鼻喉科杂志,1999,13(9)：422.

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[9]Ｒobert M,Sious F,William F,et al Acute effect of smoking on dingital artery blood

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[10]刘翠兰，江琳艳.舌癌前臂游离皮瓣移植患者的术后护理，护理研究，2005，19（11A）：2318.

[11]金国威,杨彩虹,徐开旭,等.气管食管裂隙状瘘发音重建术的声音重建术的声学分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(3):225-228.

[12]陈继川.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16:139-141.