喉癌术后并发咽瘘的原因分析及护理对策

中国药物与临床２０１３年７月第１３卷第７期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｊｕｌｙ　２０１３，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．７　・９６１・　

・临床护理・　

喉癌术后咽瘘的相关因素及护理干预　

赵宏彩王旭红　

咽瘘是喉癌术后常见的并发症，它的发生率报道不一，　

约为３．２％～３８．６％ｅ　。咽瘘的发生会给患者带来巨大的心理负　

担，加之经久不愈，经济负担也突显。所以如何做好咽瘘的预　

防，发生咽瘘如何积极处理，以缩短病程，对提高患者的生存　

质量有着重要的意义。现将我科２００９年１月至２０１２年１１　

月收治的８３例喉癌术后并发咽瘘患者的护理体会介绍如　下。　

１资料与方法　

１．Ｉ临床资料：２００９年１月至２０１２年１１月，我科收治喉癌　

患者５５２例。其中男性５１３例，女性３９例，年龄４５～７８岁。术　

后有８３例患者发生咽瘘，发生率为１５．０４％。发生咽瘘时间　

平均为术后第７天，咽瘘愈合时间ｌ２～５６　ｄ。　

１．２方法：对于住院患者发生咽瘘后，我科均采取积极换药、　

使用碘仿填塞、根据局部药敏培养、针对性地选用抗生素来　

治疗，同时辅以加强营养、心理护理，其中有１２例行手术修　

补。　表１　５５２例喉癌术后患者资料统计　

２咽瘘发生的相关因素　

２．１手术方式：有研究表明，肿瘤的分期以及手术范围、手术　

方式是形成咽瘘的一个重要原因。病变范围广、同时做颈清　

扫手术，可以使咽瘘发生的危险因素增加许多倍［２］，因为在做　

颈清扫时。咽喉部黏膜及周围组织损失大．周围血供及淋巴　

破坏较多，可增加感染的机会，外加局部缺损组织较多，缝合　

时的张力大，也可增加术后咽瘘的发生。　

手术完毕后的缝合也与咽瘘发生关系密切．使用肠线连　

续缝合比丝线间断缝合．咽瘘的发生率要高很多［　。　

２．２术后营养：患者全身营养状况，尤其是术后营养均衡情　

况与咽瘘的发生关系密切。应根据情况通过静脉适当补充脂　

肪乳、氨基酸，对于血浆蛋白、血红蛋白低者，可考虑给予补　

・７０・　

喉癌术后咽瘘的形成原因及处理　占林医学２００９年１月第３０卷第１期　

・综述・　

刘依男　，李丹　（１．江苏省镇江市第一人民医院耳鼻喉科，江苏镇江２１２００２；２．吉林大学第二医院医疗保险办公室，吉林　

长春１３００４１）　

［关键词］咽瘘；喉癌；术后；原因；治疗　咽瘘是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃　

至皮肤或切口缘，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，经此窦　

道唾液或食物可向皮肤外溢出，形成皮肤瘘。咽瘘是下咽和　全喉切除术后最常出现的早期并发症。其发生率在３．２％一　

３８．６％之问【Ｉ　Ｊ，按照瘘口径大小可将咽瘘分三级：口径≤ｌｃｍ　

为小咽瘘；口径１—２ｃｍ为中咽瘘；口径２ｅｍ为大咽瘘。根　

据咽瘘的愈合过程可分为３期：红肿化脓期、肉芽生长期、上　

皮覆盖期。多方面的因素参与其形成过程，积极的预防可以　减少其发生，并且在咽瘘形成后适当的治疗可以加速其愈合。　

２　咽瘘形成的原因　

２．１术前有关因素　２．１．１　术前放疗、术前气管切开可增加咽瘘形成几率：很多　

学者一致认为喉切除术并发咽瘘与手术前放疗有密切关系，　术前放疗能够增加咽瘘的发生几率　Ｊ，与不同的放射剂量是　

否有关目前观点不一致。国内一项最新的Ｍｅｔａ分析结果显　示　ｊ，术前放疗剂量＞４０　ｃＧｙ与＜４０　ｃＧｙ、＞６０　ｃＧｙ与＞６０　

ｃＧｙ之间的咽瘘发生率无明显差别，而Ｇａｌｌｉ【４　等人报告放疗　

后手术的咽瘘发生率达６０％，术前常规放疗出现重度瘘管为　

未进行放疗的２倍，采用高能量放疗则为４倍。放疗增加咽　瘘发生的原因是放疗对整个放射区的组织损伤严重，局部微　循环受到破坏，导致局部供血障碍，尤其是下咽部黏膜再生修　

复能力明显下降影响伤口愈合而形成咽瘘。术前气管切开可　

因切开后常招致创口的需氧革兰阴性杆菌感染，增加术后咽　瘘发生率　Ｊ。　

２．１．２病变范围：肿瘤位置与成瘘无明显相关性，而肿瘤分　

期与术后咽瘘的形成却密切相关。Ｔ１一Ｔ　期咽瘘发生率呈梯　

喉癌术后咽瘘的形成与控制解读

发布时间：2021-02-24T01:58:32.320Z 来源：《中国蒙医药》2020年第7期 作者： 刘国全

[导读] 逐渐形成窦道，这种情况下，食物势必会直接向皮肤外溢出，最终形成皮肤瘘。

四川高县人民医院 645150

烟瘘主要是指唾液在贮积皮下或者是切口下的组织位置处，最终会形成脓腔破溃一直到皮肤或者是切口的边缘位置处，造成的结果就是患者在下咽、食管腔与皮肤相通的位置处，逐渐形成窦道，这种情况下，食物势必会直接向皮肤外溢出，最终形成皮肤瘘。

喉癌术后咽瘘形成的原因

手术前期的相关因素：

通常情况下，大多数的学者普遍都会认为喉切除手术的并发烟瘘与手术之前的放疗之间具有非常密切的联系，在手术之前的放疗，势必会导致烟瘘的发生率有所增加。与各种不同的放射剂量是否相关，目前在这一方面的研究上提出的观点基本都不一致。相关人士在针对

该问题展开研究时，经过报告分析，放疗之后的手术烟瘘发生率可以达到60%以上，手术之前的常规性放疗，很有可能会出现严重的瘘

管，是还没有进行放疗的2倍，而直接利用高能量放疗则是4倍。由于放疗增加烟瘘的原因是整个放疗，对放射区域的组织造成严重的损

伤，局部位置处，会受到严重的微循环破坏影响，最终导致的结果就是局部供血将会出现严重的障碍影响。特别是下咽黏膜的再生修复能

力有明显的下降趋势，伤口会逐渐愈合，最终形成烟瘘。在手术之前，将气管切开之后，由于切开之后会导致创口的感染影响，势必会导

致手术之后的烟瘘发生率有所增加。肿瘤的具体位置与成瘘之间并没有非常明显的相关性特征，肿瘤的分期与手术后的烟瘘形成之间具有

非常密切的联系。根据一系列的临床研究结果可以得出，病变的整个范围如果越大，那么烟瘘的整个发生率就会越来越高，这与患者病变

之后的切除，烟局部的黏膜受损情况相对比较多。在这种形势下，其自身的整个缝合张力势必会有所提升，与喉周围组织的切除基本上都

具有一定的联系。

手术处理与烟瘘之间的关系：

．８６．　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１４，Ｎｏ．０３　喉癌、下咽癌术后预防咽瘘的护理干预　陈利文赵小云　摘要总结了全喉、半喉切除手术术后咽瘘预见性护理干预措施，包括减少或清除口、鼻、咽等感染灶，术前加强营养，控制各种并发　症，体位护理，防止剧烈呛咳、吞咽动作，术后换药等。认为通过对喉癌、下咽癌术后发生咽漏的原因进行分析，采取预见性的护理干　预，可以预防咽瘘的发生，提高患者生活质量。　关键词：喉癌；预防；咽瘘；护理　中图分类号：Ｒ４７３．７６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４ｌ１（２０１４）ｏ３—００８６—０２　咽瘘是下咽和全喉切除术后最常出现的早期并发症，国外报　道其发生率在９％～２３％之间ｆ”，国内报道在８％一３５％日。咽瘘使患者　生活质量下降，增加其精神和经济负担。如何预防咽瘘的发生，是　耳鼻咽喉科专科护理重要任务之一。现将本科２０１０年１０月　２０１２　年１０月行全喉、半喉切除术后预防咽瘘的护理体会报告如下。　１临床资料　１．１一般资料　２０１０年１０月一２０１２年１０月在本院行全喉、半喉切除手术术后　患者２３例，给予咽瘘预见性护理干预。２３例患者中，临床诊断为喉　癌１９例，下咽癌４例；均为男性，年龄（６５￣１０）岁；瘤分期Ｔ。Ｍ　者１５　例，Ｔ。ＭｏＮ。者６例，Ｔ２Ｍ０Ｎ。者２例。术后第２天开始鼻饲肠内营养剂，第　１０—１２天拔除胃管，平均住院时间（３０￣１０）ｄ，局部伤口加压包扎２—　３　ｄ，并持续负压引流至引流液＜１０　ｍｌ／ｄ时拔管。所有患者均无糖　尿病，高血压、冠心病１２例。无一例发生感染。　１．２手术方法　根据肿块大小、患者全身情况选择行气管切开加全喉＋胸大　肌或颏肌皮瓣修复＋颈淋巴清扫１９例，大半喉切除＋胸大肌或颏肌　皮瓣修复＋颈淋巴清扫４例。　１－３结果　２３例患者中，ｌ６例喉癌患者拔管出院，３例患者带管出院；４例　下咽癌均拔管出院。术后无一例发生咽瘘。１例下咽癌患者因肿瘤　接近会厌，行会厌切除，术后发生呛咳，３０　ｄ才缓解。　２护理　２．１　减少或清除口、鼻、咽等感染灶　咽瘘形成与术腔周围化脓　性病灶有关。术前做间接喉镜、鼻咽镜检查以了解术区周围环境，　包括胸部ｘ线。观察有无流涕、鼻塞、咳嗽等，指导患者正确的擤鼻　方法，治疗鼻炎，阻断鼻肺反射。无论发现化脓病灶与否，均指导　患者漱口，减少口腔及咽部细菌，必要时给予抗生素治疗。　２．２术前加强营养加强营养可增强患者体质和免疫力，提高患　者对手术的耐受力和术后的愈合能力，做好心理疏导与环境支持，　向患者说明营养状况差的危害，提高患者及家属对营养的重视。　２．３控制各种并发症糖尿病、高血压均影响术后切口愈合【引，因　此对糖尿病患者应从饮食、用药上给以指导，加强运动监测调整　血糖。监测高血压患者血压，结合降压治疗，嘱患者注意休息，清　淡饮食，使血压尽快稳定，对于营养不良患者积极纠正低蛋白血　症　工作单位：４１０００６长沙　长沙市四医院耳鼻咽喉科　陈利文：女，大专，主管护师　收稿日期：２０１３—０３—２２　２．４体位术后体位要使患者安全、减张、舒适，全喉切除术后给　患者去枕平卧位，半喉切除术后患者需给高枕平卧位。皮瓣转移　修复的患者，尤其要避免头颈部过度活动导致吻合口缝线开脱及　组织裂开。　２．５防止剧烈呛咳、吞咽动作　嘱患者术后禁止吞咽动作，口腔　内分泌物应经口抿出或吸出，患者术后血压平稳、无躁动后可采　用半卧位以利分泌物排出，防止不必要的吞咽动作。术后及时吸　出气管套管内分泌物，避免剧烈呛咳，以减少咽瘘形成。正常鼻腔　２４　ｈ分泌１０００　ｍ】液体，口腔２４　ｈ亦分泌１０ｏＯ　ｍｌ液体，术后及时吸　出鼻、咽腔分泌物是减少患者恶心、减少感染、促进舒适的重要环　节。应注意鼻、咽腔的吸引，以减少渗出物与分泌物对鼻咽部的刺　激和液体的蓄积，对预防咽瘘发生有重要意义。　２．６术后换药颈部加压包扎对预防咽瘘的形成至关重要，包扎　时注意将颈部凹陷处填平后再用绷带加压包扎，包扎时注意检查　颈动脉情况并注意是否有脑供血不足的情况发生，加压包扎时间　一般为３—７　ｄ，加压包扎期间可出现颈部水肿，无需特殊处理，水　肿多于解除压力后１～３　ｄ白行消退。观察术后引流情况，及时挤压　引流管，保持通畅；注意颜色、性质、量，出现异常及时处理。术区　异常疼痛伴发热或术后２次发热，均应注意咽瘘的发生。　２．７观察鼻饲情况、指导进食、增强营养鼻饲管放置时间最好　为１０—１５　。术后第２天即可给予肠内营养剂４０　ｇ　Ｑ４　ｈ，菜汤Ｑ４　ｈ，以保障生理代谢和伤口修复及补充机体丢失的大量水分，包括　口腔、鼻腔及气管造瘘口丢失的水分，防止水、电解质紊乱。手术　可造成蛋白质丢失和分解代谢增强，且总氮丢失量与创伤严重程　度呈正比，经静脉补充多种氨基酸，以满足机体糖异生的需要，减　少肌蛋白消耗，利于伤口愈合。　２．８其他全身或局部应用抗生素控制及预防感染，广谱抗生素　及抗厌氧菌药物同时应用。术前积极治疗糖尿病，将血糖控制在　７．１　ｍｍｏｌ／Ｌ，术后定时检测血、尿糖，为治疗提供依据。可疑咽瘘，　要延长鼻饲时间。术后加压包扎尤其重要，患者往往因反应性头　疼剧烈而难以忍受，向患者说明头疼原因，可使症状大为缓解，使　疼痛变得可以忍受。红外线照射可以促进血液循环、局部炎症吸　收。一般咽瘘出现的时间为术后３—３０　ｄ，放疗后１周　２个月。咽瘘　愈合的时间为４　ｄ￣４个月。　３讨论　３．１感染很多学者认为咽瘘几乎均与感染有关，所以感染即为　咽瘘的根本原因。引起术后感染的原因很多，包括：①患者的全身　情况，如营养情况，血红蛋白水平，有无糖尿病等全身疾病，均对　抗感染能力有一定影响；②局部组织情况，包括切口皮瓣的设计，　提供皮瓣的血液供给对预防感染有重要意义，