肝性脑病典型病例

2013－2014年度案例分析作业患者，常某，男，58岁，2014年01月06日以“发现尿黄，皮肤粘膜黄染10天余”为主诉平诊入院。

初步诊断黄疸待查。

查体：T:36.6℃,p:79次/分，BP：126/76mmHg。

现患者精神状态差，间断意思模糊，烦躁，食欲差，睡眠差，大便正常，小便黄。

化验结果：总胆红素548.4umol/l（0-25），白蛋白31.9g/l（35-55），谷丙转氨酶281u/l,谷草转氨酶548u/l(0-40),PT19.2s（9.6-14）。

患者“乙肝”30年，无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。

问题：1、该患者当前最可能的诊断是什么？2、该患者存在哪些护理问题？3、应如何对患者进行饮食指导?4、应对患者进行哪些健康教育？答：1、最可能的诊断：肝性脑病2、护理问题：(1)思维过程改变与血氨增高、大脑处于抑制有关(2)营养失调低于机体需要量与代谢紊乱、进食少等有关(3)有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关（4）有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关（5）知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识3、饮食指导：饮食护理原则是控制总能量和蛋白质，减少体内代谢产氨。

（1）早期禁食蛋白质饮食（奶、蛋、肉类），可口服果汁、米油、面汤、软烂面条等以碳水化合物为主饮食补充能量。

（2）昏迷患者可鼻饲25%葡萄糖溶液，胃排空不良时可选用深静脉滴注25%葡萄糖溶液。

待患者神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食每天20g，病情好转后，可每3-5d增加10g，短期内不超过40-50g/d,宜选用植物蛋白。

如各种豆类蛋白。

（3）并密切注意患者对蛋白质的耐受力，反复尝试，掌握适合病人的蛋白质量。

（4）对有食管胃底静脉曲张者，应避免粗糙食物，以免引起出血。

4、健康教育：⑴进行健康教育，让患者熟悉易导致肝性脑病的诱发因素，尽可能避免各种诱因的发生。

肝性脑病导入病例
某患者家属向精神病科大夫咨询，述说她的丈夫55岁，近6个月来有行为改变，如好忘事、好激动并与人争吵，会在上班甚至开会时睡觉，晚上有时却睡不着。

患者除5年前肝活检确诊肝硬化外，无其他病史，无外伤及家族性精神病史。

患者外表整洁、言谈正常、衣着完好。

患者自述：近来很好忘，更苦于白天难于控制自己清醒不睡，字体变得让人辨认不出来。

近几个月来除便秘不适外，无其他症状。

日常饮食以高蛋白、低热卡、低纤维素维持。

查体：除有轻度扑翼样震颤外无其他异常发现。

与他既往字体比较，目前的字迹让人难以辨认。

治疗：增大饮食总量，减少蛋白摄入量，给予缓泻药治疗便秘。

肝性脑病示教病例病例1：患者男性，62岁，于2009年12月20日就诊于我院急诊。

主诉：意识障碍3天。

现病史：入院3天前，患者无明显诱因开始出现睡眠倒错，白天嗜睡，夜间失眠，且逐渐出现定向力障碍，不能叫出家属姓名，无发热、腹痛、呕吐、呕血、黑便、血便，急诊入院。

患者长期便秘，近1周未排便。

近期未服用任何药物。

既往：既往长期酗酒，3年前诊断为“酒精性肝硬化”，此后成功戒酒。

余无特殊。

查体：T 36.5℃，R 18次/分，P 95次/分，BP 100/60mmHg。

GCS评分：12分（睁眼4分，语言3分，反应5分）。

双侧瞳孔等大、等圆、对光反射正常。

皮温正常，巩膜轻度黄染，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣。

心肺查体未见异常。

腹部平软，全腹无明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3cm，质地较硬。

移动性浊音（—），肠鸣音较弱，1~2次/分。

双下肢不肿。

双侧病理征（—）。

讨论以下内容：1、初步诊断及诊断依据：2、鉴别诊断：3、需完善的检验、检查项目：4、治疗方案：病例2：患者男性，49 岁，农民。

因“黑便1天，呕血5+小时”，于2013年03月17日19时42分入院。

一、病史特点：1、患者中年男性，起病急，病程短；2、患者因“黑便1天，呕血5+小时”入院，呕暗红色血性液体共约500ml，含有血凝块，伴明显头昏乏力，呕吐后解黑便1次，糊状，约100g，急诊查血常规示RBC 2.47*1012/L，HB 97g/L， PLT40*109/L， NEU% 71.4%。

查肝功示TBIL 107umol/L， ALB 29g/L， AST217U/L， GGT 368U/L，腹部彩超示“肝大，肝实质回声增强、增粗欠均质改变，门静脉增宽，脾大，腹腔少量积液”。

患者近2日出现咳嗽，咯白色泡沫痰。

入院后，患者未再出现呕血、黑便，昨日进食纯牛奶约250ml后出现烦躁不安，计算力下降，对答不切题，未诉腹痛、腹胀。

3、既往：既往高血压病史约3年，最高可达180/？mmHg，不规律服用药物，控制情况不详；20余年前曾患“黄疸型肝炎”，具体原因及分型不详，经治疗后好转。

病例讨论：肝性脑病钱某，男性，52岁。

主诉乏力、腹胀、齿龈出血5年，意识恍惚3天。

现病史5年来反复乏力、腹胀、食欲不振、腹泻，经常有鼻、齿龈出血，但能够正常工作生活。

近2周来腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约450ml左右。

4天前自服呋塞米和氢氯噻嗪，尿量剧增，每日达到4000ml，腹胀明显减轻，但四肢无力。

2天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，随地便溺。

2小时前处于熟睡状态，能唤醒，但不能正确回答问题。

既往史10年前患乙型肝炎。

体格检查体温36.7℃，脉搏88次/分，血压120/75mmHg。

神志恍惚，问话能答，反应迟钝。

面色晦暗，巩膜轻度黄染，颈部及前胸见多处蜘蛛痣，有肝掌，扑翼样震颤阳性，心肺无异常。

腹膨隆，可见腹壁静脉显露，肝触不清，脾肋下4cm，Ⅱ°硬，腹部移动性浊音阳性。

辅助检查腹水常规检查为漏出液。

B超诊断脾大、腹水、肝硬化门脉高压。

肝CT诊断为肝硬化。

[K+]2.9mmol/L，[Cl-]95mmol/L，pH7.47，PaCO247.6mmHg，[HCO3-]33.3mmol/L，急查血氨140µmol/L（正常人静脉血氨40-70µmol/L）。

肝功能检查结果：天门冬酸氨基转移酶（AST）168U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）98U/L，血清碱性磷酸酶（ALP）217U/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）83U/L，血清总胆红素（STB）40µmol/L，结合胆红素（CB）8µmol/L，血清总蛋白（TP）55g/L，血清白蛋白（ALB）27g/L。

肝炎病毒标志物检测结果：乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝病毒e抗体（抗Hbe）阳性，乙肝核心抗体（抗HBc）阳性入院后治疗卧床休息，保肝治疗，停用呋塞米和氢氯噻嗪，严禁蛋白饮食，纠正水电解质紊乱（补钾）及酸碱平衡紊乱，口服庆大霉素、乳果糖。

静脉应用精氨酸及六合氨基酸（以支链氨基酸为主），同时应用GABA/BZ复合受体拮抗剂（氟马西尼）。

病案男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。

一周前出现夜间失眠，白天昏睡。

昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。

体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。

消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。

实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。

脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。

心电监测无异常。

头颅CT无异常。

B超示肝纤维化。

医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25％的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.0 3次/日；口服培菲康2粒 3次/日；口服乳果糖20ml 3次/日；静滴20%甘露醇250ml 1次/日；静滴甲硝唑250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰(注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。

临床转归：3日后肝功AST ：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L，血氨：50umol/L。

EEG正常。

体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。

巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。

引导性问题1、初步诊断？诊断依据？2、可能的病因？这个患者的病因是什么？3、常见诱因？4、发病机制？5、为什么禁食蛋白？6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？7、给予鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸的原因？8、给予支链氨基酸的原因？。

案例患者，男性，65岁。

14年前因上腹部不适感、疼痛及食欲不振而住院。

检查肝大肋下 2.5cm，肝功能正常，经服用“保肝药物”等好转出院。

出院后常有腹胀，上腹部钝痛，病情时轻时重。

4年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，进食后上腹部不适感加剧，腹胀明显，并伴有恶心、呕吐，便稀，症状反复持续至今。

近半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴，皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢水肿，活动不便，鼻和齿龈时有出血，常有便血。

1天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。

患者自年轻时大量饮酒，常年不断。

体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸26次／分，血压130／90mmHg。

神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉曲张，面部及前胸有多个蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下 2.5cm，质较硬，边缘钝。

脾肋下3cm，腹水征阳性。

双下肢凹陷性水肿(++)，食管吞钡X线显示食道下段静脉曲张。

实验室检查：血清胆虹素(正常3．5～17．2umol ／L) 27umol／L，血氨89.08umol／L，血浆总蛋白52g／L，白蛋白27g／L，球蛋白25g／L入院后，静脉输入谷氨酸钠、葡萄糖、维生素、肌苷等，限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。

经积极抢救后，病人神志逐渐清楚，病情好转，准备出院。

次日，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒，被发现时患者面色苍白，血压90／40mmHg，第二天清晨，患者再次出现神志恍憾，烦躁不安，尖叫。

检查时双手出现扑翼样震颤，大便呈柏油样。

继后发生昏迷，血压130／65mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染，血清胆红素58umol/L，血氨106.7umol/L。

经各种降氨治疗后，血氨降至61.82umol／L，但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。

后改用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。

住院月余临床症状基本消失，出院疗养。

肝性脑病病历书写范文# 肝性脑病病历。

一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

职业：退休工人。

住址：[具体住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人及家属。

可靠程度：可靠。

二、主诉。

意识不清、行为异常3天。

三、现病史。

李大爷本来就有多年的肝硬化病史，一直在断断续续地治疗着。

大概3天前啊，家里人就发现他有点不太对劲。

开始的时候呢，说话变得颠三倒四的，就像喝多了酒一样，可实际上他根本没沾酒啊。

而且啊，白天老是打瞌睡，晚上呢又不睡，在屋里走来走去的，还把东西翻得乱七八糟。

家里人问他怎么回事，他也答非所问的。

这可把家里人给吓坏了，以为他中邪了呢。

后来这种情况越来越严重，昨天还开始出现随地大小便的情况，这在以前可从来没有过啊。

家人觉得事情严重了，就赶紧把他送到咱们医院来了。

四、既往史。

1. 肝硬化病史：10年前诊断为肝硬化，平时偶尔会有腹胀、乏力的症状，一直在吃一些保肝的药，但具体的药物名称和剂量他自己也说不太清楚。

2. 高血压病史：8年了，最高血压达到过160/100 mmHg，平时吃着降压药（硝苯地平缓释片，1片/天），血压控制得还算可以，一般在130 140/80 90 mmHg之间。

3. 否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

4. 否认重大外伤、手术史。

5. 预防接种史不详。

五、个人史。

1. 吸烟史：有40多年的吸烟史，平均每天20支左右，这烟啊就像他的老伙伴一样，怎么劝都戒不掉。

2. 饮酒史：以前喝酒比较多，每天都要喝个半斤白酒，自从得了肝硬化后，就慢慢减少了饮酒量，但是偶尔还是会喝一点。

3. 生于本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者，父亲因脑梗死去世，母亲健在，有一个儿子，身体健康。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃。

脉搏：80次/分。

呼吸：20次/分。

血压：135/85 mmHg。

2. 一般状况。

意识呈嗜睡状态，呼之能应，但很快又入睡，对答不切题。

肝性脑病典型案例第一幕病例1（动物部分）实验性肝性脑病：甲家兔：3.0kg，腹部切开，找到肝脏，肝门根部结扎肝左中叶、左外叶、右中叶、方形叶，保留右外叶、尾状叶，十二指肠插管，每间隔5分钟向十二指肠注入5%的氯化铵，观察家兔出现呼吸频率加快、兴奋、震颤、肌张力增高、抽搐，角膜反射减弱，死亡。

记录出现兴奋、抽搐、死亡的时间和用药剂量。

乙家兔：3.1kg，腹部切开，找到肝脏，游离肝脏不结扎，十二指肠插管，每间隔5分钟向十二指肠注入5%的氯化铵，观察家兔出现呼吸频率加快、兴奋、震颤、肌张力增高、抽搐，角膜反射减弱，死亡。

记录出现兴奋、抽搐、死亡的时间和用药剂量。

丙家兔：3.0kg，全部手术及给药同甲家兔，出现全身抽搐后，进行药物抢救治疗：2.5%谷氨酸钠溶液（30ml/kg）耳缘静脉注射；同时十二指肠插管中注射1%醋酸5ml/kg,进行治疗。

第二幕病例2（人体部分）男，28岁，因右季肋疼痛，发力4年，呕血、便血、昏迷15小时入院。

患者4年前工作后感觉十分疲乏无力，休息后不能缓解，夜间发热，出汗。

不思饮食，肝区疼痛，一年后，发现面色发黄，眼球黄染，门诊肝脏肿大，肝功能异常，诊断“肝炎”。

在本地治疗一年，黄染减退，疲乏无力消失，食欲好转，但身体总体状况较前者为差。

一年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少，时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。

半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。

1个月前持续大量呕血、解黑便。

入院前1天晚8时，出现神志改变，衣服凌乱，意识欠清楚，烦燥不安，说胡话。

来院时已昏迷，又多次呕吐咖啡色血液，暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。

第三幕一般查体查体：温36.4℃，P140次/min，BP12.0/7.5kPa （90/56mmHg），R32次/min。

有鼾声，深度昏迷。

营养欠佳。

面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣。

肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失，眼睑浮肿，有特殊肝臭味，双肺粗湿罗音。

肝性脑病病历模板范文# 肝性脑病病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 入院日期：[具体日期]二、主诉。

患者家属代诉：患者肝病多年，近几日好像“变了个人”，行为有点怪，有时糊涂得很，还老是睡觉，所以来医院看看。

三、现病史。

患者有慢性乙型肝炎病史大概[X]年了，一直断断续续在治疗。

之前病情还算稳定，可最近这一个月，感觉身体越来越没劲儿，吃饭也不香，肚子还老是胀胀的。

大概从[具体发病日期]开始，家人就发现他有点不对劲。

本来挺爱干净的一个人，那天居然随地小便，问他为啥，他还迷迷糊糊地说不知道这是哪儿。

晚上也不好好睡觉，在屋里瞎溜达，嘴里还嘟嘟囔囔的，也听不清说啥。

白天呢，就老是打盹儿，喊他半天才能醒，醒了也没什么精神。

这几天情况越来越严重，吃饭都得家人喂，还经常把饭菜弄得到处都是。

家人觉得事情不妙，就赶紧把他送到咱们医院来了。

四、既往史。

1. 慢性乙型肝炎病史如上述，期间曾有过几次肝功能异常发作，住院治疗后好转。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

3. 无重大外伤、手术史。

4. 无药物过敏史。

五、个人史。

患者平时爱抽烟，一天大概能抽[X]根烟，喝酒也比较厉害，每天都得喝上几两白酒，这个习惯已经持续很多年了。

饮食上比较喜欢吃油腻的食物，像红烧肉之类的。

六、家族史。

家族中其父亲也患有乙型肝炎，目前病情稳定。

否认家族中有其他遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃。

脉搏：[X]次/分。

呼吸：[X]次/分。

血压：[X]mmHg。

2. 一般状况。

患者神志不清，呈嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝。

面色晦暗，皮肤和巩膜有轻度黄染，可见肝掌，胸前有蜘蛛痣。

3. 头部及颈部。

头颅无畸形，头发稀疏。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部无抵抗，甲状腺无肿大。

4. 胸部。

胸廓对称，双侧呼吸运动一致。

肝性脑病并脑出血1例病例报告……患者，男，40岁，既往慢性乙型肝炎7年，肝硬化3年，高血压，冠心病3个月，入院前3～4天因饮食不节制，出现一过性腹泻，未在意。

入院前20min，在社区静点甘利欣时突然出现神志不清，伴抽搐2min而入院。

入院时查体:T37.0℃，P106次/min，BP160/100mmHg，颜面灰黯，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，心率106次/min，律整，未闻及杂音，四肢关节活动自如。

肱二头、肱三头肌反射存在，膝反射存在，踝阵挛(+)，双侧巴彬斯基征(-)，克匿格氏征(-)。

入院后血氨为100μg/dl，血钾3.6mmol/L，CO 2 -CP25mmol/L，心电图示:窦性心律、ST略下移。

入院诊断:肝性脑病、肝硬化失代偿期，慢性乙型肝炎。

入院后予谷氨酸钠、谷氨酸钾静点，六合氨基酸静点，并补钾、利尿，于入院后6h 神志转清，但再次抽搐，表现四肢强直，颜面青紫，双眼球向左凝视，予甘露醇、安定后缓解。

住院第2日，入院后16h，血钾复查为3.0mmol/L，考虑为低钾性碱中毒致抽搐，日补钾3g，病情平稳，入院第3日，血钾检为4.1mmol/L，但再次出现四肢间断痉挛，查体神经系统阳性体征为左侧巴彬斯基征(±)行脑CT 检，诊断为左枕顶叶脑出血，对症治疗无缓解，于第3日晚出现脑水肿，脑疝，抢救无效而死亡。

2 讨论随乙型肝炎患者增多，肝炎后肝硬化病例渐增多，肝硬化并肝性脑病临床亦常见。

其中肝性脑病死亡占肝硬化死亡的88% 。

而肝性脑病并脑出血很少见。

发病机制可能与肝合成凝血因子减少，肝功能亢进及毛细血管脆性增加有关。

临床对于肝性脑病，抗肝昏迷无缓解或缓解后病情加重。

应考虑到脑血管疾病行脑CT检以免延误治疗。

简答：1.肝性脑病发病机制三环节：肝功能损伤和或门体侧枝分流病理生理根底的存在+循环毒素+突破血脑屏障的循环毒素在不同水平上对脑功能的损害。

2.毒素包括：氨〔氨中毒学说〕；芳香〔芳香族氨基酸学说〕；γ氨基丁酸〔假性神经递质学说〕3.患者男性，69岁，因“神志不清5天，昏迷1天〞入院。

患者入院前5天无明显诱因出现神志不清，嗜睡，可唤醒能进食。

在院外静点支链氨基酸、精氨酸治疗，病情无明显好转，逐渐加重。

一天前出现昏迷，呼之不醒，大小便失禁，收入我院。

患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史13年，曾屡次因肝硬化，腹水住院治疗，长期服用利尿剂，否认糖尿病、结核病史。

查体：T37.1℃，P80次/分，R20次/分，Bp110/60mmHg。

神志不清，昏睡，呼之不应，压眶无反响。

皮肤巩膜黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。

心肺正常，腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛反跳痛，肝未触及，脾肋下5cm质硬。

移动性浊音阳性，肠鸣音存在，双下肢浮肿，膝跟腱反射均未引出。

辅助检查：血常规：WBC 13.2×109/L，中性 81.1%，RBC 2.04×1012/L，Hb 74g/L，PLT 94×109/L。

尿常规：SG：1.010，PH：5，pro〔+〕，GLU〔+++〕， UBG〔+〕，Bil〔+〕生化：ALT 56IU/L， AST 34IU/L，总胆红素17.0μmol/L，直胆4.6μmol/L，总蛋白53g/L，白蛋白24 g/L，血氨175ug%， AKP 34IU/L，γ-GT 24IU/L，GLU 18.4mmol/L， BUN 36.1mmol/L， CO2CP 38vol%，CRE：163.4μmol/L， K+ 5.7mmol/L，Na+132mmol/L， CL- 98mmol/L，血气分析： PH：7.471，Paco2：23.7mmHg，Pao2：79.4mmHg，So2%：84.1%， BE：+6.5，头颅CT〔-〕。

肝性脑病误诊为脑梗死1例报告来源：创新医学网肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷［1］。

典型肝性脑病诊断不困难，但本病发病形式及病程演变不尽相同，临床经过复杂，易致误诊。

1 病历摘要患者，男，56岁，因发现卧床不起2d入院。

患者原为脑梗死患者，因行动不便常年不能出屋，但能勉强上卫生间，于入院前1天他人发现其卧床不起，反应迟钝，家人送至我院做头部CT检查示双基底节点状低密度灶，门诊按脑梗死介绍入神经内科治疗。

既往脑梗死7年，当时左侧偏瘫，否认肝炎病史。

入院查体：嗜睡，口齿欠流利，定向力、判断力、理解力欠佳，额纹对称，眼裂等大，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼球各方向运动自如，双眼无复视，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，无构音、吞咽障碍，四肢肌力均为Ⅳ级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动正常，无感觉障碍，双侧肢体腱反射对称，左侧Babin ski征阳性，脑膜刺激征阴性。

入院当日头部MRI检查示双侧基底节T1低、T2高信号，双侧基底节广泛T1略高信号。

考虑诊断脑梗死，给予抗血小板聚集、神经保护、对症支持治疗。

但病情无好转反而加重，入院第2天患者呈浅昏迷，部分检查结果回报示：HCV（+），血氨220μmol/L，血钾3.2220mmol/L，AST43U/L，ALP153U/L，ALB36g/L，清球比1.1，T BIL43.4μmol/L，DBIL17.7μmol/L。

肝脏彩超示肝内胆管壁局限性钙化（多发）。

请消化内科医师会诊考虑“肝性脑病Ⅲ~Ⅳ期”并转科行抗昏迷、保肝、对症支持治疗。

应用复合辅酶、二氯醋酸二异丙胺、门冬氨酸、乳果糖、氯化钾及米醋灌肠治疗。

于入院第4天患者嗜睡状态，不能正确回答问题，定向力、理解力、简单计算力差，查体不合作，皮肤黏膜及巩膜有黄染，复查血氨133μmol/L。

入院第5天患者神志转清，能回答问题，定向力、理解力尚可，简单计算力差。

案例库格式一、患者病情床号：30床姓名：周翠兰性别：女年龄：52岁籍贯：江苏盐城入院日期:2012-5-26入院医疗诊断：1，肝昏迷（肝性脑病）2，乙型肝硬化失代偿期主诉：神志欠清、腹胀四天现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变化。

过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。

家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。

心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。

务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入病房，不能正确回答问题。

病案男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。

一周前出现夜间失眠，白天昏睡。

昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。

体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。

消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。

实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。

脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。

心电监测无异常。

头颅CT无异常。

B超示肝纤维化。

医嘱：一级护理，禁食蛋白饮食，静脉注射25％的葡萄糖溶液25ml；吸氧；冰帽头部降温；稀醋酸液灌肠，鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻；口服速尿片20mg3次/日，口服补达秀（氯化钾片剂）1.0 3次/日；口服培菲康2粒 3次/日；口服乳果糖20ml 3次/日；静滴20%甘露醇250ml 1次/日；静滴甲硝唑250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸；静滴支链氨基酸250ml 1次/日；静滴生理盐水250ml+阿拓莫兰(注射用还原型谷胱甘肽)2.4g；静滴葡萄糖250ml+头孢曲松钠 3.0 2次/日。

临床转归：3日后肝功AST ：15u/l、ALT:12u/l、Tbil：6.5umol/L 、DBil:3.6umol/L、A/G 36/29g/L，血氨：50umol/L。

EEG正常。

体检：神志清楚，对答切题，注意力集中，定向力准确，记忆力、判断力、计算力均正常。

巩膜黄染减退，扑翼样震颤（-），腹部移动性浊音（-）。

引导性问题1、初步诊断？诊断依据？2、可能的病因？这个患者的病因是什么？3、常见诱因？4、发病机制？5、为什么禁食蛋白？6、给予稀醋酸液灌肠、口服乳果糖的原因？7、给予鸟氨酸、谷氨酸钠、精氨酸的原因？8、给予支链氨基酸的原因？。

临床病例讨论例一患者梁某某男性，50岁，因“乏力、食欲减退2年腹胀3月,加重3天”入院。

一病例特点：1 中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史20年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史；2 2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。

近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，食欲差，小便略减少，日均600~700ml，大便一天两次，量约200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。

3 查体：T36.5℃P100次/分R20次/分BP140/90mmHg体重75kg 腹围110cm 神志清，面色晦暗，无扑翼样震颤,四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝剑下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。

四肢轻度凹陷性水肿。

四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存在，病理放射未引出。

4 辅查：ALT 380 IU/L AST 400IU/L 白蛋白25.5 g/L, 总胆红素39μmol/L；直接胆红素：19.3 μmol/L。

讨论1、该患的临床诊断？诊断依据？2、应与哪些疾病相鉴别？3、该病的诊疗计划与治疗原则?例二病例摘要：男，62岁，乙型肝炎病史10年，近日出现呕血、柏油样便，继之神志恍惚来诊。