医院医保政策培训教材PPT课件(PPT31页)

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医保政策培训知识普及PPT

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基本医疗保障知识普及
基本医疗保障知识普及
医保政策相关概述
各类医疗保险政策
医保政策存在问题
医保政策管理要求
目录/CONTENTS
01. 02.
03. 04.
PART. 01
医保政策相关概述
l insurance policy training
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PART. 02
各类医疗保险政策
居民医疗保险
PART. 03
医保政策存在问题
一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半；医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万。
PART. 04
医保政策管理要求
医保政策培训
Medical insurance policy training
费用段
甲类项目自付比例
其他范围内项目自付比例
备注
20万以上（最高赔付30万元）
2%
乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付
使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用需全部自费。

医保政策培训ppt课件完整版

未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对政策理解不够深入；培训形式单一，缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对不同岗位和人员制定个性化的培训方案；增加互动和实践环节，提高培训的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效率和质量，降低患者负担。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、合理检查，促进医疗资源合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材价格，减轻患者经济负担。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费、政府补贴等多种渠道筹集医保基金，确保基金的可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用进行支付。
医保基金监管

医保政策培训 PPT课件

单病种费用结算
• 后付制 • 医保支付额、参保人员自付额 • 参保人员按照规定交纳自付额及不列入
病种费用支付额的医疗服务费 • 检查治疗及药品不受“三大目录库”限
制
结算方式
• 住院费用：后付制住院手续临床诊治出院预审个人负担
统筹支付部分
医院申报
支付
医保中心审核
• 门急诊费用：现付制，按月报销
药不享受该待遇 • 肿瘤放化疗期间享受 • 办理审批手续
急诊留观费用
• 特殊情况可享受住院报销比例 • 入院前7天的急诊留观费用 • 收住院当日的急诊费用 • 急诊留观期间死亡而未入院，其死亡前
7日内的费用 • 参保人员先行垫付
组织管理和监督
市劳动和社会保障局区县劳动和社会保障局
北京市医保中心
区县医保中心
定点医疗机构、零售药店的，造成基本医疗保险基金损失的 1.应赔偿损失--拒付、追回制度 2.责令整改，处以5000~20000元罚款 3.取消定点医疗机构资格
违规行为条款
• 冒名顶替住院、挂名住院 • 骗取医疗保险基金
将个人负担部分由统筹基金支付将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目不符合标准住院或故意延长住院时间作假病历----超适应症等弄虚作假、调换药品其它手段等
医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗酒、自残等 • 国外、港澳台就医
基本医疗保险支付额度
• 统筹基金--分段计算，最高10万元 • 大额互助基金--最高20万元 • 总计：每年度最高支付30万元注： • 3~7万元区县医保均查病历 • 超大额费用时每份病历医保中心均查病历，
审核后方可支付（拒付费用很多）
（每日上传门急诊医疗费用信息，为后付制做前期准备）

医保政策解读PPT课件

工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部位和非生育相关项目（举例）——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部：只需告知基本医疗保险目录中药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重症转外诊治？）；会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权。省内不能解决或病情连续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间，吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断；再次住院诊断：下一科室的诊断。重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写：（1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服务项目结算（标准已下发，每个医生必知道）。出院诊断写全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不扣款。

2024版医院医保培训ppt课件

强化数据分析，运用大数据技术对医保数据进行挖掘和分析，发现异常数据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院等部门建立协作机制，共同打击欺诈骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明确医保基金的使用范围和管理要求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探索新的支付模式和管理方式，降低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规范诊疗行为，降低不合理收费和过度医疗等问题，从源头上提高结算效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟通协调，及时解决结算过程中出现的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就医。
06
欺诈骗保行为识别与防范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省异地就医定点医疗机构就医，

医院医保政策培训教材(ppt共31张)

医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
第二章：城乡居民大病保险报销
医院医保政策培训教材(PPT31页)
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大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的医疗费用。
1、门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。 2、门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大疾病医疗救治待遇。
(2)门诊大病病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、
骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。
第二节、城乡居民医保基本报销基础上，贫困人口提高报销比
例政策
医院医保政策培训教材(PPT31页)
1、门诊特殊疾病医院医保政策培训教材(PPT31页)

《医保政策培训资料》课件

医疗需求。
发挥医保在医改中的作用
03
医保政策是医改的重要组成部分，需要进一步发挥其在医改中
的作用。
05 常见医保政策问题解答
如何查询医保报销进度？
总结词
了解医保报销进度的查询方式
电话查询
拨打当地医保局咨询电话，提供个人医保卡号等信息进行查询。
网上查询
登录当地医保局官方网站，注册并登录个人账户，即可查询报销进度。
提高医保待遇水平
逐步提高医保报销比例和最高支付限额，减轻患者医疗负担。
3
加强医保基金监管
建立健全医保基金监管机制，防止医保基金浪费和滥用。
未来医保政策的挑战与机遇
应对老龄化挑战
01
随着人口老龄化加剧，医保支出压力加大，需要采取有效措施
应对。
促进医疗技术创新
02
随着医疗技术的不断发展，需要不断完善医保政策以适应新的
医保政策规定医疗机构需经医保部门审核认定后成为医保定点医疗机构。
医保部门对医保定点医疗机构实行统一管理和监督，确保服务质量。
统一管理
医保定点医疗机构需按照医保政策规定为参保人员提供医疗服务和药品供应。
医保政策鼓励医疗机构加强内部管理，提高服务效率和质量，为参保人员提供更好的医疗保障服务。
现场查询
携带有效身份证件和医保卡到当地医保局服务窗口进行现场
查询。
如何变更医保定点医疗机构？
总结词
掌握医保定点医疗机构的变更流程
了解政策
了解当地医保局关于变更医保定点医疗机构的相关规定和流程。
提出申请
向当地医保局提交变更申请，并提供相关证明材料。
审核与批准
医保局审核申请材料，符合条件的给予批准并通知申请人。

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(2)门诊大病病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、
骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)。学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准，按就医最高级别定点医疗机构确定，支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。
2、门诊特殊疾病待遇
(1)门诊慢性病病种：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病 (心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病 (合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。门诊大病包括：恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。待遇：实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准为800元，学生儿童起付标准为500元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用支付比例为：甲类费用60%，乙类费用55%，每人每年合并最高支付限额 1000元。参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。
• 5、城乡居民缴纳城乡居民医保的年限与统筹基金支付比例挂钩，连续缴费每满3年，统筹基金支付比例可相应提高1%，但提高比例最多不超过3%。
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大疾病医疗救治待遇。
待遇：不设起付线，最高支付限额不与城乡居民医保个人年度最高支付限额合并计算。其中，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费;重性精神疾病实行按床日定额付费;儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂9个病种实行最高限额付费。以上病种医疗费用没有超过最高定额或限额的，城乡居民医保按实际发生医疗费用的70%补偿，患者按实际发生医疗费用的30%付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。脑梗死、血友病、耐多药肺结核和艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费，城乡居民医保按目录内费用进行补偿，省、市、县级分别为75%、80%、85%。脑梗死年度内最高支付限额5万元。
的中药制剂)治疗的医药和诊疗费用支付比例提高5个百分点。 • 3、统筹市域内公立中医院的起付标准执行与当地同级综合医院下浮一级的
标准(二级公立中医院的起付标准下浮到卫生院级)。 • 4、市主城区(指莲池区、竞秀区、高新技术产业开发区)区域内的参保居民
在主城区定点医疗机构发生的医疗费用起付标准、支付比例执行县域内相关标准。
医院医保政策的培训
目录
CONTENTS
第城乡居民基本医疗保险报销
第
城乡居民大病保险报销
●待遇标准
一 ●基本报销政策
二 ●参保建档立卡贫困人口大病
章
●城乡居民医保基本报销基础上，
贫困人口提高报销比例政策
章
保险报销
第医疗救助
第四章门诊慢性病申报流程
三
●门诊大额慢性病救助 ●住院救助
●鉴定时间 ●提交材料
三级医疗机构
医疗机构
符合统筹基金支付范围的医疗费用，年度最高支付限额 15万元。
800元 2000元 2500元
支付比例 90%
75%
60%
70%、学生儿童(含大学生)一级及以上医疗机构支付比例提高5个百分点。 • 2、使用中医药(包括:中成药、中药饮片、中医诊疗项目，列入报销药物目录
3、普通住院待遇
城乡居民医保普通住院待遇列表：
医疗机构参保县域内定点医疗机构
类别
医疗机构乡镇卫生院一级及二级三级医疗
级别
（社区卫生医疗机构机构
服务中心）
起付线 100元
400元
1500元
参保县域外统筹市域内定点医疗机构
统筹市域外医疗机构
年度内个人累计最高支付限额
一级及二级医疗机构
章第五章办理医疗保障救助的报销流程
●门诊特殊疾病(门诊慢性病和门诊大病
●普通住院
●需提供的手续
第一章：城乡居民基本医疗保险报销
基本报销政策
1、普通门诊待遇
第一节：
参保居民普通门诊费用按每人每年40 元的标准从城乡居民医保基金中提取，由家庭(户)共享使用，用于支付在定点乡(镇) 卫生院、村卫生室、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构就诊发生的门诊费用或住院时自付费用。
医院医保政策培训教材(PPT31页)工作培训教材工作汇报课件PPT 服务技术管理培训课件安全培训讲义
5、生育住院待遇
参保女性居民符合计划生育政策规定，在定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用，给予一次性限额补助，标准为正常产住院分娩500元，剖腹产1200元(已享受职工配偶生育保险生育补助金的，城乡居民医保基金不再补助)。
医院医保政策培训教材(PPT31页)工作培训教材工作汇报课件PPT 服务技术管理培训课件安全培训讲义
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