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医保知识培训图文PPT课件

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医院医保培训课件ppt

医院医保培训课件ppt
医院应定期对医保管理流程进行评估和优化，以提高工作效率、减少患者等待时间、降 低医疗成本等。
医保管理人员的培训与考核
培训医保管理人员
医院应定期组织医保管理人员的培训， 提高他们的专业知识和业务能力，使其 能够更好地为患者服务。
VS
考核医保管理人员
医院应对医保管理人员进行定期考核，以 评估他们的工作表现和业务水平，激励他 们不断提高自己的工作能力。
加强团队协作
建立有效的沟通机制，促进服务人员之间的信息共享和协作，提高 整体服务效率。
提升医保服务质量的途径
1 2 3
强化服务意识
通过培训和教育，提高服务人员的服务意识，确 保他们能够积极主动地满足患者的需求。
完善服务设施
提供舒适、便捷的服务环境，包括清晰的标识、 充足的座位、方便的设施等，提高患者的满意度 。
根据违规行为的性质和程度，采取相 应的处罚措施。
04 医院医保服务优化
提高医保服务效率的措施
建立医保服务流程标准化
制定清晰的服务流程，确保服务人员能够快速、准确地处理医保 事务，减少不必要的等待和重复工作。
引入智能化系统
利用信息技术和人工智能技术，开发医保服务管理系统，实现自动 化的信息录入、查询和审核，提高工作效率。
医保管理部门的主要职责包括制定医保政策、审核医保费用、监督医保政策的执行情况等，以确保医 院在为患者提供医疗服务时能够符合医保政策的要求。
医保管理流程的规范与优化
规范医保管理流程
医院应制定详细的医保管理流程，包括患者入院登记、诊疗项目审核、费用结算等各个 环节，以确保医保工作的有序进行。
优化医保管理流程
建立服务质量评估机制
定期对服务人员进行评估和反馈，鼓励优秀表现 ，改进不足之处，持续提高服务质量。

图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件

图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
目 录 CONTENT
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
55%
5500 元 （老工人 1 万元）
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。

医保基本培训课件

医保基本培训课件
患者需准备身份证、医保卡、 医疗费用发票、诊断证明等相 关材料。
提交报销申请
患者可前往当地医保经办机构 或通过线上渠道提交报销申请 。
审核与结算
医保经办机构会对患者的报销 申请进行审核，审核通过后， 会将报销金额直接支付给患者
。
报销时限、地点及所需材料说明
报销时限
患者需在医疗费用发生后 的半年内提交报销申请， 逾期将无法报销。
提炼医保政策的重点和核心，如公平 、可持续、互助共济等。
医保政策内容
详细介绍医保政策的具体内容，包括 覆盖范围、筹资标准、支付标准、报 销比例等。
医保政策实施流程与注意事项
实施流程
详细介绍医保政策的实施流程，包括 参保登记、缴费、报销等环节。
注意事项
强调医保政策实施过程中需要注意的 事项，如确保信息的准确性、及时性 ，遵守相关规定等。
第三方监管机构
如医保监管专家委员会等，为医保监 管提供专业意见和建议。
医保违法行为类型及处罚措施
医保违法行为类型
包括欺诈、骗保、违规使用医保基金 等行为。
处罚措施
根据违法行为的具体情况，采取相应 的行政处罚措施，如罚款、吊销执业 资格等。
法律责任及案例分析
法律责任
医保监管过程中涉及的法律责任包括行政责任、民事责任和刑事责任等。
03
医保服务更加便捷：随着信息化技术的发展，医保服务将会更加便捷 ，患者可以更加方便地享受医保服务。
04
医保监管更加严格：为了保障医保制度的公平性和可持续性，医保监 管将会更加严格，对医疗机构的监管也将更加严格。
THANKS
谢谢您的观看
医保意义
医保是社会保障体系的重要组成部分，通过提供医疗保险服务，帮助个人分担 医疗费用，减轻医疗负担，提高全民健康水平。

医保知识培训ppt

医保知识培训ppt
• 1、规定各种辅助检查支出费用
• 2、手术需要的费用
• 3、麻醉需要的费用
• 4、麻醉药品需要规定一个费用
• 5、手术后治疗药品需要规定一个费用
• 6、如果以上所有的费用和超过疾病的总费用时， 可以使用丙类药品救治。
• 办理出院时，管床医生要填写好出院通知卡。
• 填写医保诊断和诊断代码。
• 如果填写不准将给结算工作带来很大麻烦。
• 比如：一直肠癌根治术的患者，属单病种结算。 如选消化系统恶性肿瘤根治术，统筹支付16000 元，如选恶性肿瘤手术，统筹支付8000元。
• 所以做如下规定：凡调兵山医保、沈阳医保办理 出院时，由总务护士拿出院病志到医保科签字后 再到住院处结算。否则由科里承担。
• 总之，就是不能将不享受医保待遇的患者改为医 保。取内固定物患者，一律调取原始病历，由经 治医生亲自审批。
十、门诊特殊病种开药的问题
• 1、门诊慢病有十几种，一种疾病统筹每月 支付250元，二种以上慢病统筹每月支付 333元。目前都在慢病门诊开药，药量不能 超过一个月剂量。
• 2、特病指心脏介入放支架术后抗凝治疗患 者，给12个月开药待遇。
• 沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标 准结算。
五、我院网络结算由哪几种
• 1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁 岭医保中心）
• 2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小 集体）
铁岭市辖区医疗保险（101队） 这两种保险结算方式相同 • 3、沈阳市城镇职工医疗保险 • 4、沈阳市城镇居民医疗保险 • 5、调兵山市农合
结算，还是项目结算。 • 3、除外单病种和项目结算外，都是人均次结算。 • 4、铁煤集团医保是项目结算，出院时填写出院登
记卡为“铁煤集团专用”结算项目。 • 这类病人要注意复合制剂、限制性用药，不能超医

医保知识培训图文课件PPT资料全面版

医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。

2024版医保政策及知识培训pptx

2024版医保政策及知识培训pptx
医保缴费比例和基数是多少？
医保的常见问题与解答
答
医保缴费比例和基数根据当地政策规 定而定，一般单位和个人各承担一部 分。
答
参保人员可通过社保卡、医保电子凭证 或手机APP等方式查询个人医保账户余 额。
医保的常见问题与解答
异地就医如何报销医疗费用？
答：参保人员异地就医前需办理异地就医备案手续，就医结束后凭相关票据和资料 到参保地社保经办机构办理医疗费用报销手续。
补充医疗保险
在基本医疗保险的基础上，提供 更高层次的医疗保障，满足不同
群体的多样化需求。
02
医保政策的核心内容
医保的参保对象和范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖城镇所有用人单位，包括企业、 机关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
生育保险
保障职工生育期间的基本生活和医疗 需求。
覆盖除职工基本医疗保险应参保人员 以外的其他所有城乡居民。
医保的缴费标准和方式
缴费标准
医保费用由用人单位和职工个人共 同缴纳，具体缴费比例和基数根据 当地政策而定。
缴费方式
用人单位通过银行代扣代缴、网上 申报等方式缴纳医保费用；个人可 以通过银行代扣、支付宝、微信等 方式缴纳。
医保的待遇和支付
医保待遇
医保政策面临的挑战与问题
1 2
医保基金压力 随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧， 医保基金面临越来越大的支付压力。
异地就医问题 医保政策在异地就医方面的报销标准和流程不够 统一和完善，给异地就医患者带来不便。
3
医疗资源分布不均 医保政策在促进医疗资源均衡分布方面的作用有 限，优质医疗资源仍然集中在城市和大医院。
THANKS

医院医保培训ppt课件

医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。

《医保知识培训》PPT课件

《医保知识培训》PPT课件
17
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率

医院医保培训ppt课件

医院医保培训ppt课件
详细解读国家及地方医保政策 ，包括医保报销范围、报销比
例、支付方式等。
医保实务操作
介绍医保结算流程、医保单据 填写规范、医保费用审核等实 务操作知识。
医保管理与监督
讲解医保管理规定、医保监督 机制、医保违规行为及处罚等 。
案例分析与讨论
通过实际案例分析，加深医务 人员对医政策的理解和应用 能力，提高解决实际问题的能
服务中正确、规范地执行医保政策。
提升医疗服务质量和效率
02
通过培训，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力，优化
医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。
促进医院与医保部门的有效沟通
03
通过培训，加强医院与医保部门之间的沟通与合作，确保医保
政策的顺利实施，为患者提供更好的医疗保障。
培训内容和目标
医保政策解读
医保患者在就诊过程中应遵守医疗秩 序，尊重医护人员，配合诊疗工作。
定点医疗机构应为医保患者建立健康 档案，记录就诊情况、病情状况、诊 疗过程和费用等信息。
定点医疗机构应按照医保管理规定为 医保患者提供合理的诊疗方案，确保 其获得必要的检查、治疗和药品服务 。
医保费用审核与结算
医保费用是指参保人员在定点 医疗机构接受医疗服务所发生 的医疗费用，包括检查费、治
力。
02
医保政策解读
医保政策概述
医保政策是国家为了保障公民的基本医疗权益而制定的政策，旨在降低医疗费用， 减轻患者负担。
医保政策包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多层次保障体系，覆盖城乡居 民。
医保政策的主要目标是保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，促进医 疗服务的公平性和可及性。
罚款。
暂停医保报销
对违规行为严重者暂停其医保 报销资格。

2024版医院医保培训ppt课件

2024版医院医保培训ppt课件

强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，

(2024年)医保知识培训ppt全新

(2024年)医保知识培训ppt全新

通过医保电子凭证，实现参保人员身份认证、医疗费用结算等全流程电
子化服务。
03
加强医保信息系统安全防护
建立完善的信息安全管理制度和技术保障体系，确保医保信息安全。
2024/3/26
24
大数据在医保领域应用前景分析
2024/3/26
大数据助力精准施策
通过对海量医保数据的挖掘和分析，为政策制定提供科学依据，提 高政策的针对性和有效性。
THANKS
感谢观看
2024/3/26
27
大数据推动医保支付方式改革
利用大数据技术对医疗费用进行精细化管理和控制，推动医保支付 方式向按病种付费、按人头付费等多元化方式转变。
大数据促进医疗资源优化配置
通过对医保数据的分析，了解医疗资源分布和利用情况，为医疗资 源优化配置提供决策支持。
25
互联网+医保创新服务模式探讨
2024/3/26
互联网+医保便捷服务
推进医保信息化建设
加强医保信息化建设，实现医保数据 与定点医疗机构信息系统的互联互通 ，提高服务效率和质量。
18
05
医保监管体系建设与 完善
2024/3/26
19
加强医保基金监管，确保基金安全
1
建立健全医保基金监管制度
制定完善的医保基金监管政策法规，明确各方职 责和权利，确保医保基金的安全和有效使用。
2024/3/26
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
加强医保基金监管
02
加强医保基金监管，确保基金安全可持续运行。
推进医保支付方式改革
03
推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，提高医保

2024版医保基本培训PPT课件

2024版医保基本培训PPT课件

医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
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  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

如：
住院号1702070192患者，诊断“冠心病心绞痛型”于2月18 日在C臂下行PTCA+STENT术，使用的高值耗材：球囊4305元 、高压球囊4305元、血管支架12154元×4＝48616元，主治 医生未能履行审批手续，上周县医保审核视为违规费用。
8/20/2019
13
医保政策解读
8/20/2019
⑦参保患者出院时，只能提供与疾 病治疗有关的药品（限口服药）， 不得带检查和治疗项目出院；出 院带药的数量和品种必须在出院 记录和出院医嘱中详细记录，急 性病不得超过7天量，慢性病不得 超过15天量，品种数不得超过4个， 总费用不超过200元。
⑧严格执行转诊转院审批程序。 因本院医疗技术和设备条件有 限制需转县外就诊时，应及时 办理转诊转院手续。患者凭医 院出具的转诊审批表到澧县职 工医保中心办理转诊、转院联 网结算手续。
14
医保政策解读
⑤参保人员就诊建立门诊及住院病历，及 时详细记录就诊情况，化验检查、用药治 疗应在病程记录中说明，并有结果分析。 做到票据、费用、住院医嘱、治疗单（记 录）和病程记录等“五吻合”。严格掌握 各项化验和检查的适应症，不能将一些不 必要的检查和特殊项目列为常规检查。特 殊检查（彩超、CT、MRI、动态心电图、胃 镜等高值检查）必须填写《澧县医保特殊 检查治疗申请表》，未经病人或家属认同 的每例扣责任人50元，经治医生未履行告 知义务且代签的予以拒付。
职保3532 7.48%
城乡医保 32675 69.13%
4
我院医保状况分析
2、2016年医保住院人次分布情况
医保总人次：36207 职保 3532
9.76%
城乡医保 32675 90.24%
城乡医保 职工医保
2019/8/20
5
我院医保状况分析
3、2016年医保出院人次与2015年比较
3700 3500 3300 3100 2900 2700 2500
人次
11.24% 357 3532 3175
职工医保
2015年 2016年
2019/8/20
34000 32000 30000 28000 26000 24000 22000 20000
人次
18.09%
5005 32675 27670
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
8/20/2019
10
医保政策解读
③加强住院管理。必须依据护理级别对参保患者 住院期间进行在院在床管理，患者应24小时在院 在床。县医保处查房时患者未随身携带身份证备 查的，每人次扣款500元，发现未在院在床的，视 同挂床住院；病历审核中出现三测单上外出视为 挂床处理。对挂床住院的医疗费不予结算，且按 协议指标中人均费用标准的1-3倍予以拒付。
城乡医保 6
2015年 2016年
我院医保状况分析
4、2016年医保基金运行情况
2500
2000
2229
1500
27.48% 316
1000
1466
500
1150
0
万元
职工医保
16000
14000
12000
总费用 定额指标 统筹支付
10000 8000 6000
4000
15506
26.26% 1785
8583 6798
2000
万元0
城乡医保
2019/8/20
7
总费用 定额指标 统筹支付
8
8/20/2019
8
医保政策解读
一、职工医保 1、住院补偿程序
每年的12月31日为医保年度结转。每一 个医保年度第1次起付线为500元，第2次和 第3次住院起付线分别为400元。报销比例按 可报费用的90%予报销，全 年累计可报销费用10万元可报94%，全 年大病报销封顶线为30万元。
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自付部分由以下组成
①起付线；②全自费费 用；③3个目录范围内 先行自付比例费用；④ 可报销费用中按政策自 付比例的费用。住院期 间交足自付部份，以免 耽误治疗。
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医保政策解读
2、医疗服务管理
①参保人员入院时，应认真 核实其《身份证》和IC卡， 要求参保参保人员住院时随 身携带身份证，杜绝冒名顶 替，发现人、证不符时应及 时扣留IC卡和保留身份证复 印件，拒绝按医保患者办理 入院手续，并及时通知县医 保处。
如：
住院号为1702060125的患者诊断“扩张性心肌病、肺部感染 ”医嘱2月6日-16日使用参麦14支达1050元（参麦限二级以 上急重症抢救，要有抢救记录，生脉限危重症用药）此患者 医嘱一直是病重、一级护理、无抢救记录，2月19日三测单 上有外出记录，此药属超范围用药。
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医保政策解读
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
2019/8/20
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提纲
1 我院医保状况分析 2 医保政策解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
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3
我院医保状况分析
一、2016年全院住院诊治人次分布情况 1、全院住院人次分布情况
住院总人次：47264
其它11057 23.39%
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医保政策解读
⑥临床用药严格执行2011年版《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录》。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》的规定。凡超范 围超档次用药及超出药品说明书适应症以外的用药，不予支付费用。化验 检查、用药和治疗应在病程记录说明，并有结果分析。如发现过度、重复 用药及检查等违规现象，给予所发生金额1-3倍的罚款。
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医保政策解读
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医保政策解读
④因病情需要使用全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，须逐项 填写《澧县医保病人全自费项目同意书》，经参保患者或家属签字确认后方 能使用（术中用药可事后补签）。凡未经患者或家属签字认可或填写内容不 全、不准的，县医保处和参保患者均有权拒付。使用体内放置材料或一次性 贵重耗材时，必须填写《澧县医保高值耗材申请表》，费用在500元以上时 报本院医保办审批，费用在2000元以上时报县医保处审批，否则视为违规费 用，不予支付。