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物理诊断学――腹部检查
目的要求：
一、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾触诊）。
了解体表划线，分区与腹腔内脏的对应关系。
二、熟悉腹部常见体征及其临床意义。
教学内容：
一、腹部的体表标志及分区。
二、腹部检查：
（一）视诊：1.腹部外形；2.呼吸运动；3.腹壁静脉曲张；4.蠕动波；5.皮肤及其他。
（二）触诊：
1．触诊方法；
2．触诊内容：腹壁紧张度，腹部压痛，压痛点及反跳痛。
肿块、肝、胆、脾、肾的触诊。
（三）叩诊：
1．肝脾叩诊及肾区叩击痛；
2．移动性浊音及波动感。
（四）听诊：
1．肠鸣音；2.振水音；3.血管杂音。
三、腹部常见病的主要症状及体征，消化性溃疡、肝硬化腹水。
教学时数：6学时（课堂讲授3，实习3）。
教学方法：
一、课堂讲授后，在教师指导下相互检查，练习检查手法。
二、通过临床实习及电视录象片，观察腹部异常体征的表现，在病情允许的情况下，指导学生亲手检查。
三、对典型病例的症状、体征进行分组讨论。
四、通过示教及实习后，写出腹部疾病的病史及体格检查记录。
腹部检查概述范围——上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌一般情况要注意（面容、表情、体位、呼吸）：e颜面潮红、呼吸急促一一急性感染e 希氏面容、强迫屈曲体位一一腹膜炎症e 面颈部蜘蛛痣、毛细血管扩张——慢性肝病e 强迫坐位而不愿平卧——心功能不全、膈下与肝脏病变体表标志e 肋弓下缘e 剑突e 腹上角：胸骨下角；90°，标准；＜90°，瘦长；＞90°，矮胖e 脐：平3~4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志e 髂前上棘：常用骨髓穿刺部位e 腹直肌外缘：锁骨中线的延续，髂前上棘和脐连线中点；常为手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点e 腹中线：前正中线的延续e 腹股沟韧带：寻找股动静脉标志，也是腹股沟疝通过的部位e 肋脊角：背部两侧第十二肋与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的位置e 耻骨联合腹部分区四区分法：以脐为中心画垂直线、水平线；e 左上腹：脾、胃e 左下腹e 右下腹：阑尾e 右上腹：肝、胆囊九区分法：水平线，肋弓下缘连线、髂前上棘连线；垂直线，锁骨中线延长4右季肋部弋右腰部弋右髂部：阑尾弋左季肋部弋左腰部弋左髂部个上腹部弋中腹部令下腹部视腹部外形、腹壁静脉、腹壁皮肤、腹股沟、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝注意：保暖、排空膀胱、低枕仰卧位、双腿屈曲对称；整体、局部异常；动、静一、腹部外形腹平面（正常人平坦或略微下陷）；对称性1.膨隆（水、气、实物）A. 全腹，排尿平卧绕脐一周测腹围a）腹腔积液（腹水）1）见于肝硬化门脉高压症、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水、结核性腹膜炎2）尖腹：腹水伴腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸形3）蛙腹：腹水，平卧位腹壁松弛，液体下沉腹腔两侧，腹部扁而宽b）腹腔积气1）多为胃肠道内，腰部不明显，移动体位形状无明显改变；肠梗阻、肠麻痹2）腹腔内，气腹，胃肠穿孔（常伴腹膜炎）或治疗性人工气腹c）腹内巨大肿块，足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤B. 局部e 注意部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变，有无搏动e 常见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物和疝e 鉴别腹壁局部膨隆：抬头使腹壁紧张，更明显则在腹壁e 近圆形多为囊肿、肿瘤或炎性肿块（压痛、边缘不规则）；条形多为肠管病变；有搏动者可为动脉瘤或附于其上的脏器或肿块；随体位变更而明显移位者，游走脏器、大网膜、肠系膜肿块；随呼吸移动多为膈下脏器或其肿块；腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位与腹压有关，疝。
物理诊断学教案第 6 次课教学方式小班课授课时间03 年9 月日题腹部教学班次军海麻七年制01级目学时数 3本课目的、重点和难点目的： 1. 掌握腹部检查的顺序、内容、方法及注意事项；2. 明确正常腹部表现及其临床意义。
重点： 1. 腹部四线九区划分法；2. 正常肠鸣音及变化；3. 腹部触诊方法、注意事项；4. 肝脾触诊；5. 腹部移动性浊音的检查方法。
难点： 1. 肝脾触诊；2. 腹部移动性浊音的检查方法授课设计1.教员演示讲解；2.学员分组练习，教员巡视指导；3.学员演示抽查，集体纠错；4.总结、讲评；5.课后按格式书写检查记录。
教研室审阅竟见（教学组长或主任签名）授课单位：长征医院内科教研室授课教员：曾欣第 1 页内容一.腹部体表标志和分区四线九区划分法二.腹部检查的顺序、方法视、听、叩、触三.腹部检查的内容视：外形、呼吸运动、腹壁、胃肠型和蠕动波听：肠鸣音、振水音、血管杂音叩：鼓音区、移动性浊音、脏器界限触：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块及脏器检查内容、方法及临床意义本次课复习要点1.腹部四线九区划分法；2.正常肠鸣音及变化；3.腹部触诊方法、注意事项；4.肝脾触诊；5.腹部移动性浊音的检查方法。
实施情况参考新近文献1. 卫生部规划教材《诊断学》第五版2001.72. 卫生部规划教材《内科学》第五版2000.103. 华西医科大学等编《临床诊断学教程》第一版1995.10第8 页共8 页内容教具及时间分配腹部（abdomen）腹部检查的基本方法仍是视、触、叩、听，鉴于叩诊、触诊可刺激肠壁影响听诊，故将检查顺序改为视、听、叩、触；记录仍是视、触、叩、听。
腹部由腹壁、腹腔及腹腔脏器等组成，为准确描述、记录脏器及病变位置，需要借助体表的天然标志将腹部适当分区。
一．腹部体表标志和分区（一）腹部范围：顶部为膈肌，底部为经耻骨联合上缘和骶骨岬的横面，四周为腹壁，中间为腹腔。
（二）体表标志：1．肋弓下缘：体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量。
2．腹上角：两侧肋弓交角，用于判断体型及肝测量。
3．脐：为腹部中心，用于腹部分区。
4．髂前上棘：髂嵴前方突出点，九分区法的标志。
5．腹直肌外缘：胆囊点定位，输尿管点定位。
6．腹中线：前正中线的延续，四区分法的垂直线。
7．腹股沟韧带：体表腹部下界。
8．脊肋角：肾叩痛检查点。
（三）腹部分区：1．二线四区法：以脐为中心，纵横二线把腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹四个区。
2．四线九区法：垂直线：腹直肌外缘。
水平线：两侧肋弓下缘连线，两侧髂前上棘连接线。
四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂窝部）及上腹部、中腹部和下腹部九个区域。
二．腹部检查注意事项：1．被检者排空膀胱；2．仰卧位，上肢伸直置于躯干两侧，膝关节弯曲，腹肌放松；3．充分暴露腹部；4．环境温暖，光线充足源自肩头或脚头；5．医生位于病人右侧，视线与腹部同高。
三．腹部检查（一）视诊：1．腹部外形：观察前腹壁与剑突至耻骨联合平面所处位置，可分为：【2分钟】【5分钟】▲示教▲板书图示【举例说明各区脏器分布】提问【10分钟】▲示教注意爱伤观念的培养内容教具及时间分配(1) 腹部平坦：大致同一平面，见于发育良好的青壮年及运动员。
(2) 腹部饱满：稍高出平面，见于小儿餐后或肥胖者。
(3) 腹部低平：稍低于平面，见于老年及消瘦者。
(4) 腹部膨隆：明显高于平面，见于妊娠、过度肥胖和腹腔积液、巨大包块等。
(5) 腹部凹陷：明显低于平面，见于极度消瘦、恶病质（舟状腹）等。
正常人腹部外观对称、平坦，可微微隆起或低平。
为观察腹部膨隆程度与变化需测量腹围：平静呼吸用软尺脐水平绕腹一周，以cm 表示。
2．呼吸运动：男性、小儿腹式呼吸为主，成年女性胸式呼吸为主。
疾病可致腹式呼吸减弱、消失或增强。
3．腹壁皮肤：(1) 腹壁静脉：一般不显露，瘦、肤色白或皮肤松薄老人可见，但为直条纹状。
(2) 腹纹：①白纹：多见于下腹部，为腹壁真皮裂开呈银白色条纹，可见于肥胖者。
②妊娠纹：多见于下腹部和髂部，下腹部以耻骨为中心略成放射状，妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后转为白色。
③紫纹：可见于下腹部、臀部、股外侧和肩背部的紫色条纹，为皮质醇增多症的征象。
SARS 患者应用大量激素后即可出现紫纹。
(3) 疤痕：是过去手术、外伤和疾病的遗迹，可致局部凹陷。
(4) 皮疹、色素：正常无皮疹，肤色较暴露部位浅淡。
(5) 体毛；男性阴毛呈菱形，女性阴毛呈倒三角形。
4．脐：位于腹正中，与腹壁相平或稍凹陷，脐深陷见于腹壁肥胖者，稍突出见于腹壁菲薄者，明显突出见于大量腹水。
5．搏动：正常人上腹部搏动可有但不明显，为腹主动脉搏动传导而至。
◆注意：与右心室增大致上腹部搏动鉴别方法：示指及中指贴于剑突下，于吸气时指尖感到搏动为右心室增大，呼气时指腹感到明显搏动为腹主动脉。
6．胃肠型和蠕动波：正常腹部见不到胃肠型和蠕动波，仅腹壁松薄老人、经产妇或极度消瘦者可见。
胃肠道梗阻近端的胃或肠段饱满、显出各自轮廓称为胃肠型（gastral or intestinal pettern ）；同时伴该部位蠕动加强称蠕动波（peristalsis ）。
（二）听诊：将听诊器体件置于腹壁上，全面听诊腹部各区，听诊内容：1. 肠鸣音（borhorygmus ）：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动产生的气过水声。
（1）正常：4～5次/分，音调正常。
（2）增强：>10次/分音调不高亢为肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎等；>10次/分响亮，高亢，金属音为肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻；（3）减弱：明显少于正常或3～5分钟听到1～2次，见于腹膜炎、低血钾等；▲示教▲示教；静脉血流方向判定▲示教思考其产生的机理【8分钟】▲示教▲板书（4）消失：持续3～5分钟未及1次，重点右下腹，手指轻叩或搔弹腹部仍无，见于麻痹性肠梗阻等。
◆注意：肠鸣音变异较大，需凭经验并结合全身情况综合考虑。
2. 血管杂音：（1）动脉性杂音：脐周收缩期血管杂音提示腹主动脉瘤或狭窄；左右上腹吹风样粗糙血管杂音提示肾动脉狭窄；（2）静脉性杂音：脐周或上腹部连续嗡鸣音，提示门静脉高压侧枝循环形成。
3. 振水音（succussion splash）：胃内多量液体及气体存留相撞击时发出的声音。
检查方法：患者仰卧，检查者以耳或听诊器贴紧上腹部，同时以手指冲击上腹部。
或摇晃上腹部亦可，需事先向患者说明。
正常人餐后或饮进多量液体时可闻及，清晨空腹、餐后6～8小时仍有为异常。
（三）叩诊: 用于检查实质性脏器大小，胃肠道充气情况，有无腹水及脏器叩痛。
1.叩诊方法；（1）直接叩诊法；适用于肝、脾等边界，腹水有无等检查，（2）间接叩诊法；适用于确定腹水有无及鉴别实质肿块等检查。
2. 腹部叩诊音：正常腹部除肝、脾浊音区外，均为鼓音。
3. 脏器叩诊：（1）肝脏叩诊：正常匀称体型肝上界于右锁骨中线第五肋间，下界为右季肋下缘，矮胖或瘦长体型者可上或下一肋间。
正常肝脏无叩击痛，有提示肝炎、肝脓肿可能。
【检查手法：左手掌置于右下胸部，右手半握拳，用尺侧缘由轻到重叩击左手背。
】（2）胆囊叩诊：胆囊炎可有叩击痛。
（3）胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部，半圆形，大小与胃泡含气量有关。
（4）脾脏叩诊：采用轻叩法，正常左腋中线9～11肋间，长4～7cm，前方不超过腋前线。
亦无叩击痛。
（4）移动性浊音（Shifting Dullness）：腹腔内有较多液体存留时，叩诊腹部，浊音区因体位不同而变动的现象称之，当腹水大于1000ml以上可叩出。
（四）触诊1．注意事项：（1）同视诊；（2）向病人讲明检查目的，嘱作张口呼吸；（3）手法正确，手指掌面平放腹壁，与前臂在同一水平面；（4）手掌温暖，动作轻柔稳定；（5）由浅入深，自左下腹开始逆时针方向顺序进行检查，自非疼痛部位移向疼痛部位；（6）边触诊边观察病人反应及表情，配合询问，思考病变的解剖部位及毗邻关系，▲示教检查手法【5分钟】▲示教叩诊手法左右上腹部、中腹部、下腹部共四点或脐部加四个象限【30分钟】明确病变性质和来自何种脏器。
2．触诊方法：根据检查部位和目的不同，选择采用。
（1）浅部触诊法：手掌、手指平放腹壁，利用指掌、腕关节的弹力进行滑动触摸，用于腹部压痛、腹壁紧张度、脏器肿大的检查。
（2）深部触诊法：适用于检查腹部病变和脏器，分四种：a. 单手滑行触诊法：适用于检查腹部包块和胃肠病变。
b. 双手触诊法：适用于肝、脾、肾和腹腔脏器的检查。
c. 深压触诊法：适用于阑尾炎、胆囊炎压痛及反跳痛的检查。
d. 冲击触诊法：适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。
【注意：此法可使病人不适，应避免用力过猛。
】3．触诊内容：（1）腹壁紧张度：正常人腹壁紧张度适中，触之柔软。
（2）压痛及反跳痛：正常人无，仅有一种压迫感。
（3）腹部肿块：应注意肿块其部位、大小、形状、硬度、压痛、搏动、波动感、移动度及呼吸、体位对其影响；并与正常脏器鉴别；腹腔与腹壁肿块鉴别：嘱病人抬头收缩腹肌，肿块明显者为腹壁肿块；不明显者为腹腔肿块。
4．脏器触诊：（1）脏触肝诊：触诊方法：a.单手触诊法：右手并拢，掌指关节伸直，食指橈侧缘或食指与中指的连线与肋缘平行地放在右侧腹部，从脐水平以下自下而上随患者呼吸手指触压腹部，迎触下移的肝缘，反复进行，直至触到肝缘或肋缘为止。
需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的垂直距离，以cm表示。
【要领：迎触滑行，两个方向，二条线、慢半拍】b.双手触诊法：左手置于右后腰部，左拇指固定于肋缘，右手同上。
c.钩指触诊法：用于儿童腹壁薄者。
触诊内容：a.大小：正常人肋下不能触及，消瘦者可触及肋下〈1cm（儿童<2cm），剑突下〈3cm。
瘦长者可达剑突下5cm，但不超过剑突根部至脐距离的上1/3。
测量时注意在平静呼吸时进行，自锁骨中线与肋缘交点至手指平放于腹部的距离。
【触到肝下缘时，应叩肝上界帮助判断是肝下移还是肝肿大。
】b.质地：分软韧硬三级，正常质软如唇，脂肪肝者韧如鼻尖，肝癌硬如前额。
c.表面形态及边缘：正常表面光滑，无结节，边缘整齐，薄厚一致。
d.压痛：正常无压痛。
e.搏动：单向性搏动：肝传导其下面的腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。
【正常可见】扩张性搏动：肝本身搏动，手掌放于肝上面即可感受到其开合样搏动。
【见▲示教手下压<1cm为浅触诊，>1cm为深触诊▲示教检查方法▲示教检查方法食指与中指连线面积小，敏感，食指橈侧缘面积大，临床应用时可将两种方法结合起来。
先连线后橈侧于三尖瓣关闭不全】f.肝—颈静脉回流征：用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显。
【正常为阴性，见于肝淤血】g.肝区摩擦感：将右手掌面轻贴于肝区，嘱病人做腹式呼吸动作，正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时可及。
