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危重病人病情观察及护理护理观察是临床工作中的系统性工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是临床护士主要工作内容。
危重病人病情危重，瞬息万变，随时都有可能发生生命危险，而及时的抢救和得当的护理可帮助患者转危为安。
因此，面对危重病人，护理人员应将病情观察与护理服务视作极具重要性的工作，有计划、有目的的实施护理服务，掌握病情变化，及时处理，帮助患者渡过难关。
下面我们就来了解一下危重病人的病情观察以及护理。
一、危重病人的病情观察危重病人病情重，变化快，甚至可在几分钟内死亡，故要求护理人员具备敏锐观察力与分析能力，密切观察患者生命体征变化情况。
1.体温人体正常温度在36--37摄氏度之间，定期测量病人体温，超过37摄氏度为发热，警惕感染，低于35摄氏度为低体温，警惕全身衰竭。
1.呼吸人体正常呼吸为每分钟16--20次，且节律规则，异常呼吸主要有五种情况，即频率异常、深度异常、节律异常、声音异常与呼吸困难，警惕发热、颅内高压、巴比妥类药物中毒、糖尿病酮症酸中毒、呼吸肌麻痹、喉头水肿、喉头异物、气管阻塞、气管异物等情况。
1.脉搏人体正常脉搏为每分钟60--100次，且强劲有力，密切观察脉搏变化，每分钟脉搏超过140次或不足60次，呈间歇脉或脉搏短促，说明病人病情发生变化，警惕休克、发热、低血钾等。
1.血压血压是反应机体循环与心脏功能的重要指标，人体收缩压上限为139mmHg，下限为90mmHg，舒张压上限为89mmHg，下限为60mmHg，定期测量血压水平，收缩压低于下限值，警惕休克，舒张压高于上限值，警惕高血压。
1.神志人体正常情况下神志清楚，对答如流，定期采用格拉斯哥昏迷量表评估病人意识程度，高于9分且伴有烦躁、紧张等情绪，警惕休克，低于8分为重度意识障碍，应密切观察。
危重病人晚期均呈昏迷状态，而神志模糊以及嗜睡是昏迷的前兆，亦会出现谵妄，出现上述症状说明患者即将昏迷。
1.瞳孔人体瞳孔正常直径为2--5毫米，双侧瞳孔等圆等大，对光反应十分灵敏，密切观察瞳孔变化情况，瞳孔散大且固定，警惕心跳停止；瞳孔缩小警惕吗啡中毒、氯丙嗪中毒；瞳孔一大一小警惕脑疝；双侧瞳孔散大，警惕颅内压增高，多见于濒死状态。
危重病人的病情观察及护理一）病情观察1.一般情况2.生命体征动态观察生命体征，及时发现并处理其异常改变，对危重病人的护理具有重要意义。
3.意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现医|学教育网搜集整理，是人对环境的知觉状态。
意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。
意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。
根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。
4.瞳孔瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。
瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。
5.自理能力自理能力是指病人进行自我照顾的能力。
通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。
6.心理状态危宿疾人由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种生理反应。
护士可经由过程病人的语言表达、面部表情、情绪状况、饮食及睡眠等方面的变化，了解病人的生理活动。
危宿疾人常见的生理反应包括：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜忌、失望等。
7.治疗后反应的窥察1）药物治疗后反应的观察2）特殊治疗后的反应二）危重病人的支持性护理1.密切窥察生命体征2.坚持呼吸道通畅3.确保安全4.加强临床护理5.补充营养和水分6.维持排泄功能7.保持引流管通畅8.心理护理抢救室的管理与抢救设备：一）抢救室的管理二）抢救室的设备1.抢救床2.急救车1）急救药品1）中枢兴奋药：尼克刹米（可拉名）、山梗菜碱（XXX）等。
2）升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。
3）抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。
4）抗心力衰竭药：毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。
5）抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮等。
危重病人病情观察及护理要点1.重要生命体征的监测：包括血压、心率、呼吸频率、体温等，应定期测量并记录，以便及时观察病情变化。
2.皮肤状况的观察：危重病人长时间卧床，易出现压疮和皮肤损伤，应定期观察皮肤颜色、温度、湿度，并按时翻身、换位，保持皮肤干燥清洁。
3.呼吸系统的观察：观察病人的呼吸音、呼吸节奏、呼气气味，及时发现呼吸困难等问题，有条件的情况下配合医生进行胸部X光检查。
4.循环系统的观察：观察病人的心脏听诊、心率、脉搏、颈静脉压等生理指标变化，特别注意心律失常、心力衰竭等情况，并密切关注心电图、动脉血气分析结果。
5.消化系统的观察：观察病人的口腔粘膜颜色、温度、口腔分泌物等，及时发现消化道出血、食管破裂等问题，并酌情给予相应护理。
6.泌尿系统的观察：观察病人的尿量、尿色、尿质、尿频等，定期进行尿常规、血肌酐等相关检查，并密切关注肾功能指标的变化。
7.神经系统的观察：观察病人的意识状态、瞳孔大小、对光反应等，及时发现神经功能异常，配合医生进行脑电图、CT等检查。
8.检查结果的解读与报告：对医疗记录和实验室检查结果进行归纳和总结，及时报告医生，与医生沟通病情变化，以便制定下一步的治疗方案。
9.特殊护理的实施：根据病人病情变化，配合医生实施特殊护理，如气管切开护理、插管护理、中心静脉导管护理等，确保病人的生命体征稳定和安全。
10.心理护理：给予病人关怀和安慰，保持病房的安静和舒适，与病人家属交流，协助家属了解病情和治疗进展，以减轻病人和家属的精神压力。
11.安全防护：注意病房内的空气流通和卫生，保持病房的清洁，使用好抗生素和其他药物，严格按照消毒操作规程，以预防或减少交叉感染的发生。
12.协调团队工作：及时与医生、护士、营养师、康复师等其他医疗人员进行沟通和协作，共同制定和调整病人的护理计划，以提高护理质量和效果。
总之，危重病人的病情观察及护理要点非常重要，通过灵敏的病情观察和恰当的护理措施，能够帮助医生了解病情变化，及时采取有效的治疗措施，提高危重病人的治疗成功率和生存质量。
危重病人病情观察及护理要点危重病人病情观察及护理要点，这是我们医护人员每天都要面对的任务。
虽然这个任务看起来很严肃，但是我们要用轻松幽默的语言来描述，让大家更容易理解。
下面我就给大家讲讲我是怎么观察危重病人的，以及我在护理过程中遇到的一些趣事。
我们要学会观察危重病人的病情。
这可不是一件容易的事情，需要我们有一双火眼金睛。
有时候，病人的症状并不是很明显，我们需要仔细观察才能发现问题。
比如说，有些病人会出现呼吸急促的情况，这时候我们就要密切关注他们的氧气饱和度，确保他们能够得到足够的氧气供应。
还有就是，有些病人会出现意识模糊的情况，这时候我们就要用亲切的话语和动作来唤醒他们，让他们知道我们在关心他们。
在观察危重病人的过程中，我们还要注意观察他们的心理状况。
有些病人可能会因为病情严重而感到恐惧、焦虑，这时候我们就要用温暖的话语和鼓励的眼神来安慰他们，让他们感受到我们的关爱。
还有就是，有些病人可能会因为长时间卧床而感到无聊，这时候我们就可以陪他们聊天、讲笑话，让他们的心情变得愉快起来。
在观察危重病人的过程中，我们也会遇到一些趣事。
有一次，我正在给一个病人测量血压，突然听到外面传来了一阵喧闹声。
原来是一位路过的市民看到了病房门口的“请勿打扰”牌子，误以为我们在开派对，就跑进来看热闹。
我和同事们赶紧上前解释，最后那位市民才恍然大悟，不好意思地离开了。
这件事情虽然让我们有些尴尬，但也让我们感受到了社会的关爱和支持。
除了观察危重病人的病情外，我们在护理过程中还要做好以下几点：1. 保持良好的沟通。
与病人及其家属保持良好的沟通，了解他们的需求和想法，及时反馈病情变化，共同制定治疗方案。
2. 注意个人卫生。
医护人员要严格遵守手卫生规范，戴好口罩、手套等防护用品，确保自己不成为病人感染的风险因素。
3. 做好皮肤护理。
对于长期卧床的病人，要定期翻身、按摩，防止皮肤受压疮的发生。
要保持床铺清洁干燥，让病人有一个舒适的环境。
危重病人的病情观察及护理1.观察病人的生命体征：包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
这些生命体征对于判断病情的严重程度和指导护理决策至关重要。
特别需要注意病人的呼吸状况，如有氧饱和度下降、呼吸困难或突然停止呼吸等，应立即采取相应的救治措施。
2.观察病人的意识变化：特别要关注病人的神经系统状况，包括意识状态、瞳孔大小和反应等。
意识状态的改变可能暗示病情的恶化或并发症的发生，如脑梗塞、脑疝等。
必要时应立即通知医生进行进一步的评估和处理。
3.观察病人的血氧饱和度和呼吸模式：使用血氧饱和度监测仪、呼吸机等设备，随时监测病人的血氧饱和度和呼吸模式。
准确的监测结果对于调整气管插管和呼吸机参数非常关键，以确保病人的呼吸功能得到充分支持。
4.观察病人的排尿情况：尿量的改变可能暗示肾功能受损或循环不稳定等问题。
特别要注意病人的尿量、尿色和尿频等变化，及时报告医生进行处理。
5.观察病人的皮肤状况：危重病人往往长时间卧床，容易发生压疮。
要定期检查病人的皮肤，特别是易发生压疮的部位，如脊椎、坐骨突等。
保持皮肤清洁，使用特殊的床垫和护理措施，预防和治疗压疮。
6.配合医生进行特殊治疗：危重病人常常需要进行特殊的治疗，如氧疗、吸痰、中心静脉置管、胸腔引流等。
在进行这些治疗时，护士需要严格遵循操作规程，确保治疗的安全和有效性。
7.给予注重营养支持：危重病人的代谢水平较高，需要提供足够的热量和营养物质来满足能量需求和促进组织修复。
根据病人的情况，可以采取口服、静脉注射或其他途径给予营养支持，并定期评估病人的营养状况。
8.给予心理支持：危重病人常常情绪低落、焦虑和恐惧，需要得到医护人员的关心和鼓励。
护士可以通过与病人和家属交流，提供积极的言语和行动，帮助病人调整情绪和面对病情。
总之，危重病人的病情观察及护理是医护人员工作中的重要任务之一、通过及时准确地观察和护理，可以提供优质的护理服务，促进病人的康复和生命质量的提升。
危重病人的病情观察及护理（一）病情观察1.一般情况2.生命体征动态观察生命体征，及时发现并处理其异常改变，对危重病人的护理具有重要意义。
3.意识状态意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现医|学教育网搜集整理，是人对环境的知觉状态。
意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。
意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。
根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。
4.瞳孔瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。
瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。
5.自理能力自理能力是指病人进行自我照顾的能力。
通过观察病人的活动能力、活动耐力、有无医疗限制以及对日常生活料理的能力，如进食、如厕、清洁、上下床、穿衣等，可了解病人的自理程度，确定需要帮助的等级。
6.心理状态危重病人由于病情危重、采取多种急救措施等，常会产生多种心理反应。
护士可通过病人的语言表达、面部表情、情绪状态、饮食及睡眠等方面的变化，了解病人的心理活动。
危重病人常见的心理反应包括：紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、猜疑、绝望等。
7.治疗后反应的观察（1）药物治疗后反应的观察（2）特殊治疗后的反应（二）危重病人的支持性护理1.密切观察生命体征2.保持呼吸道通畅3.确保安全4.加强临床护理5.补充营养和水分6.维持排泄功能7.保持引流管通畅8.心理护理抢救室的管理与抢救设备：（一）抢救室的管理（二）抢救室的设备1.抢救床2.抢救车（1）急救药品1）中枢兴奋药：尼克刹米（可拉名）、山梗菜碱（洛贝林）等。
2）升压药：盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等。
3）抗高血压药：硝普钠、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。
4）抗心力衰竭药：毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。
5）抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米、胺碘酮等。
危重病人的病情观察及护理时间：2018-05-16地点：内科会议室参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：邓娅楠危重病人观察要点哪些是危重病人？危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。
反之，可能发生生命危险。
因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。
危重病人的特点•病情危重、复杂、变化快•各种侵入性操作多•监护导线多、留置的导管多•营养状况差、自身免疫力低下病情突变•患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的•正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆不少病情突变－源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。
——评判性思维危重病人观察要点一病情观察的方法直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查•观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。
•观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。
•观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。
这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。
直接观察法•即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。
•观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。
•病情观察的意义：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。
（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。
（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。
（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。
二病情观察内容•表情与面容•皮肤与粘膜•饮食与营养•姿势、步态与体位•呕吐物与排泄物•常见的典型面容•急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人饮食与营养肥胖消瘦营养不良恶病质姿势、步态与体位危重患者：端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只能卧床姿势与体位•急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；•患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸姿势与步态•蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病•醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒•共济失调步态：见于脊髓痨患者•慌张步态：见于震颤麻痹患者•跨阈步态：见于腓总神经麻痹•剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者•间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者呕吐物•时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状•(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。
•(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。
•(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；•(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等情况。
•(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；•咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；•黄绿色—胆汁反流入胃；•暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。
•(6)气味：普通呕吐物—酸味；•胃内出血者—碱味；•含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；•肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。
•(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；•喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；•呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
三、危重症病人的观察要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜体温•正常范围•体温低于35℃或突然升高达40℃以上•如何正确识别发热：（热程、程度、热型）•把握合理尺度——什么时候需要处理？•热程：急性（小于2w），长期（大于2w且多次体温在38度以上；感染性发热；非感染性发热；•发热的程度•1）体温过高•发热程度的判断•低热 37.3—38 ℃•中等热 38.1—39 ℃•高热 39.1—41 ℃•超高热 41 ℃以上•及时行降温处理•热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热•2）体温过低•分期•轻度 32—35 ℃•中度 30—32 ℃•重度 30 ℃以下•致死温度：23—25 ℃•马上行保暖处理及环境升温。
脉搏脉率成人为60~100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小异常脉搏•频率异常：速脉、缓脉•节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌•脉搏强弱异常：水冲脉、交替脉•紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。
呼吸正常成人呼吸频率12-20次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置异常呼吸的观察频率异常：呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢：成人呼吸＜10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、应用镇痛镇静治疗异常呼吸的观察节律的异常：•间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。
呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。
见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人•叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。
常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症•潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。
常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等深度异常：•深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒•浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人声音异常：蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人脉搏血氧饱和度（SpO2）SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为“第五生命体征”。
它能够无创、持续检测血氧饱和度。
脉搏血氧饱和度的监测•监测的意义:反应患者氧合以及心率情况•如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值•影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾血压•血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强•血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆•警惕交感兴奋所致的血压“正常”血压临床观察影响血压增高干扰因素：•呕吐、舌后坠时气道受阻•尿潴留而导致的膀胱内压上升•兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换•测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。
缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高排除以上因素血压仍高为病情因素中心静脉压监测•中心静脉压（central venous pressure，CVP）：中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。
正常值为5cmH2O-12cmH2O。
是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。
对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义CVP与BP变化的关系及处理CVP BP原因低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验休克指数休克指数＝心率/收缩压的比值•休克•>1.5为严重休克，失血30％－50％•>2为重度休克，失血>50%意识正常人意识障碍意识障碍的程度一般可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷正常神志清楚、对答如流采用格拉斯哥评分≥ 9分；休克早期：病人烦躁、紧张不安；而神志模糊或嗜睡，说明有可能会发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。
浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留瞳孔•正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏•观察项目：大小、对称性、对光反射、形状•异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒或镇静催眠药中毒等，而一大一小为脑疝形成<1mm—针尖样瞳孔<2mm—瞳孔缩小>5mm—瞳孔散大⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔•散大•缩小•单侧缩小•不等大尿量正常尿液呈淡黄色、澄清、透明•比重为1.015~1.025•PH值为5~7，呈弱酸性•正常尿液的气味来自尿内的挥发性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味•正常＞30ml/h＜17ml/h称为少尿＜100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。
•白：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克•紫绀：皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧、中毒等•黄：皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致•红：发热性疾病，药物过量•出血：皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示可能发生了DIC（弥漫性血管内凝血）、灭鼠药中毒等观察方法的要点总结为：•结合日常工作随时观察•通过经常巡视病房主动观察•对重点观察对象重点观察五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。
要求护理人员：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。
