病情观察和危重病人的护理教学教案

2）做好口腔护理
3）做好皮肤护理
4）肢体被动锻炼 病情许可，2—3次/天给病人作肢体被动运动，并做按摩，以促进血液循环 ，帮助恢复功能，预防静脉血栓形成。
保持呼吸道通畅 昏迷病人常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难，甚至窒息 ，故病人头应侧向一边，用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
心理状态的观察
心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应 ，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应 常见焦虑，恐惧与忧郁。
危重病人的支持性护理
对危重病人，护士应做好支持性护理，以避免并发症，防 止感染，减轻病人痛苦，争取早日康复
危重病人的支持性护理（一）
加强临床护理
1）眼的保护 眼睑不能自行闭合的病人，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂红霉素眼膏或盖凡 士林纱布，以保护角膜。
补充营养和水分 危重病人分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分。对不能进食 者，可采用鼻饲或静脉高营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。
危重病人的支持性护理（二）
注意大小便情况 如发生尿潴留，可采取帮助病人排尿的放大，以减轻病人痛苦。必要时在无 菌操作下导尿。如留置导尿者，，要注意引流通畅，防止泌尿道感染。如便秘，给灌肠。用灌 肠法仍不能排出时，护士可戴手套帮助挖出粪便。
一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。
一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。
双侧瞳光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光 线的反应，正常人对光线反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增 大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷 病人。
病情观察和危重病人的护理
定义
危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人
的先决条件，病人生命体征的改变，瞳孔、意识的变化， 精神状态的紊乱，排泄物的异常等都是提示危重病人的状 况。
病情的观察
病情观察室医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来 获得病人资料的过程。
注意安全 对意识丧失、战网、藏东的病人要确保其安全，用保护具以防止坠床摔伤；牙关 紧闭抽搐的病人，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头 。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
保持引流管通常 危重病人身上有时可有许多引流管，如尿管、胃肠减压管、伤口引流管等， 应给予妥善固定，安全防止，发挥其应有的效能。
意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简 短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍 。
昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。 较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。
昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危重的信号。
意识的观察（二）
昏迷按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷
生命体征的观察
体温的变化 体温低于35°C以下，多见于休克积极度衰竭病人；体温持续不 升，使病情危险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；过高的发热或持续 高热也是病情严重的表现。
脉搏的变化 测脉过程中要注意脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于60次/ 分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。
呼吸的变化 主要观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸严重抑制 时，可出现点头样或潮式呼吸；呼吸频率多于40次/分或少于8次/分，都是病 情严重的表现。
血压的变化 观察高血压和休克病人的血压具有特殊的意义。血压高或低都不 是正常现象。
意识的观察（一）
根据意识障碍的程度可分为：
嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续的处于睡眠状态，能被唤醒， 醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。
瞳孔的观察
瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指正。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边 缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大同圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5~4mm，对 光反射灵敏。
双侧瞳孔散大，瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。
双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于马飞、巴比妥类中毒等。
定时测量生命体征 做好病情动态变化的记录，每班须有书面小结。
心理护理 要把握住危重病人复杂的心理特点，根据具体情况，给予及时、安全、有效的整体 护理，满足其身心需要。
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浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及 躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自 发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射 及生命体征无明显改变。
深昏迷：自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反 射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失，生命体征 也常有改变。
病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从躯体到精神、心理都 要观察，从中筛选出有关信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症 提高依据。
病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责 任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时 间。
病情观察的内容
一般情况的观察 生命体征的观察 意识的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察