危重病人的观察及护理

慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、 憔悴、精神萎靡等。 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。
2.皮肤与黏膜
应观察皮肤的颜色、弹性、温度、 完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水 肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃 疡、出血点等情况。如严重缺氧病人 口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲 床及黏膜苍白等。
4.血压
血压的观察对危重病人的病情观 察具有重要意义，如血压过高、过低 或不稳定均为病情严重的表现。
注意脉压差 30——40mmhg.
（三）意识状态
意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常
反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识 模糊、昏睡和昏迷。
嗜睡
意识 模糊
昏睡 昏迷
1.嗜睡
是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。
2.意识模糊
其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。
3.昏睡
病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。
4.昏迷
是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。
（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。
3.姿势与体位
观察病人的姿势与体位变化对病情的 判断具有一定的意义。如破伤风病人可出 现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏 迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。
4.饮食与营养
危重病人分解代谢增强,摄入量减少， 消化、吸收功能减退。应观察病人进食、 饮水情况，准确记录出入液体量，评估营 养、水分能否满足机体的基本需要。
（二）保持呼吸道通畅
昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道 分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出， 保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰； 如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进 病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。
（三）确保病人安全
对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证 其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、 抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放 于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜 柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人 抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。
语言反应（V） 5分：回答正确 4分：回答错误 3分：可说出单字 2分：可发出声音 1分：无任何反应 T分：插管或气切无法发声
肢体运动（M） 6分：遵嘱动作 5分：定位动作 4分：刺激回缩 3分：疼痛屈曲 2分：刺激伸直 1分：无任何反应
四、瞳孔
形状、大 小和对称
性
对光反应
瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。
3.维持排泄功能
危重病人身上常安置多种导管， 如输液管、输血管、吸氧管、 导尿管、术后引流管等，要妥 善固定，安全放置，防止导管 扭曲、受压、堵塞、脱落，确 保通畅。
4.保持各种导管通畅
要保持关节功能位，病情允 许者，可协助病人做肢体被动 活动、按摩，每日2～3次，以 促进血液循环，增加肌肉张力， 预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。
1.形状、大小和对称性
正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中， 边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。 瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类 药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳 孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农 药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳 孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫 一侧动眼神经等。
（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。轻度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。
睁眼反应（E） 4分：自然睁眼分 3分：呼唤睁眼分 2分：刺痛睁眼 1分：刺激无反应 C分：肿胀睁不开
1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理
应设法增进病人的食欲，帮 助自理缺陷的病人进食。对不能 进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。 对液体不足的病人，应补充足够 的水分。
2.补充营养及水分
保持大小便通畅，尿潴留或 尿失禁者，可采取相应措施，必 要时实施留置导尿。便秘者可酌 情给予缓泻药物或灌肠；大便失 禁者要保持床褥整洁，做好皮肤 护理。
危重病人的 观察与护理
中心ICU专科护士培训
学习的内容
一、危重 病人的病 情观察评
估
重点
二、危重 病人支持 性护理
一、危重病人 的病情观察评估
表情 与面
容
皮肤 与黏膜
呕吐 （一）一般情况
与排泄
饮食 与营养
姿势 与体位
1. 表情与面容
急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为 面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；
（四）加强临床护理
补充营养及水分
2
1 注意眼、口、鼻及皮肤的 护理
加强临床护理
3
维持排泄功能
维持肢体功能
5
4
保持各种导管通畅
危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
手术后吸收热一般不超过38℃。
2.脉搏
应观察脉搏的频率、节律、强弱的 变化。脉率＜60次/分或＞140次/分、 出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变 化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、 药物中毒等。
3.呼吸
应观察呼吸的频率、节律、深浅 度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。 呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都 是病情危重的征象。
5.呕吐与排泄
注意观察呕吐物、排泄物（引流物） 的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐 和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅 内压增高的病人；柏油样便常见于上消 化道出血的病人。
（二）生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压
1.体温
体温低于35℃，多见于休克及衰竭 的病人；体温突然升高，多见于急性感 染；体温持续不升、持续高热均提示病 情严重。
二、危重病人支持性护理
１
病情观察与记录
2
保持呼吸道通畅
3
确保病人安全
4Βιβλιοθήκη Baidu
加强临床护理
5
提供心理护理
（一）病情观察与记录
及时观察、准确判断危重病人的病情 变化，是抢救危重病人的重要环节。要注 意病人病情及生命体征的动态变化，准确 及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、 心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并 做好应急处理。
5.维持肢体功能
（五）提供心理护理
注意观察清醒病人的心理变化，及时满足 病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自 尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各 种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人 的心理压力。
谢谢
2.对光反应
正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。
（五）心理反应
对病人心理状态的观察应从病人对健 康的理解，对疾病的认识，处理和解决问 题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、 思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等是否处于正常。危重病人常会产生恐 惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。