执业护士护理论文指导：我国常见恶性肿瘤之胃癌的医学检查

【摘要】目前我国早期胃癌的诊治率很低，仅10%左右，提高早期胃癌的诊治率尤为重要。

现将近年来早期胃癌的诊治方法综述如下。

【关键词】早期胃癌诊断治疗综述胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前我国早期胃癌的诊治率很低，仅10%左右，胃癌的标准根治术仍未在全国范围内取得统一规范，各单位胃癌根治术后的5年生存率参差不齐。

目前，胃癌的诊治仍应强调早期诊断、推广胃癌标准根治术和以手术为主的综合治疗。

早期胃癌(EGC)是指胃癌局限于胃黏膜或黏膜下层者，而不考虑病灶大小或有无淋巴结转移。

根据浸润的深度可分为胃黏膜内癌与黏膜下癌。

EGC根据病灶形态可分为Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(浅表型)、Ⅲ型(凹陷型)和混合型(以上各型的混合)，其中Ⅱ型又分为Ⅱa型(浅表隆起型)、Ⅱb型(浅表平坦型)和Ⅱc型(浅表凹陷型)3种类型。

近年来，随着对EGC认识的深入，又报道如下一些特殊类型。

①浅表广泛型EGC：指直径>4cm的黏膜内癌和直径>5cm的黏膜下癌;②小胃癌指直径5～10mm的EGC，微小胃癌指直径<5mm的EGC，④一点癌：指经胃镜钳夹病灶病理确诊为癌，而手术切除标本虽经全黏膜取材未见癌组织;⑤多发EGC：在同一胃内发生各自独立的EGC病灶，多为2个癌灶，多时达十余个癌灶，可分布于胃的各区。

临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道病症状，无特异性。

上海交通大学医学院瑞金医院吴云林[1]将2001～2005年184例早期胃癌患者进行症状学统计分析，就诊时主要临床症状为上腹隐痛的占60.3%，上腹胀占31.0%;另有部分患者伴有泛酸、嗳气、黑便、呕血、食欲减退或体质量减轻等;只有5例(2.72%)为无症状患者，系体检时胃镜检查发现病灶。

绝大部分患者均为症状性求诊中经胃镜或X线钡餐检查发现。

显然我国无症状早期胃癌如此低的检出率和手术率，与开展人群普查和健康体检不力有直接关系。

辅助检查通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查，诊断胃癌已不再困难。

由于早期胃癌无特异性症状，病人就诊率低，加上缺乏有效便利的普查手段，目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例<10%。

为提高早期胃癌诊断率，除了预防之外，对怀疑早期胃癌者进行有效的辅助检查是必需的。

目前临床上常用或者将来可能应用的诊断胃癌的检查主要如下几种。

①肿瘤标志物：a.癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19-9、CA125)是目前临床上常用的胃癌筛查的血清肿瘤标志物。

尹鹏等[2]研究指出，上述单独使用时，其敏感性在16%～65%，而如果联合监测则敏感性可以达到85%以上。

因此，建议在随访过程中应该对所有病人进行肿瘤标记物的联合检测。

b.胃蛋白酶原(PG)是由胃主细胞分泌的一种门冬氨酸蛋白酶前体。

近年来日本学者研究发现，PG可作为胃癌和癌前病变高危人群的血清筛查指标。

说明在早期胃癌的诊断上PG的作用很高。

c.端粒酶是目前已知最为广谱的恶性肿瘤分子标志物。

胃癌患者的端粒酶活性与肿瘤分级及肿瘤恶性度相关。

Hiyama等发现，66例胃癌患者端粒酶阳性率85%，而癌旁黏膜为6%，胃黏膜肠化生病变中也有少量表达，说明此可能为癌前细胞。

d.骨桥蛋白(OPN)是一种新的肿瘤标记物，与肿瘤的发生、发展及肿瘤血管形成有密切关系，它反映肿瘤的恶性度。

OPN与CEA、CA19-9比较，其敏感性为78.8%、34.8%和42.2%，特异性为95%、90%和80%，联合应用敏感性为87.8%[3]。

因此，OPN是胃癌的一种较理想的肿瘤标记物，可作为早期诊断和筛选理想指标。

e.胃癌抗原(MGAgs)在胃癌组织中表达很强，在正常组织中几乎不表达。

使用免疫PCR技术，胃癌的血清学诊断阳性率可达到70%以上，并能检出早期胃癌，其中特异性较高的MG7研究较多。

黄立群等[4]对161例患者血清进行胃癌MG7检测，结果胃癌组阳性率82.35%，胃癌前病变组阳性率33.33%，慢性胃炎组阳性率9.68%，提示MG7对胃癌诊断有特异性，可以作为胃癌早期诊断的有效指标。

f.癌基因、抑癌基因及其产物：目前发现10余种与胃癌的发生发展密切相关的癌基因、抑癌基因被异常激活或失活。

现已发现的癌基因有ras，C-erbB-2和C-myc等，抑癌基因有p53，p16，APC 等。

通过基因诊断技术对这些基因进行检测，有助于胃癌的诊断与预后判断。

p53基因是研究最广泛的抑癌基因。

p53突变率依正常胃组织、肠化生、不典型增生及癌的顺序递增，因此，p53基因突变可为临床提供胃癌早期诊断和观察复发的参数。

②影像学检查。

a.X线气钡双重对比造影检查：胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变，四种检查方法还可相互补充证实，提高EGC的检出率。

目前，X线不仅能够证实胃癌是否存在，同时还能够对浸润深度和范围作出诊断。

b.CT诊断：目前临床常用的胃癌诊断方法为多排螺旋CT(MDCT)。

Kunisaki等的一组EGC资料显示，螺旋CT诊断正确率89%、敏感性73%、特异性93%，而内镜超声的诊断正确率、敏感性和特异性分别为90%、84%和96%。

MRI诊断：MRI应用于早期胃癌的研究报道尚不多见，诊断准确率各家报道不等，MRI对Ⅰ或Ⅲ型早期胃癌诊断准确c.率较高，但对Ⅱb型早期胃癌的诊断难度较大，目前尚无经验可循。

③内镜检查。

a.普通内镜检查：胃镜能直接观察胃黏膜病变的部位和范围，还可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的有效方法。

研究表明，胃镜对胃癌诊断的假阴性率仅0.6%，如果与活检联合应用，其准确率97.4%，敏感性93.8%，特异性99.6%[5]。

b.色素内镜：在内镜检查和活检的基础上，采取黏膜色素染色法可显著提高早期胃癌，特别是微小胃癌和小胃癌的检出率。

据报道可提高检出率5%～10%[6]。

c.荧光内镜：荧光内镜利用良性病变和恶性病变的生化特征不同，对应的荧光光谱存在特异性，可以清晰显示早期胃癌以及黏膜浸润程度，其敏感性和特异性分别是94%和86%。

不仅如此，癌组织可以使血清固有的荧光光谱发生变化，因此，也可以通过检测血清荧光光谱的变化来进行早期胃癌的诊断。

d.放大内镜检查：普通内镜只能将图象放大数倍，放大内镜可以将所观察的图象放大几十倍甚至上百倍。

日本研究结果显示，放大内镜的检查结果与病理诊断结果基本一致，其诊断敏感性和特异性分别为96%和95.5%。

如果同时结合色素内镜检查，可明显提高对黏膜早期微小病变、黏膜血管病变的判断，从而增加早期胃癌诊断的准确性。

e.电子超声内镜检查：将超声系统和内镜系统有机的集合，构成了电子超声内镜(EUS)系统。

虽然EUS在鉴别胃的恶性和良性病变上会遇到困难，但对胃癌浸润的深度、范围，尤其是贲门部的原位癌灶上有非常大的诊断价值。

对于浸润型胃癌患者，尤其是内镜多次活检为阴性结果的，EUS是首选检查方法。

在EUS引导下做黏膜下层针吸活检，有助于对微小癌作出准确诊断。

f.红外线内镜检查：红外线内镜的优点是可以穿透组织，清晰显示黏膜下血管形态。

重要的是它可以清晰显示黏膜下血管情况，为是否进行早期胃癌黏膜下切除提供依据。

早期胃癌的治疗早期胃癌的手术治疗：早期胃癌的手术治疗方法可分3类6种。

即内镜、腹腔镜和传统手术3类。

内镜中又分为内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD);传统手术中有缩小A、B手术和标准根治术。

⑴EMR：目前世界常用的EMR适应证一般为中等分化或高分化黏膜内腺癌且符合以下条件：①隆起型病变直径<2cm;②平坦或凹陷型病变直径<1cm，无溃疡或瘢痕;③无淋巴结转移。

EMR 的禁忌证为：病变直径>2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷病变。

EMR后以下情况宜尽量手术：①病变侵至黏膜下层;②有淋巴管或血管侵及;③不完全切除的低分化型腺癌。

对不完全切除的高分化型腺癌若未累及黏膜下层，可再次行内镜切除治疗。

ESD：ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离，是目前最常用的大面积病变切除方法。

ESD不但实现了大面积病变的整块切除，并且提供了准确的病理分期以预防复发。

目前ESD适应证包括：①任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成者;②分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，则病变直径应<3cm;③未分化型黏膜内癌，如果无溃疡形成，则病变直径<2cm;④直径<3cm无溃疡形成及无血管(淋巴管)浸润的分化型黏膜下微小癌。

腹腔镜胃切除：腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有腹腔镜胃腔内黏膜切除术(IGMR)、腹腔镜胃楔形切除术(LWR)及腹腔镜下胃癌根治术(LAG)。

目前认为IGMR及LWR 的手术适应证主要为：①黏膜内癌难以采用EMR者;②黏膜内癌隆起型直径<2.5cm或凹陷型直径<1.5cm;③无溃疡;④黏膜内癌位于胃内除前壁外的任何位置行IGMR，黏膜内癌位于除胃后壁以外的任何部位行LWR。

LAG主要适应证是早期胃癌伴胃周淋巴结转移。

陈顾委等通过系统评价认为腹腔镜辅助下远端胃大部切除术(LADG)治疗早期胃癌的近期效果优于开腹远端胃大部切除术(ODG)，远期效果和ODG相当。

胡伟国等回顾性分析2004年10月～2007年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院31例早期胃癌行腹腔镜辅助胃癌根治术的临床资料，包括手术方式、手术时间、术中失血、术后排气时间、术后住院天数、并发症、术后病理和随访等，认为腹腔镜辅助胃癌根治术是治疗早期胃癌安全、可行、微创、有效的方法。

传统开腹手术：陈峻青根据日本胃癌治疗指南及其经验，认为早期胃癌手术适应证如下。

①缩小手术A：适应证为ⅠA期(M、SM癌、N0)中不适宜行EMR和ESD者。

淋巴结清扫范围是D1+No.7，下部癌是D1+No.7、8a。

②缩小手术B：适应证是ⅠB期(M、SM癌、N1)，第1站淋巴结转移(+)，但肿瘤直径在2cm以下，淋巴结清扫范围是D1+No.7、8a、9。

③标准根治术：适应证为ⅠB期(M、SM癌、N1)，第1站淋巴结转移(+)，肿瘤直径>2cm者。

早期胃癌的化疗：早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理型恶性程度高;癌灶面积>5cm2;多发癌灶;年龄<40岁。

早期胃癌的其他治疗，包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、短小棒状杆菌等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等临床应用。

基因治疗目前尚在探索阶段，自杀基因与抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在将来胃癌的治疗中发挥作用。