肿瘤报告卡填写规范

附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号- 1 - / 8- 1 -- 2 - / 8- 2 -附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

- 3 - / 8- 3 -附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 4 - / 8- 4 -附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 5 - / 8- 5 -附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________家庭电话_________________ 联系电话_______________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）9.不祥 0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移： 1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）6治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院 ______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期 ________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日7治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表8。

________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：居民肿瘤病例报告卡*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位更正诊断报告栏(原报告诊断有误时填写)原诊断原诊断病理原诊断日期*籍贯：省市区(县)街道(乡)病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话联系方式2：姓名与患者关系联系电话联系方式3：姓名与患者关系联系电话*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)发病时详细住址：*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：*报告医院*报告日期：年月日门诊号/就诊卡号住院号/病案号：*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明治疗项目其他：*报告医师：随访信息*随访日期：年月日*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明首次治疗项目其他：首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：随访医生：随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：*最后接触时间：年月日*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤*死亡日期：年月日*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详填表说明1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。

填卡说明
1、肿瘤报告范围：全部恶性肿瘤（ICD-10编码为C00-C97）以及中枢神经系统良
性肿瘤（ICD-10编码为D32-D33）。

2、填卡对象：阳山县肿瘤新发病例户籍居民。

3
4、实足年龄：肿瘤确诊日期减去出生日期得到，未满一岁者为0岁。

5、职业：具体到工种类别，不能只填写工人或干部等。

6、住址：具体到门牌号。

7、诊断部位：运用专业名词填写标准的局部解剖部位和亚部位，如胃底癌、肺
下叶癌等。

尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。

8、病理学类型：详细填写癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化鳞状细胞
癌。

9、确诊时期别：参照《AJCC癌症分期手册》的癌症分类方法及分级规则填写。

10、诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度，病理组织学和死亡后尸检是最可靠的
诊断依据。

包括（1）临床：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断；（2）辅助检查：X线、超声波、内窥镜、CT等检查；（3）手术：根据所见赘生物诊断，但未作病理组织学检查；（4）特殊的生化或免疫学检查；（5）细胞学或血片：如脱落细胞学检查、白血病血片检查等；（6）病理（继发）；（7）病理（原发）：病理切片、骨髓涂片等；（8）尸检（有病理）（9）不详（0）死亡补发病：仅根据死亡医学证明书而无任何其他诊断依据。

11、诊断日期：第一次被确诊为肿瘤的日期。

肿瘤登记报告卡填写的要求一、报告单位和报告医师的填写①来乡镇卫生院看病时发现的，要写明科室，即“××卫生院××科”；②村医发现的，统一填写所在乡镇卫生院，并在乡镇卫生院后注明村卫生室，即“××卫生院（××村卫生室）”；③报告医师暂时就填各乡镇卫生院此项目的业务负责人。

二、新发病例和死亡病例①在补报2012年1到9月份新发并且死亡的肿瘤病人时，填写两张卡片：一张为发病卡，有关死亡的几个项目栏空着不填；另一张为死亡卡，信息要完整填写；月报表也报写两次，一次为发现，一次为死亡。

②2012年之前发病，2012年死亡的肿瘤病人只填写一张卡片即可，相关信息要完整。

三、诊断及诊断期别①诊断：具体写明肿瘤的解剖学部位，肿瘤所在的位置，越详尽越好，如胃底癌、肺下叶癌、原发性肝细胞癌、肺粘液性囊腺癌、肺的转移性肿瘤、脑神经胶质瘤；②诊断期别T/N/M（有病历的填写）:T指肿瘤的原发灶，随着肿瘤的增大依次用T1～T4表示；N指局部淋巴结受累及，淋巴结未累及时用N0表示，随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大，依次有N1～N3表示；M指血行转移，无血行转移者用M0表示，有血行转移者用M1～M2表示。

四、病理学类型基本填写格式为：分化程度﹢形态学名称，即××分化的××癌，分化程度和形态学名称尽量写全，能找到病例卡的至少填写其中一项，如高分化的鳞状细胞癌、低分化的宫颈鳞状细胞癌、高分化升结肠腺癌、宫颈鳞状细胞癌。

B淋巴细胞、无标记淋巴细胞、NK自杀细胞等；②癌细胞形态学名称：要写明癌细胞的形态结构和名称，如鳞状细胞癌，梭形细胞癌、小细胞癌、巨细胞肿瘤、肝细胞癌、神经上皮性肿瘤等。

五、上报日期11月10号前报送报告卡和月报表至疾控中心（第一次上报），以后每月10号前报送上个月的报告卡和月报表（月报表一式两份，盖单位印章，一份存档，一份报至疾控中心）。

附表1 表号：CRC01
制表机关：卫生部
行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局
县（区）乡（街道）批准文号：国统制[2009] 号
编号：有效期至：
填卡说明
1、填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。

２、如果同时有门诊号和住院号，两栏都填写。

３、如发现过去已发出的报告需要更正诊断时，请重新填写报告卡，并填写更正诊断报告栏。

４、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁。

５、填写地址，请填明某区某街道某乡；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。

６、填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。

７、诊断一项中如果做过病理学诊断请填明病理学类型。

８、对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。

肿瘤病例报告卡病例概述•患者姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•住院号：XXXXXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXXXXX病史•既往病史：无•个人史：无•家族史：无临床表现•主要症状：XXXXX•体格检查：XXXXXX辅助检查•血常规：–白细胞计数：XX–红细胞计数：XX–血小板计数：XX–其他：XXXXX•肿瘤标志物检查：–CA-125：XX–CA19-9：XX–CEA：XX•影像学检查：–CT扫描：XXXXX–MRI：XXXXX–PET-CT：XXXXX•病理学检查：–术前病理：XXXXX–术后病理：XXXXX诊断•临床诊断：XXXXXX•病理诊断：XXXXXX治疗方案•手术治疗：XXXXX•化疗方案：XXXXX•放疗方案：XXXXX•其他辅助治疗：XXXXX随访情况•随访日期：XXXX年XX月XX日•随访内容：XXXXX•随访结果：XXXXX结果与讨论•本病例中，患者主要症状为XXXXXX，经血常规、肿瘤标志物检查、影像学检查和病理学检查等多项辅助检查，最终确诊为XXXXX。

•患者在治疗过程中接受了手术治疗、化疗和放疗等多种治疗方案，并在随访期间进行了病情观察和调整治疗方案。

•最终，患者的病情得到了控制，并在随访中没有出现明显的复发或转移情况。

•本病例对于与肿瘤相关的临床表现、辅助检查、诊断和治疗方案等方面提供了可供参考的数据和经验。

结论•综上所述，本病例报告卡详细介绍了一例患者的肿瘤病情、辅助检查、诊断、治疗和随访情况。

通过系统的治疗和定期的随访，患者的病情得到有效控制，并证明了该种治疗方案的有效性和可行性。

该病例对于深入研究肿瘤的临床表现、辅助检查和治疗方案等方面具有重要的参考价值。

肿瘤登记报告卡填写的要求一、报告单位和报告医师的填写①来乡镇卫生院看病时发现的，要写明科室，即“××卫生院××科”；②村医发现的，统一填写所在乡镇卫生院，并在乡镇卫生院后注明村卫生室，即“××卫生院（××村卫生室）”；③报告医师暂时就填各乡镇卫生院此项目的业务负责人。

二、新发病例和死亡病例①在补报2012年1到9月份新发并且死亡的肿瘤病人时，填写两张卡片：一张为发病卡，有关死亡的几个项目栏空着不填；另一张为死亡卡，信息要完整填写；月报表也报写两次，一次为发现，一次为死亡。

②2012年之前发病，2012年死亡的肿瘤病人只填写一张卡片即可，相关信息要完整。

三、诊断及诊断期别①诊断：具体写明肿瘤的解剖学部位，肿瘤所在的位置，越详尽越好，如胃底癌、肺下叶癌、原发性肝细胞癌、肺粘液性囊腺癌、肺的转移性肿瘤、脑神经胶质瘤；②诊断期别T/N/M（有病历的填写）:T指肿瘤的原发灶，随着肿瘤的增大依次用T1～T4表示；N指局部淋巴结受累及，淋巴结未累及时用N0表示，随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大，依次有N1～N3表示；M指血行转移，无血行转移者用M0表示，有血行转移者用M1～M2表示。

四、病理学类型基本填写格式为：分化程度﹢形态学名称，即××分化的××癌，分化程度和形态学名称尽量写全，能找到病例卡的至少填写其中一项，如高分化的鳞状细胞癌、低分化的宫颈鳞状细胞癌、高分化升结肠腺癌、宫颈鳞状细胞癌。

B淋巴细胞、无标记淋巴细胞、NK自杀细胞等；②癌细胞形态学名称：要写明癌细胞的形态结构和名称，如鳞状细胞癌，梭形细胞癌、小细胞癌、巨细胞肿瘤、肝细胞癌、神经上皮性肿瘤等。

五、上报日期11月10号前报送报告卡和月报表至疾控中心（第一次上报），以后每月10号前报送上个月的报告卡和月报表（月报表一式两份，盖单位印章，一份存档，一份报至疾控中心）。