居民肿瘤病例报告卡及相互表格

附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区） ________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号- 1 - / 8- 1 -- 2 - / 8- 2 -附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

- 3 - / 8- 3 -附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 4 - / 8- 4 -附件5：xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月- 5 - / 8- 5 -附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组 ICD-10编码___________ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 身份证号___________________患者姓名_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________家庭电话_________________ 联系电话_______________________联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________确诊时期别T___N___M___ 0-I期 II期 III期 IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床 2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理） 4.生化、免疫 5.细胞学、血片 6.病理（继发） 7.病理（原发） 8.尸检（有病理）9.不祥 0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视内容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移： 1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）6治疗方法：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗 8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院 ______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史： 1.无 2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院 2.家中 3.外地 4.其他生存期：____月) 指导内容： 1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期 ________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡 6.户口迁移 7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日7治疗情况：1.手术 2.放疗 3.化疗 4.中药 5.免疫 6.介入 7.对症治疗8.止痛治疗 9.其他治疗 10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导内容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院 7.出诊 8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表8。

附件2：居民肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：□□□□□□批准机关：国家统计局________________县（区）________ 乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号编号：有效期至：附件3：XX县肿瘤登记月报表填报单位____________________________________________ 20___年____月文案备注：如该病例发病死亡在同一月，则在“发病/死亡”栏填写“发病/死亡同报”。

附件4：xx县肿瘤发病登记薄填报单位_______________________________________________20___年____月文案附件5：文案xx县肿瘤死亡登记薄填报单位_______________________________________________ 20___年____月文案文案附件6：xx县肿瘤病例随访表______镇（区）_______村居委（社区）_______组ICD-10编码___________ ICD-O-3_____________ 登记号_________病情已告知病人：1.是 2.否 3.不详门诊号__________住院号（病案号）___________ ID号__________ 号___________________患者_____________ 性别______ 年龄_______ 出生日期_________年______月_______日籍贯_______民族____职业（具体到工种）________ 工作单位________________________________常住户口地址__________________ 实际居住地址__________________ 家庭_________________ 联系_______________________ 联系人___________________________诊断（具体病灶部位）___________________________________________ 病理类型___________________________________________病理号__________ CT/MR/ECT_______________ X线/B超_________________ 确诊时期别T___N___M___ 0-I期II期III期IV期无法判定确诊日期_____年___月____日诊断依据：1.临床2.X线、超声波、窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4.生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位_________________ 报告医生____________ 报告日期_________年______月______日首次访视容：首次出现症状日期______年___月___日首次就诊日期______年_______月______日首次手术医院__________ 手术性质：1.根治 2.姑息 3.探查手术日期_______年____月____日有无转移：1.无 2.有（转移部位：___________________________________________）治疗方法：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院_____________________、_________________________、放疗医院______________________、______________________、化疗医院_______________________、_________________________、肿瘤家族史：1.无2.有（关系称谓________ 瘤别_________________________ ）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期_____年__月____日死亡原因____________）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他生存期：____月)指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他_________卡氏评分：______ 初访医生签名：_________初访日期_______年_____月_____日撤消随访管理日期________年_______月_______日撤消原因：1.误诊 2.拒访 3.寄居 4.外地 5.死亡6.户口迁移7.其他_________________户口迁移地址__________________________ 迁移日期_______年_____月_____日随访记录：注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫 6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定 2.好转 3.恶化 4.死亡；指导容：1.督导随访 2.用药 3.饮食 4.康复 5.家床 6.住院7.出诊8.其他；附卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分表。

居民肿瘤病例报告卡
发病卡□死亡卡□填卡说明：1.填报病种：⑴所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有中枢神经系统肿瘤（包括良性，其他部位良性肿瘤不必填报）；
2.如同时有门诊号及住院号时两栏都要填写；
3.如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏；
4.“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁；
5.填写地址，请协助填明某区某街道某乡等，寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址；
6.填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等；
7.诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。

________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：居民肿瘤病例报告卡*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位更正诊断报告栏(原报告诊断有误时填写)原诊断原诊断病理原诊断日期*籍贯：省市区(县)街道(乡)病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话联系方式2：姓名与患者关系联系电话联系方式3：姓名与患者关系联系电话*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)发病时详细住址：*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：*报告医院*报告日期：年月日门诊号/就诊卡号住院号/病案号：*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明治疗项目其他：*报告医师：随访信息*随访日期：年月日*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明首次治疗项目其他：首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：随访医生：随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：*最后接触时间：年月日*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤*死亡日期：年月日*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详填表说明1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。

居民肿瘤病例报告卡 发病卡□ 死亡卡□旗（县、区）行政区划代码□□□□□□ 表 号:hlbe001制表机关：呼伦贝尔市卫生局 ＿＿＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿＿乡（街道） 批准机关：呼伦贝尔市统计局 批准文号：呼统制[2009] 1号 有效期至：2020年5月1日编号：＿＿＿＿＿＿＿ ICD-10 编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ICD-O-3编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 门诊号：＿＿＿＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿＿＿ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□患者姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：男 □ 女 □实足年龄：＿＿岁 出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 民族：＿＿＿ 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离婚 不详 职业（具体到工种）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 文化程度：文盲或半文盲 小学 中学 大学 不详联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 户口地址：＿＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿乡（街道）＿＿＿＿＿＿＿＿村（居委会）实际居住地址：＿＿＿＿＿旗（县、区）＿＿＿＿＿＿＿乡（街道）＿＿＿＿＿村（居委会）（如与户口所在地不同者请填写）诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理学类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病理号：（如果是继发肿瘤请尽可能注明原发部位） 确诊时期别：T ＿ N ＿ M ＿ 临床分期： 0-Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 无法判定 首次诊断日期：＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 诊断单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告医师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿报告日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿日死亡原因：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿更正诊断报告栏 （原报告诊断有误时填写） 原诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 原诊断日期＿＿＿＿＿＿＿＿ 诊断根据：（在□内作√） 临床 □ 1 病理 □ （继发） 6 X 线 □ 超声波□ 内窥镜□ CT □2 病理 □ （原发）7 手术 □ 尸检 □（无病理） 3 尸检 □（有病理） 8 生化 □ 免疫 □ 4 不详 □ 9 细胞学□ 血片 □ 5 死亡 补发病 □。

病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。

CR ：所有目标病灶消失。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。

PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。

SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。

2.体重变化**：每周检测记录1次。

除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。

稳定：体重增加或减少≤2kg 。

进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。

3. 综合症状***：每周记录1次。

以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。

综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。

好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。

稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。

（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。

病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。

CR ：所有目标病灶消失。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。

PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。

SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。

2.体重变化**：每周检测记录1次。

除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。

稳定：体重增加或减少≤2kg 。

进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。

3. 综合症状***：每周记录1次。

以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。

综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。

好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。

稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。

（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。