体格检查登记表

健康体检登记表体检日期：[填写日期]
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
电话号码：[填写电话号码]
地址：[填写地址]
紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]
健康状况
1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：
- [ ] 心脏手术
- [ ] 肾脏手术
- [ ] 其他（请说明）：______
3. 请填写您的药物过敏史：
- [ ] 青霉素
- [ ] 磺胺类药物
- [ ] 抗生素
- [ ] 其他（请说明）：______
4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：
- [ ] 糖尿病
- [ ] 高血压
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
5. 请填写您的个人惯：
- [ ] 吸烟
- [ ] 饮酒
- [ ] 过度饮食
- [ ] 缺乏运动
- [ ] 其他（请说明）：______
补充说明
[填写补充说明信息]
请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。

注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。

如有疑问，请咨询医务人员。

体格检查表
姓名性别出
月日
年
生
文化程度民族籍贯既往病史
视力裸眼：右____左____
色觉
色觉 ___________改正：右____左____单色辨别能力 ___
眼
科
眼病
其余
听力右耳_______m左耳
________m
嗅
觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其余
口蛀牙牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合腔
科缺齿牙列不齐其余口腔疾病身高Cm体重Kg
头颈部脊柱
外
胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其余
半免身冠一相寸片
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
医师建议署名：
血压毫米
心率次 / 分汞柱
发育及
营养情况
神经及
精神
肺及内
呼吸道科
心脏及
血管
腹部器管
其它肝
脾
医师建议
署名 :
化验检查
血肝功乙肝
（要附化验票据）五项
胸部放射线
医师署名：
检查
其余检查
体检结论
及意见
医师署名（盖印）体检医院（盖印）
备注
注：正常记号为（一）。

体检日期：年月日。

个人体格检查表 - 副本姓名: [请填写]性别: [请填写]年龄: [请填写]日期: [请填写]请填写以下个人体格检查表并提交至指定医疗机构。

这份检查表旨在了解您的健康状况，并帮助医生进行全面的体格检查。

---一、基本信息1. 身高：[请填写]2. 体重：[请填写]3. 血型：[请填写]4. 婚姻状况：[请填写]5. 住址：[请填写]6. 联系[请填写]---二、医疗病史1. 是否有过手术史？若有，请填写手术名称和日期：[请填写]2. 是否有过严重的疾病？若有，请填写疾病名称和治疗情况：[请填写]3. 是否有过家族遗传病？若有，请填写疾病名称和与您的关系：[请填写]4. 过去一年是否有住院记录？若有，请填写住院原因和日期：[请填写]---三、身体状况1. 是否有身体畸形或残疾？若有，请详细描述：[请填写]2. 是否有经常出现的身体不适症状？若有，请详细描述：[请填写]3. 是否有过敏史？若有，请填写过敏原和症状：[请填写]4. 是否有过接触传染病的记录？若有，请填写传染病名称和治疗情况：[请填写]---四、生活惯1. 是否有长期吸烟史？若有，请填写吸烟年限：[请填写]2. 是否有长期饮酒史？若有，请填写饮酒频率和种类：[请填写]3. 是否有长期药物使用史？若有，请填写药物名称和用途：[请填写]4. 是否有长期暴露在有害环境中？若有，请填写环境类型和暴露方式：[请填写]---请您如实填写以上信息，以便医生能够全面了解您的健康状况并制定合适的体格检查计划。

祝您身体健康！> 注意：本检查表仅为个人体格检查所用，不可用于临床诊断或医疗用途。

检查结果仅供医生参考分析，具体诊断仍需进一步检查和评估。

---如需了解体格检查的详细信息，请参阅相关医疗文献或咨询医疗专业人员。

体检登记表
基本信息
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
联系电话：__________
电子邮箱：__________
身高：__________cm
体重：__________kg
既往病史
是否有慢性疾病史？（是/否）
是否有家族遗传病史？（是/否）
是否患有高血压？（是/否）
是否患有糖尿病？（是/否）
是否患有心脏病？（是/否）
是否患有脑血管疾病？（是/否）
是否患有肝病？（是/否）
是否患有肾疾病？（是/否）
是否患有肺部疾病？（是/否）
其他（请注明）：__________
生活习惯
是否有吸烟习惯？（是/否）
是否有饮酒习惯？（是/否）
饮食习惯（偏咸/偏甜/偏油腻）：__________
每周运动次数：__________次
运动类型（有氧运动/力量训练/其他）：__________
睡眠时间（每晚）：__________小时
作息时间（是否规律）：__________
工作类型（脑力劳动/体力劳动）：__________
其他生活习惯（请注明）：__________
身体状况
是否有头晕、头痛、眩晕等症状？（是/否）
是否有视力模糊、眼胀、眼部干涩等症状？（是/否）是否有听力下降、耳鸣等症状？（是/否）
是否有心悸、胸闷、胸痛等症状？（是/否）
是否有呼吸急促、咳嗽、咳痰等症状？（是/否）
是否有消化系统问题（如胃痛、腹泻等）？（是/否）是否有肌肉关节疼痛、僵硬等问题？（是/否）。