婚前医学检查体检登记表

婚前体检表姓名性别出生年月民族婚姻状况籍贯文化程度联系电话照工作单位片职业（毕业院校）报考职位身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病备 注：其他受检者签字：体检日期：年 月 日身高厘米 体重 公斤 血压 / mmHg病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心界次/分 律内心脏心率杂音肺 腹部科肝 神经系统脾其他建议医师签字病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

外甲状腺乳腺科浅表皮肤淋巴结脊柱四肢关节肛门外生殖器建议裸眼视力眼色觉科其他建议头颅其他医师签字右矫正右医师签字视力左左医师签字赠送以下资料考试知识点技巧大全一、考试中途应饮葡萄糖水大脑是记忆的场所，脑中有数亿个神经细胞在不停地进行着繁重的活动,大脑细胞活动需要大量能量。

科学研究证实 ,虽然大脑的重量只占人体重量的 2%-3%,但大脑消耗的能量却占食物所产生的总能量的20%,它的能量来源靠葡萄糖氧化过程产生。

据医学文献记载,一个健康的青少年学生30 分钟用脑,血糖浓度在120毫克 /100 毫升 ,大脑反应快 ,记忆力强； 90 分钟用脑，血糖浓度降至 80毫克 /100 毫升，大脑功能尚正常；连续 120 分钟用脑，血糖浓度降至60毫克 /100 毫升，大脑反应迟钝，思维能力较差。

我们中考、高考每一科考试时间都在2 小时或2 小时以上且用脑强度大，这样可引起低血糖并造成大脑疲劳，从而影响大脑的正常发挥，对考试成绩产生重大影响。

因此建议考生，在用脑 60 分钟时，开始补饮 25%浓度的葡萄糖水 100 毫升左右，为一个高效果的考试加油。

女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日 近期一寸姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面身份证号:照片加盖职 业： 文化程度： 民族 婚检专用章户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）现 住 址： 邮 编：工作单位： 联系电话： 对方姓名：----------------------------以--下--由--医—生--填--写-------------------------------编 号： 对方编号：检查日期： 年 月 日血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病、癫痫 甲亢 先天疾患手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名 医师签名 体格检查血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 婚前卫生咨询：咨询指导结果：①接受指导意见②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名： /转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具《婚前医学检查证明》日期：年月日主检医师签名：。

河北省女性婚前医学与孕前优生健康检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族：户口所在地属：省市区（县）街道（乡镇）户口性质：□农业□非农现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：结婚时间：以下由医生填写编号：对方编号：检查日期：年月日是否有以下妇科疾病：□无□子宫附件炎症□不孕不育症□其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统病糖尿病高血压肿瘤贫血慢性肾炎精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁经期、周期/ 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶、离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家庭史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病听力障碍（10岁以内发生）视力障碍（10岁以内发生）G6PP缺乏症唐氏综合征地中海贫血白化病新生儿或婴幼儿死亡其他患者与本人关系家庭近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）血缘关系：无表堂其他用药史：目前是否服药□是□否是否注射过疫苗（可多选）：□否□乙肝疫苗□其他药物名称：受检查签名医师签名饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天mL）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是1 / 6是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其它社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）体格检查身高cm 体重kg 体重指数：血压：/mmHg 特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分心律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查日期：年月日检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：临床检验（检验报告附后）白带检查□线索细胞0阴性1阳性9可疑□念珠菌感染0阴性1阳性9可疑□滴虫感染0阴性1阳性9可疑□清洁度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味实验0阴性1阳性□PH值0＜4.5 1≥4.5□淋球菌筛查0阴性1阳性9可疑□沙眼衣原体筛查0阴性1阳性9可疑血细胞分析Hbg/L RBC×1012/L RLT×109/LWBC×109/L N% E% B% L% M%2 / 6□尿液常规检查0未见异常1异常血型□ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型□RH 0阳性1阴性血糖mmol/L乙肝血清学检查0阴性1阳性9可疑□HBs—Ag □HBs—Ab□HBe—Ag □HBe—Ab □HBc—Ab肝肾功能检测谷丙转氨酶（ALT）U/L 肝酐（Cr）umol/L甲状腺功能检测促甲状腺激素（TSH）ulU/ml□风疹病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□梅毒螺旋体筛查0阴性1阳性9可疑□巨细胞病毒lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑□弓形体lgG 0阴性1阳性9可疑□ lgM 0阴性1阳性9可疑其他（请描述）检查日期：年月日医师签名：妇科B超检查（B超图像附后）□妇科B超检查0=正常1=异常2=不能确定（选“异常”和“不能确定”请描述）妇科B超检查号检查日期：年月日医师签名：常规辅助检查（贴检查报告单）血常规：尿常规：梅毒筛查：血转氨酶：乙肝表面抗原：女性阴道分泌物滴虫、霉菌检查：胸部透视：艾滋病筛查：淋病筛查：B型超声：血型：其它特殊检查（必要时根据需要和自愿原则确定检查项目，贴检验报告单）乙型肝炎血清学标志检测支原体和衣原体检查乳腺检查染色体检查检查结果：未见异常：婚前保健和孕前优生健康检查结果及评估意见检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：1、在已接受的检查项目中，暂未发现存在对结婚和计划怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育和指导。