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慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》前言心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。
近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。
据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5%～2.0%，65岁以上可达6%～10%，且在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。
我国对35～74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性高于女性。
这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。
随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。
这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。
据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。
此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2 %、12.3% 比5.6%、6.2%、2.6 %，提示心衰的预后严重。
心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。
主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。
目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。
慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略
心力衰竭（简称心衰）是多数心血管疾病的终末期，住院率及死亡治疗药物，ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂成为心衰治疗的关键，可以降低患者住院率及死亡率。
标签：心力衰竭；药物治疗；非药物治疗
心力衰竭（简称心衰）是多数心血管疾病的终末期，已经成为21世纪全球范围的流行病。
在发达国家，心衰的诊疗费用占卫生支出总经费的1%～2%，死亡率同肿瘤相当，但是住院费用却是肿瘤的2倍，心衰病情严重者一年内病死率高达50%以上[1]。
因此，如何防治心衰，提高患者生活质量和生存率至关重要。
心血管领域对心衰的研究治疗工作虽然已取得各种突破，但是心衰的治疗一直维持在减轻患者症状，并未真正降低死亡率。
1 心衰的诊断
典型的慢性心衰诊断不难，主要是通过心脏病病史、体征、肺循环充血的表现。
病史主要询问患者有无原发病比如冠心病、高血压病、风湿性心脏病等。
体征检查患者有无原发病引起的一系列异常，如心律失常、心脏杂音、左心室增大、肺部啰音、胸水等。
X线检查可见肺淤血，是确诊左肺间质水肿期的主要依据，还有助于心衰和肺病的鉴别。
虽然传统的超声心动图仍然是基本的诊断技术，但是不能确诊心衰，主要用于区分收缩或舒张功能不全，准确测定心腔大小，评估心瓣膜结构和功能，找出心衰病因。
2 心功能的判定和分级
心衰治疗前首先应进行心脏功能的评估，主要是按心功能分级来评估：NYHA心功能分级，心功能分级沿用美国纽约心脏病协会（NYHA）分级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。
心衰分为三度。
Ⅰ级：体力活动不受限，即心功能代偿期。
Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适。
Ⅰ度或轻度心衰。
Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适。
Ⅱ度或中度心衰。
Ⅳ级：不能进行任何体力活动，Ⅲ度或重度心衰[2]。
3 心衰的治疗
治疗方式包括新理念的药物治疗与非药物治疗。
3.1 药物治疗
包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、地高辛、醛固酮受体拮抗剂。
地高辛和利尿剂一度被认为是心衰一线治疗药物，但是多年的临床试验证实此两种药物对生存率无影响，
随后，多项临床证据表明ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、心脏辅助装置可降低死亡率[3]。
3.1.1 利尿剂利尿剂主要用于改善心衰症状，NYHAⅠ级患者一般不用利尿剂，其余有液体潴留的体征或有过液体潴留的病史者，均应给予利尿剂。
但是，利尿剂因其不良反应及用药局限性，不能单独应用，需要与ACEI和（或）β受体阻滞剂合用。
从小剂量开始，逐渐增加剂量，服用期间患者须监测体重，以体重每天减轻0.5～1 kg为宜。
病情控制后长期小剂量维持。
研究表明，口服利尿剂后患者平卧，较直立位能利出更多的尿，这可能和卧位能改善肾脏的血流有关，故口服利尿剂后，应嘱患者平卧位或半坐位；此外，静脉应用药物，在同等剂量时，缓慢静滴较入壶或静推的利尿效果要好，故如需大量利尿时应静滴呋塞米。
3.1.2 ACEI和ARB 多项临床试验显示，依那普利可以降低心衰患者的住院率。
由此ACEI成为了心衰治疗的核心，是唯一的在心衰各分级中均可应用并且有益的药物。
ACEI可以提高生活质量，缓解心衰症状，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展。
治疗时可单独应用，患者伴有液体潴留时，应和利尿剂联用，小剂量开始，同时监测肾功能和血钾，根据患者的血压、不良反应等在数周内调至患者能耐受的最大剂量，停药时要逐渐减量，避免突然停药。
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）经临床证实已用于心衰的治疗，但是由于ARB的疗效并不优于ACEI，如患者出现顽固性咳嗽、高血钾等不能耐受ACEI时，可考虑换用ARB。
3.1.3 β受体阻滞剂β受体阻滞剂因为对心肌有抑制作用，曾经被认为对射血分数下降的心衰患者不但治疗无效，并且还有不可接受的副作用。
心衰发生机制明确后，交感神经系统（SNS）激活促进了多种心血管病的发生发展。
应用β受体阻滞剂可抑制交感神经活性，从而对心血管系统产生有益影响。
从此β受体阻滞剂成为了心衰治疗的基石。
所有慢性收缩性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF5.4 mmol/L，应减少用量。
3.1.5 洋地黄类地高辛是唯一应用于临床，确认能有效治疗心衰的洋地黄制剂。
有获益，而且随着神经激素阻断理论的应用，地高辛不再是心衰的一线用药。
应用的目的是改善症状，减少再住院率。
在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再加用地高辛。
新指南已将地高辛Ⅰ类推荐，改为Ⅱa类推荐。
地高辛一旦应用，应缓慢停药，NYHA心功能Ⅰ级患者不宜用。
目前地高辛的用法多为固定的维持量给药法，0.125～0.25 mg/d。
上述是慢性心衰血流动力学稳定时的基础药物治疗，当血流动力学出现恶化，除上述药物的基础治疗外，须根据不同病因针对性治疗。
如无低血压情况下，加用扩血管药物如硝普钠、硝酸酯类药物改善血流动力学，协同增加利尿剂的作用。
并可应用以下治疗手段，如静滴正性肌力药、心脏移植、左室辅助装置等。
3.2 非药物治疗
3.2.1 心脏再同步化治疗（CRT）部分患者心电图上有QRS波时限延长，
QRS>120 ms，提示可能存在心室收缩不同步，CRT治疗可以使左右室同步激动，改善心脏功能[4]。
3.2.2 埋藏式除颤器（ICD）ICD可应用于心梗后、LVEF≤30%、预计存活大于一年者。
ICD的应用可降低心衰患者猝死率[5]。
3.2.3 手术治疗目前手术治疗发展领域逐渐扩大，如瓣膜手术。
二尖瓣重建手术患者与药物治疗相比，心衰的风险与死亡率均有降低。
3.2.4 运动康复处方临床试验证实慢性心衰患者恢复期进行运动康复，可提高患者生活质量，增强心脏功能，减少心血管事件发生率，从而降低病死率及再住院率。
但是运动康复要有专业医师执行，避免发生意外。
参考文献
[1]张玉传，张子彬，李宗清.慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略[J].滨州医学院学报，2007，30（6）：446-448.
[2]黄峻.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：56.
[3]李占全，栾波.心力衰竭传统治疗药物新评价[J].中国实用内科杂志，2014，34（7）：44-47.
[4]杨杰孚.慢性心力衰竭非药物治疗[J].中国实用内科杂志，2014，34（7）：22-24.
[5]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1331-1349.。
