慢性收缩性心力衰竭
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25第二十五章 抗慢性充血性心力衰竭药页数:12
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治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)药物分类页数:1
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慢性充血性心力衰竭页数:67
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慢性心力衰竭临床路径页数:5
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药理学26抗慢性充血性心力衰竭的药物z页数:46
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慢性收缩性心力衰竭诊断治疗
Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。
6分钟步行试验
• 2．6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行， 已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力， 而且可预测患者预后[4]。SOLVD试验亚组分析， 6分钟步行距离短的和距离长的患者，在8个月的 随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99% （P=0.01）；心衰的住院率分别为22.16%和 1.99%（P＜0.0001）[5]。如6分钟步行距离＜ 300m, 提示预后不良。根据 US Carvedilol研究设 定的标准: 6分钟步行距离＜150m为重度心衰； 150～450m为中重度心衰；＞450m为轻度心衰， 可作为参考。
心功能不全的程度判断
②血肌酐水平显著升高[＞265.
左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院
，轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；
在长期维持期间， 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）。
• 1、NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无 ¨ 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用β受
此外，β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。 采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。
洋地黄类：地高辛由于不能降低死亡率，已不属于常规用药，应用的目的是改善症状，在应用ACEI和β阻滞剂后如症状不能控制，再
加用地高辛。
Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。
（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。
慢性收缩性心力衰竭的分级治疗概要
心功能NYHA分级及临床表现分级
心功能一级体力活动不受限制。
心功能二级体力活动轻度受限制,日常活动可引起气急、心悸。
心功能三级体力活动明显受限制,稍事活动即引起气急、心悸,有轻度脏器瘀血体征。
心功能四级体力活动重度受限制,休息时亦气急、心悸,有重度脏器淤血体征。
慢性收缩性心力衰竭的治疗小结(按心功能NYHA分级
1I级:控制危险因素;ACEI。
2II级:ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;用或不用地高辛。
3III级:ACEI;利尿剂;β受体阻滞剂;地高辛。
4IV级:ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定后慎用β受体阻滞剂。
慢性收缩性心力衰竭的药理学治疗
慢性收缩性心力衰竭的药理学治疗
陈鲁原
【期刊名称】《中国处方药》
【年(卷),期】2004(000)010
【摘要】目前，慢性收缩性心力衰竭的传统常规治疗即强心、利尿和扩血管疗法，已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“标准治疗”所取代，其标准药物包括：ACE 抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂和地高辛。
临床最新推荐：有液体潴留的全部心
衰患者应用利尿剂；ACE抑制剂适应于全部慢性收缩性心力衰竭患者，除非有禁
忌证；β-受体阻滞剂用于无液体潴留、病情稳定
【总页数】6页(P46-51)
【作者】陈鲁原
【作者单位】广东省心血管病研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.要重视急性呼吸窘迫综合征药理学治疗方法的使用与研究——介绍治疗ARDS
的药理学方法HELS [J], 孙培云;苏华田;王海春
2.我国慢性收缩性心力衰竭治疗建议对住院患者治疗和预后的影响 [J], 张舒娜;宋春玲
3.左束支区域起搏治疗慢性收缩性心力衰竭患者的有效性及安全性Meta分析 [J], 成雨达;李玉军;齐金磊;刘金玉;王占启
4.“传播临床治疗学知识,促进临床药理学发展”——《中国临床药理学与治疗学》杂志编辑委员会在芜湖召开 [J], 沈杰
5.沙库巴曲缬沙坦联合芪苈强心胶囊治疗慢性收缩性心力衰竭的临床研究 [J], 杨萍;代天;张苏川
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慢性收缩性心力衰竭验案1则
脾 益气 药 。 结 语 慢 性 乙 型肝 炎 患 者 由 于病 程 迁 延 ， 证 以 辨
［ ］ 河北 中医，０ １２ （０ ：５ ． Ｊ． ２０ ，３ １ ） ７ ８ ［ ］ 孙丹 丹． ２ 参苓 白术 散并痛泻 要方配合针 灸治疗肠 易激综合
可 中医 ２ １ 北 ０ ０年 ２月 第 ３ ２卷 第 ２期
Ｈ ｂ ｉ Ｃ Ｆ ｂｕｒ ０ ０，ｏ ３ ， ｏ２ ｅ ｅ ＪＴ Ｍ， ｅｒａｙ２ １ Ｖ ｌ ２ Ｎ ．
２ｌ ３
慢 性 收缩 性 心 力 衰 竭 验 案 １则
韩晓华 赵林颖 周 海峰 鲁 宪 凯
０ ４０ ） ６ １０ （ 河北 省 玉 田县 中 医医 院 内二 科 ， 河北 玉 田
年 ， 素劳累后 反 复发 作胸 闷 、 短 ， 平 气 间断 药物 治疗 。 曾
于 北 京 阜 外 医 院 就 诊 ， 超 声 心 动 图 示 ： 肌 受 累 性 疾 查 心 患 ， 心 室 增 大 ， 尖 瓣 及 主 动 脉 瓣 少 量 返 流 ， 室 收 缩 左 二 左
作 者 简 介 ： 晓 华 （９ ６ ）， ， 治 医 师 。从 事 心 血 管 疾 病 的 中 韩 １７ 一 女 主
西医结合治疗工作 。
● ◆ ● ｌ◆ ｔ ｉ ｌ◆ Ｉｎ ｉ Ｏ ＇ ◆ ◆ ｌ ｔ ｉ ◆ Ｉ ◆ １ ● ＿ ¨● ◆ Ｉ◆ ◆ ］ ｌ ◆ ｉｄ Ｉ Ｌ◆ ，ｂ ． ◆ Ｉ Ｉ 】◆ ¨ ＿◆ ¨
次 口服 ； 阿司匹林 （ 拜 拜耳 医药 ， 口药 品注册证号 进
参 考 文 献
［ ］ 顾 惠芳 ， 美 娟 ， 朝 霞 ． 肝 健 脾 法 治 疗 慢 性 肝 炎 ４ １ 刘 陆 疏 Ｏ例
方加减 。舌苔腻加藿 香 、 兰或 苍术 、 佩 白豆蔻仁等 ； 恶心 加
［ ］ 河北 中医，０ １２ （０ ：５ ． Ｊ． ２０ ，３ １ ） ７ ８ ［ ］ 孙丹 丹． ２ 参苓 白术 散并痛泻 要方配合针 灸治疗肠 易激综合
可 中医 ２ １ 北 ０ ０年 ２月 第 ３ ２卷 第 ２期
Ｈ ｂ ｉ Ｃ Ｆ ｂｕｒ ０ ０，ｏ ３ ， ｏ２ ｅ ｅ ＪＴ Ｍ， ｅｒａｙ２ １ Ｖ ｌ ２ Ｎ ．
２ｌ ３
慢 性 收缩 性 心 力 衰 竭 验 案 １则
韩晓华 赵林颖 周 海峰 鲁 宪 凯
０ ４０ ） ６ １０ （ 河北 省 玉 田县 中 医医 院 内二 科 ， 河北 玉 田
年 ， 素劳累后 反 复发 作胸 闷 、 短 ， 平 气 间断 药物 治疗 。 曾
于 北 京 阜 外 医 院 就 诊 ， 超 声 心 动 图 示 ： 肌 受 累 性 疾 查 心 患 ， 心 室 增 大 ， 尖 瓣 及 主 动 脉 瓣 少 量 返 流 ， 室 收 缩 左 二 左
作 者 简 介 ： 晓 华 （９ ６ ）， ， 治 医 师 。从 事 心 血 管 疾 病 的 中 韩 １７ 一 女 主
西医结合治疗工作 。
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次 口服 ； 阿司匹林 （ 拜 拜耳 医药 ， 口药 品注册证号 进
参 考 文 献
［ ］ 顾 惠芳 ， 美 娟 ， 朝 霞 ． 肝 健 脾 法 治 疗 慢 性 肝 炎 ４ １ 刘 陆 疏 Ｏ例
方加减 。舌苔腻加藿 香 、 兰或 苍术 、 佩 白豆蔻仁等 ； 恶心 加
慢性心力衰竭诊疗规范(标准版)
慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。
心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。
常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。
【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。
重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。
②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。
③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。
④疲乏无力、失眠、心悸等。
⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。
(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。
触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。
心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。
随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。
2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。
3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。
4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。
(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。
慢性收缩性心力衰竭的药物治疗
利尿 剂
所有 有液 体潴 留 的证 据或 原先 曾有液 体潴 留 的心 力 衰竭患 者 ， 均应 给予利 尿剂 ， 且应在 出现 水钠潴 留的 早 期应用 。利 尿剂 可在几 个小 时或几 天 内控制 心力衰 竭 患者 的肺 淤血 和外 周 水 肿症 状 。无 水 钠 潴 留者 ， 不
２ Ｊ
况 调整利 尿剂 的剂 量 。
栗受 ， Ａ） 耐 时 用 Ｒ Ｂ
＼ 否一
ＮＹ ｕ． 级 Ｈ— Ｉ ｖ
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最 常用 的袢利 尿 剂是 呋塞 米 ， 布美 他 尼 和 托拉 但 塞 米吸 收更好 ， 用 也更 强 。袢 利 尿 剂 的作 用 强 于 噻 作 嗪类利 尿剂 。呋 塞 米 的 起 始 剂 量 是 ２ ０～４ ， Ｏｍｇ 下一 剂 量取决 于 患者对 利尿 剂 的反应 。浮肿 的患者 每 日体
［ 中图分类号 ］ ５ １６ Ｒ ４ ．
［ 关键词 ］ 心力衰竭 ； 药物治疗
慢性 收缩 性心力 衰竭 患者 的急性 期或 失代偿 期需 要 积极 改善血 液动力 学 ， 缓解症 状 ； 在稳定 期 ， 防止 、 从 延缓 和逆 转心 肌重 构 的机 制 出发 ， 口服 神经 内分 泌 拮 抗 剂是慢 性 收 缩 性 心 力 衰竭 治 疗 的基 石 … 。２ １ ０ ２年 欧 洲急／ 慢性 心力 衰竭 诊 断 和治 疗 指 南 纳入 了一 些 基 于循 证 医学 的新 的药物 治疗观 点 Ｊ 。图 １ 显示 了慢 性
慢性心力衰竭的诊断标准
慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭是一种常见的心血管疾病，严重影响患者的生活质量和预后。
正确的诊断对于患者的治疗和管理至关重要。
慢性心力衰竭的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查等方面。
以下将详细介绍慢性心力衰竭的诊断标准。
一、临床表现。
1. 典型症状，患者常常出现呼吸困难、乏力、水肿等症状。
2. 体征，包括颈静脉压力升高、心脏听诊可闻及心脏杂音、下肢水肿等。
二、实验室检查。
1. 血液学检查，包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数等。
2. 生化检查，包括肝功能、肾功能、电解质等。
3. 免疫学检查，包括心肌肌钙蛋白、BNP等。
三、影像学检查。
1. 心电图，可见心房扩大、心室肥厚、心律失常等。
2. 超声心动图，可见心脏结构和功能的改变。
3. X线胸片，可见肺淤血、心影增大等。
根据上述的诊断标准，医生可以结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面进行综合评估，最终确定慢性心力衰竭的诊断。
同时，还需要排除其他疾病对心脏功能的影响，如甲状腺功能亢进、贫血、肺部疾病等。
在诊断慢性心力衰竭时，需要注意患者的年龄、性别、基础疾病等因素，以便更准确地判断患者的病情和预后。
此外，还需要密切关注患者的治疗反应和并发症的发展，及时调整治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
总之，慢性心力衰竭的诊断标准是一个综合性的评估过程，需要医生全面、准确地了解患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等方面，以便进行科学、规范的诊断和治疗。
希望通过本文的介绍，能够帮助医生更好地掌握慢性心力衰竭的诊断标准，提高对患者的诊疗水平，为患者的健康保驾护航。
慢性收缩性心力衰竭的药物治疗
药物治疗是慢性心衰治疗 的重要组成部分与
基础。 临床 上 可 用 于 心衰 治 疗 的药 物 种 类 繁 多 ， 但 指 南予 以肯 定 并 推 荐 的 治 疗 药 物仅 有 ６种 ， 即血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ｎｉｅｓ ｏｖｒｎ ａｇ ｔｎｉ ｃｎｅｔ ｇ ｏ ｎ ｉ ｅｚｍｅｉｈｂｔｒＡ Ｅ ）血 管 紧 张素 Ⅱ受 体拮 抗 剂 ｎｙ ｉｉ ， Ｃ Ｉ 、 ｎ ｏ
长、 中华 医学会 内科学分会委 员、 东省 医学会 心 广 血 管病 学分 会 副主 任委 员、 广 东省 医 学会 心 脏起
搏 与 电 生理 学分 会 常委 、 广 东省 医师协 会 心 血 管
内科 医师分 会 副主 任委 员 ，主要 研 究 方 向为 心律
失 常 的发 生机 制 与 防 治
・
２８ ・ ０
ＳｕｈＣ ｉａＪｕｎｌ ｆ ａｄｏａｃｌｒ ｉｅｓｓＭａ ０ ２ Ｖ ｌ１， ｏ３ ｏｔ ｈｎ ｏｒａ ｏ ｒｉｖｓｕａ ｓａｅ， ｙ２ １， ｏ ８ Ｎ Ｃ Ｄ
・
ｄｉ １ ．９ ９ ｊｉ ｎ１０ － ６ ８２ １ ．３０ ２ ｏ ：０３ ６ ／． ｓ．０ ７ ９ ８ ．０ ２０ ．０ ｓ
１ 血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 ． ２ Ａ Ｂ可 用 于 Ａ阶 段 患 者 ，预 防 心 衰 的 发 生 ； Ｒ 亦 可 用 于 Ｂ、 和 Ｄ 阶 段 患 者 ， 对 于 不 能 耐 受 Ｃ Ａ Ｅ 的患者 ， ＣＩ 其可替代 Ａ Ｅ 作为一线治疗 ， ＣＩ 降低 病 死 率 和并 发 症 发 生率 。Ａ Ｂ的各 种 药物 均 可 考 Ｒ 虑使用 ，其 中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低病死 率 和病 残 率 的 有关 证 据 较 为 明确 ，也 需 要 滴 定 给 药达 到 目标 剂 量 或 患者 最 大 耐 受 剂量 ，如坎 地 沙
收缩性心力衰竭：慢性和急性综合征
关键 词 ： 心力 衰竭 ； 心脏 重构 ；治疗
中 图 分 类 号 ： ５ １ Ｒ４． １ ６ 文 献标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：１０ — ６ ８ ２ １ ）２ ０ ６ — ２ ０ ７ ９ ８ （０ ０ ０ — １７ ０
收缩性 心力 衰竭 （ 衰 ） 一种 临床综 合征 ， 常是 由 心 是 通 多种病 因导致左 心室 射血分 数 降低 的心功 能损 害所造 成 。
精确机制仍 未清 楚 。 神经 内分泌激 活是心 脏重构 和心肌 而
重构 、 收缩 功能损伤 的基本 机制 。 心室重 构 ， 左 左心 室舒张
末 期 容 量 （ Ｖ Ｄ 和 收 缩 末 期 容 量 （ Ｖ Ｓ 增 加 ， 室 的 Ｌ Ｅ Ｖ） Ｌ Ｅ Ｖ） 心 形 态及几 何形状 改变伴射 血 分数减 少是其 最 恒定 的特 征。
体 阻滞药 阻断 肾上腺素 系统 ， 已显示 能实质 性地 改善 临床
状 态 和预后 ， 降低 心衰 患 者 的病死 率 和患 病率 ． 还可 降低
卒 死 。联 合 口服 肼 屈 嗪 与 硝 酸 异 山梨 酯 ， 可 改 善 收 缩 性 也 心 衰患者 的预后 。
病 ， 血性 扩 张型 心肌病 患者 占了本 综合 征 约 ７ ％， 下 缺 ０ 余
素 受体拮抗 药及 ８受体 阻断药联 合治疗 。 地高辛用 于改 善
症 状 ， 然 有 潜 在 增 加 心 律 失 常 死 亡 的 危 险 ． 地 高 辛 水 虽 但
平 ＜ ． Ｉ ／ Ｌ时合并 症是 罕见 的 ，地 高辛 治疗 可 降低 因 Ｉ ｇｍ ０ｘ
充 血 性 心 衰 治 疗 的住 院 率 。
预后 。
优化 的药物无效 ， 需要心脏 移植 。
障碍患者 的 肾上 腺素 、 肾素 一 血管 紧张素 一 固酮 系统 和加 醛 压素被激 活 ： 神经 内分 泌激 活在 患者 射血分 数减 低 的早 期
中 图 分 类 号 ： ５ １ Ｒ４． １ ６ 文 献标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：１０ — ６ ８ ２ １ ）２ ０ ６ — ２ ０ ７ ９ ８ （０ ０ ０ — １７ ０
收缩性 心力 衰竭 （ 衰 ） 一种 临床综 合征 ， 常是 由 心 是 通 多种病 因导致左 心室 射血分 数 降低 的心功 能损 害所造 成 。
精确机制仍 未清 楚 。 神经 内分泌激 活是心 脏重构 和心肌 而
重构 、 收缩 功能损伤 的基本 机制 。 心室重 构 ， 左 左心 室舒张
末 期 容 量 （ Ｖ Ｄ 和 收 缩 末 期 容 量 （ Ｖ Ｓ 增 加 ， 室 的 Ｌ Ｅ Ｖ） Ｌ Ｅ Ｖ） 心 形 态及几 何形状 改变伴射 血 分数减 少是其 最 恒定 的特 征。
体 阻滞药 阻断 肾上腺素 系统 ， 已显示 能实质 性地 改善 临床
状 态 和预后 ， 降低 心衰 患 者 的病死 率 和患 病率 ． 还可 降低
卒 死 。联 合 口服 肼 屈 嗪 与 硝 酸 异 山梨 酯 ， 可 改 善 收 缩 性 也 心 衰患者 的预后 。
病 ， 血性 扩 张型 心肌病 患者 占了本 综合 征 约 ７ ％， 下 缺 ０ 余
素 受体拮抗 药及 ８受体 阻断药联 合治疗 。 地高辛用 于改 善
症 状 ， 然 有 潜 在 增 加 心 律 失 常 死 亡 的 危 险 ． 地 高 辛 水 虽 但
平 ＜ ． Ｉ ／ Ｌ时合并 症是 罕见 的 ，地 高辛 治疗 可 降低 因 Ｉ ｇｍ ０ｘ
充 血 性 心 衰 治 疗 的住 院 率 。
预后 。
优化 的药物无效 ， 需要心脏 移植 。
障碍患者 的 肾上 腺素 、 肾素 一 血管 紧张素 一 固酮 系统 和加 醛 压素被激 活 ： 神经 内分 泌激 活在 患者 射血分 数减 低 的早 期
慢性心力衰竭-病理生理
13
（二）心机能量代谢紊乱
能量生成
能量储存
能量利用
脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸
乙辅酰酶A+
草酰 乙酸
CO2 O2
CP
ATP
琥珀 酸
H+
ADP + Pi
肌动球蛋白
肌动蛋白 +
肌球蛋白 游离
Ca2+
结合
Ca
H2O
图13-1 心机能量代谢过程示意图
14
最常见原因是心肌缺血，缺氧，如缺血性心脏 病，严重贫血，过度心肌肥大等。此外，维生素B1 缺乏。
肌浆网
摄取Ca2+
从心肌兴奋—收缩耦联过程中可以看出，发动心肌收缩的 物质是Ca2+，Ca2+和TnC的结合和分离是兴奋—收缩耦联的中心 环节。胞浆内Ca2+的浓度是兴奋—收缩耦联的重要因素。
20
▲ 调节胞浆Ca2+浓度的因素
（1）心肌细胞钙泵，即Ca2+-Mg2+-ATP酶，其分布是：
①细胞膜钙泵 ②肌浆网钙泵 ③线粒体钙泵
用
磷酸化PLB 抑制作用解除Ca2+泵活性增 强
心力衰竭时由于心肌内NE减少及β受体下调导致PLB磷酸
化减弱，Ca2+泵活性降低，使SR摄取Ca2+能力下降。 22
（2）肌浆网Ca2+储存量减少 钙储存蛋白：集钙蛋白，钙网蛋白。
（3）肌浆Ca释放量下降：①Ry-受体 ② ③ 2、胞外Ca2+流障碍 钙通道分：“膜电压依赖性” Ca2+通道和“受体操纵
4
（一）根据心力衰竭的程度分类 1、轻度心力衰竭：代偿完全，在休息或轻体
力活动可不出现心力衰竭的症状、体征，心功能一 级或体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气 急、心悸，心功能二级。
（二）心机能量代谢紊乱
能量生成
能量储存
能量利用
脂肪酸 乳酸 丙酮酸 葡萄糖 氨基酸
乙辅酰酶A+
草酰 乙酸
CO2 O2
CP
ATP
琥珀 酸
H+
ADP + Pi
肌动球蛋白
肌动蛋白 +
肌球蛋白 游离
Ca2+
结合
Ca
H2O
图13-1 心机能量代谢过程示意图
14
最常见原因是心肌缺血，缺氧，如缺血性心脏 病，严重贫血，过度心肌肥大等。此外，维生素B1 缺乏。
肌浆网
摄取Ca2+
从心肌兴奋—收缩耦联过程中可以看出，发动心肌收缩的 物质是Ca2+，Ca2+和TnC的结合和分离是兴奋—收缩耦联的中心 环节。胞浆内Ca2+的浓度是兴奋—收缩耦联的重要因素。
20
▲ 调节胞浆Ca2+浓度的因素
（1）心肌细胞钙泵，即Ca2+-Mg2+-ATP酶，其分布是：
①细胞膜钙泵 ②肌浆网钙泵 ③线粒体钙泵
用
磷酸化PLB 抑制作用解除Ca2+泵活性增 强
心力衰竭时由于心肌内NE减少及β受体下调导致PLB磷酸
化减弱，Ca2+泵活性降低，使SR摄取Ca2+能力下降。 22
（2）肌浆网Ca2+储存量减少 钙储存蛋白：集钙蛋白，钙网蛋白。
（3）肌浆Ca释放量下降：①Ry-受体 ② ③ 2、胞外Ca2+流障碍 钙通道分：“膜电压依赖性” Ca2+通道和“受体操纵
4
（一）根据心力衰竭的程度分类 1、轻度心力衰竭：代偿完全，在休息或轻体
力活动可不出现心力衰竭的症状、体征，心功能一 级或体力活动略受限制，一般体力活动时可出现气 急、心悸，心功能二级。
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利尿剂明显改善症状, 合理应用是治疗成功的关键
.
18
利尿剂比较
Na+ - 排泄率
(速尿) t ½ 1.5~2h
(双氢克尿塞) t ½ 6~9h
.
19
时间(h)
注意事项
体重减0.5~1.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 速尿生物利用度: 个体差异大(10%~90%) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻利尿剂首选
慢性收缩性心力衰竭
此ppt下载后可修改
.
1
男, 54岁, 扩张性心肌病(酒精), 心衰Ⅲ度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月, 心影明显缩小, 心功能正常。
男, 63岁, 扩张性心肌病, 心衰Ⅲ度, 治疗1年复查，心影正常
.
3
男，44岁，扩张性心肌病2年。治疗1.5年复查，心影恢复正常
.
12
洋地黄作用机制
抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力
抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢
抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性
.
10
【治疗】
一. 住院: 改善症状措施
1. 洋地黄 2. 利尿剂 3. 血管扩张剂: 硝普钠 4. 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物
儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺. 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农. 米利农
.
11
洋地黄
自1785年用于临床, 至今仍是一线药
长期维持量, 直至心脏正常
.
21
为达到干体重, 住院期间输液:
宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐
心衰自语：一旦吃了盐，马
上给脸看
:干体重呀！
.
24
为达到干体重, 全程限盐:
限盐<2g/d
关于利尿后口渴: 只要限盐, 不会口渴 NS 500ml = 4.5g氯化钠; 可致利尿困难/甚至抵抗 减少水负荷: 关键少输液 限盐: 事半功倍
.
7
二. 左室重构
1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大
心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程
阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键
.
9
三. 心肌细胞异常
1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态
是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶 化这二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏 ” 是今后治疗CHF的基本决策
.
4
女，48岁，扩张型心肌病，住院2周，出院时复查，心影明显缩小
.
5
【病理生理】
一.神经内分泌异常 二.心室重构 三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态
.
6
一. 神经内分泌异常
1.交感神经系统(SNS)过渡激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活
性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高
凡能促使神经内分泌过度激活的因素 均可使病情恶化
起始15g/min, 渐增至40~400g/min 给药1min见效, 停药5min作用消失 病情稳定, 可渐减量停药以防反跳 液体瓶避光, 每6~8h更换新鲜配液 用药过程监测血压、心率、尿量
.
28Βιβλιοθήκη 并非所有血管扩张剂均延长生存率
1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 仅用于ACS, 左心衰竭
.
16
利尿剂
利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石
达到干体重, 保持干体重
.
17
利尿剂作用
降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力↓ 有效减轻肺循环或体循环淤血症状
没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神 经内分泌激活而恶化病情
过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激 活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环
.
31
2. 多巴酚丁胺(dobutamine)
①兴奋心脏1受体, ↑心肌收缩力 ②右旋体兴奋血管2受体, ↓外周阻力 ③左旋体兴奋节后1受体, 小静脉收缩,
↑回心血量
由于衰竭心肌1受体下调, 此类药短期用 有效; 长期用无效, 增加剂量副作用增多, 甚至死亡率↑
.
29
环磷酸腺苷(cAmP)依赖性 正性肌力药物
此类药一般不用或短期使用
.
30
(一) 儿茶酚胺类强心剂
1. 多巴胺(dopamine)
①2~5g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受 体, 扩张肾血管, 增加尿量
②6~15g.kg-1.min-1兴奋心脏1受 体, 增加心肌收缩力和心排出量
③>20g.kg-1.min-1兴奋受体, 外 周血管收缩, 心排出量反而下降
入选病人: 窦性心律 NYHAⅡ-Ⅲ EF<0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI
PROVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍
.
15
洋地黄适应证
收缩性心衰: 心室腔扩大, LVEF<40% 舒张性心衰: 除非快速房颤, 一般不用
.
13
西地兰: 胃肠道淤血, 必须静脉
5%葡萄糖10ml 西地兰0.2~0.4mg IV 10min
连续5~7天
稳定后改地高辛0.125mg/d口服。>70岁/肾 功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 应见于大剂量, 但治疗CHF大剂量并不需要
.
14
治疗中是否停用洋地黄?
90年代2个临床试验:
噻嗪类: 肌酐清除率<30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率<5ml/min时才失效
.
20
利尿效果不好, 心衰进展, 怎么办?
1. 口服改静脉 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期用增加肾血流药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压 7. 床边超滤(CRT)
心衰自语：一旦吃了盐，马
上给脸看
: 干体重呀！
.
25
血管扩张剂
可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰
硝普钠是最佳选择
.
26
硝普钠
直接均等扩张小动脉和小静脉, 同时降 低心脏前负荷和后负荷
用药后: 肺楔嵌压下降, 心排出量增加 迅速而显著改善血流动力学和临床症状
.
27
注意事项
12.5~25mg加10%葡萄糖500ml静滴 或糖水25~50ml微量泵输入
.
18
利尿剂比较
Na+ - 排泄率
(速尿) t ½ 1.5~2h
(双氢克尿塞) t ½ 6~9h
.
19
时间(h)
注意事项
体重减0.5~1.0kg/d, 达干体重后, 服维持量 双氢100mg/d(平台); 速尿剂量不限(线性) 速尿生物利用度: 个体差异大(10%~90%) 消炎痛减弱速尿作用, 诱发氮质血症(不用) 肾功能损害: 襻利尿剂首选
慢性收缩性心力衰竭
此ppt下载后可修改
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1
男, 54岁, 扩张性心肌病(酒精), 心衰Ⅲ度, NT-proBNP 15460pg/ml。治疗8个月, 心影明显缩小, 心功能正常。
男, 63岁, 扩张性心肌病, 心衰Ⅲ度, 治疗1年复查，心影正常
.
3
男，44岁，扩张性心肌病2年。治疗1.5年复查，心影恢复正常
.
12
洋地黄作用机制
抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase, 增加Na+-Ca2+ 交换, 增加肌浆网Ca2+利用, 增加心肌收缩力
抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase, 进而使中 枢下传的交感兴奋性减弱, 心率减慢
抑制肾脏Na+/K+ATPase, 减少肾素分泌 主要作用不是正性肌力, 而是降低神经内分泌活性
.
10
【治疗】
一. 住院: 改善症状措施
1. 洋地黄 2. 利尿剂 3. 血管扩张剂: 硝普钠 4. 环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物
儿茶酚胺类强心剂: 多巴胺. 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂: 氨力农. 米利农
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11
洋地黄
自1785年用于临床, 至今仍是一线药
长期维持量, 直至心脏正常
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21
为达到干体重, 住院期间输液:
宁少勿多,宁慢勿快,宁糖勿盐
心衰自语：一旦吃了盐，马
上给脸看
:干体重呀！
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24
为达到干体重, 全程限盐:
限盐<2g/d
关于利尿后口渴: 只要限盐, 不会口渴 NS 500ml = 4.5g氯化钠; 可致利尿困难/甚至抵抗 减少水负荷: 关键少输液 限盐: 事半功倍
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二. 左室重构
1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大
心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负 荷过重和神经内分泌因素参与这一过程
阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键
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三. 心肌细胞异常
1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态
是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶 化这二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏 ” 是今后治疗CHF的基本决策
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4
女，48岁，扩张型心肌病，住院2周，出院时复查，心影明显缩小
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【病理生理】
一.神经内分泌异常 二.心室重构 三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态
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一. 神经内分泌异常
1.交感神经系统(SNS)过渡激活 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活
性增高 3.血管精氨酸加压素水平增高
凡能促使神经内分泌过度激活的因素 均可使病情恶化
起始15g/min, 渐增至40~400g/min 给药1min见效, 停药5min作用消失 病情稳定, 可渐减量停药以防反跳 液体瓶避光, 每6~8h更换新鲜配液 用药过程监测血压、心率、尿量
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28Βιβλιοθήκη 并非所有血管扩张剂均延长生存率
1. 哌唑嗪: 不能降低死亡率 2. 酚妥拉明: 可能反射性激活SNS 3. 硝酸甘油: 仅用于ACS, 左心衰竭
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利尿剂
利尿剂合理应用, 是治疗任何心衰的基石
达到干体重, 保持干体重
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利尿剂作用
降低前负荷: 心室舒张末压和室壁张力↓ 有效减轻肺循环或体循环淤血症状
没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神 经内分泌激活而恶化病情
过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征. 激 活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环
.
31
2. 多巴酚丁胺(dobutamine)
①兴奋心脏1受体, ↑心肌收缩力 ②右旋体兴奋血管2受体, ↓外周阻力 ③左旋体兴奋节后1受体, 小静脉收缩,
↑回心血量
由于衰竭心肌1受体下调, 此类药短期用 有效; 长期用无效, 增加剂量副作用增多, 甚至死亡率↑
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29
环磷酸腺苷(cAmP)依赖性 正性肌力药物
此类药一般不用或短期使用
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30
(一) 儿茶酚胺类强心剂
1. 多巴胺(dopamine)
①2~5g.kg-1.min-1 兴奋多巴胺受 体, 扩张肾血管, 增加尿量
②6~15g.kg-1.min-1兴奋心脏1受 体, 增加心肌收缩力和心排出量
③>20g.kg-1.min-1兴奋受体, 外 周血管收缩, 心排出量反而下降
入选病人: 窦性心律 NYHAⅡ-Ⅲ EF<0.35 治疗方案: 地高辛浓度治疗范围 全部+ACEI
PROVED试验 入选88例 观察3个月 RADIANCE试验 入选178例 观察3个月 停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍
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15
洋地黄适应证
收缩性心衰: 心室腔扩大, LVEF<40% 舒张性心衰: 除非快速房颤, 一般不用
.
13
西地兰: 胃肠道淤血, 必须静脉
5%葡萄糖10ml 西地兰0.2~0.4mg IV 10min
连续5~7天
稳定后改地高辛0.125mg/d口服。>70岁/肾 功能减退宜0.125mg/d, 或隔日1次. 不良反 应见于大剂量, 但治疗CHF大剂量并不需要
.
14
治疗中是否停用洋地黄?
90年代2个临床试验:
噻嗪类: 肌酐清除率<30ml/min时失效 襻利尿剂: 肌酐清除率<5ml/min时才失效
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20
利尿效果不好, 心衰进展, 怎么办?
1. 口服改静脉 2. 增加或调整剂量 3. 两种制剂合用 4. 速尿持续静滴(1-5mg/h) 5. 短期用增加肾血流药物(多巴胺) 6. 提高血浆胶体渗透压 7. 床边超滤(CRT)
心衰自语：一旦吃了盐，马
上给脸看
: 干体重呀！
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25
血管扩张剂
可迅速改善症状, 用于急性或严重心衰
硝普钠是最佳选择
.
26
硝普钠
直接均等扩张小动脉和小静脉, 同时降 低心脏前负荷和后负荷
用药后: 肺楔嵌压下降, 心排出量增加 迅速而显著改善血流动力学和临床症状
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注意事项
12.5~25mg加10%葡萄糖500ml静滴 或糖水25~50ml微量泵输入