护理安全不良事件事故管理办法

护理差错事故及不良事件报告制度规定一、目的为了加强护理差错事故及不良事件的报告和管理工作，提高护理质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《医疗机构临床路径管理暂行办法》等规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本机构内所有从事护理工作的人员，包括在护理岗位上工作的护士、护师、主管护师等。

三、护理差错事故及不良事件的定义1. 护理差错：指在护理过程中，因护理人员操作不当、观察不仔细、沟通不畅等原因，导致患者受到伤害的事件。

2. 护理事故：指在护理过程中，因护理人员严重违规操作、疏忽大意等原因，导致患者死亡、重伤、器官功能丧失等严重后果的事件。

3. 不良事件：指在护理过程中，虽未造成患者伤害，但可能影响患者安全、影响护理质量的事件。

四、报告程序1. 发现护理差错事故及不良事件，应立即报告给所在科室护士长。

2. 护士长接到报告后，应立即进行调查、核实，并报告给护理部。

3. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员调查、核实，并根据情况报告给医疗机构负责人。

4. 医疗机构负责人接到报告后，应立即组织相关部门进行处理，并及时向上级主管部门报告。

五、报告内容1. 护理差错事故及不良事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员。

2. 护理差错事故及不良事件的基本情况，包括事件发生的原因、经过、后果等。

3. 护理差错事故及不良事件已经采取的或者拟采取的紧急措施。

4. 护理差错事故及不良事件可能的原因、防范措施和建议。

六、报告时间1. 护理差错事故及不良事件发生后，应在24小时内报告给护理部。

2. 护理部接到报告后，应在24小时内报告给医疗机构负责人。

3. 医疗机构负责人应在接到报告后24小时内，将处理情况报告给上级主管部门。

七、奖惩措施1. 对及时报告护理差错事故及不良事件，积极参与调查、处理，及时采取措施避免或者减轻损害的护理人员，给予表扬和奖励。

2. 对未按照规定报告护理差错事故及不良事件，或者隐瞒不报、谎报、迟报的护理人员，给予批评教育，情节严重的，依法给予处分。

护理安全（不良）事件管理制度一、目的为建立健全护理安全（不良）事件主动报告与分析制度，提高护理安全（不良）事件管理的质量和效率，指导护理人员妥善处置护理安全（不良）事件，推动护理质量持续改进，切实保障患者安全。

二、适用范围护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、坠床、给药差错、管路滑脱、压疮、输液/输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均适用本管理制度范畴。

三、责权单位护理部负责统筹全院护理安全（不良）事件的管理工作，具体管理工作由护理质量管理委员会承担。

四、相关定义1.护理不良事件：指在护理活动中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。

2.Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

3.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

4.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

5.Ⅳ级事件（临界错误事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

五、流程图六、工作要求1.事件发生后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。

2.按照医院有关要求，实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，科室要主动上报护理安全（不良）事件，从中学习和吸取教训，属于主动上报的护理不良事件不扣科室质量管理分。

3.一般情况下，Ⅰ级事件、Ⅱ级事件、Ⅲ级事件发生24小时内电话或口头报告护理部，一周内通过护理不良事件上报系统上报事件报告单；Ⅳ级事件（临界错误事件）每月填写并上报护理差错（堵漏）登记表。

护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

（3）手术患者、手术部位发生错误。

（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。

2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。

护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。

三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。

3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。

4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。

5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。

6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。

四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

护理不良事件管理制度(精选篇)一、目的为加强护理安全管理，提高护理质量，预防和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员及与护理工作相关的部门和人员。

三、不良事件定义本制度所称护理不良事件，是指在护理过程中，因护理人员操作不当、护理管理不善、医疗设备故障、药品问题等原因，导致患者受到伤害的事件。

四、不良事件报告1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生护理不良事件，应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。

2.护理人员应主动、及时、准确地报告护理不良事件，不得隐瞒、谎报或迟报。

3.报告护理不良事件时，应详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、具体情况及采取的措施等。

五、不良事件调查1.护理部接到不良事件报告后，应立即组织人员进行调查，了解事件发生的原因、经过和结果。

2.调查过程中，应认真查阅相关资料，访谈涉及人员，客观、公正地分析事件发生的原因和责任。

3.对于重大不良事件，护理部应邀请医务科、院领导等相关部门共同参与调查。

六、不良事件处理1.根据调查结果，对不良事件进行分类处理。

能够立即改进的，要及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。

2.对不良事件的处理结果，应进行跟踪监控，确保整改措施得到有效执行。

3.对于涉及护理人员违规行为的事件，应按照医院相关规定进行处理。

七、不良事件反馈1.护理部应建立不良事件反馈机制，将处理情况及时反馈给报告人，增强报告人的获得感。

2.对于重大不良事件，应向全院通报，以便其他科室和人员从中吸取教训，避免类似事件的发生。

八、培训与教育1.护理部应定期组织护理人员参加不良事件处理相关培训，提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。

2.护理部应加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的安全意识和责任心。

护理不良事件安全管理制度(一)护理不良事件的范围护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。

1、用药错误病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。

2、非计划拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。

3、手术患者、手术部位发生错误。

4、意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

(二)护理不良事件/病人安全管理规定1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。

2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。

护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。

3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。

4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。

发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。

遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。

5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。

在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。

对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。

对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。

（三）护理不良事件预防措施1、加强对重点人员、时段的管理（1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。

护理安全不良事件管理不良事件可能包括诸如错误药物给予、手术失误、感染传播等各种情况。

护理安全不良事件管理的首要任务是及时发现和记录这些事件，以便及时采取相应的措施进行处理。

一旦发生不良事件，护理人员应当第一时间通知相关医护人员和管理者，同时及时采取措施避免不良事件进一步扩大。

在处理不良事件的过程中，要保持冷静，按照医疗制度和程序进行处理，避免造成更大的损害。

另外，护理安全不良事件管理还需要进行及时的调查和分析，找出不良事件发生的原因和责任，并采取有效的措施预防不良事件的再次发生。

这需要护理人员和管理者共同合作，进行全面的评估和改进。

同时，护理安全不良事件管理还需要进行有效的沟通和交流，向患者及其家属说明事实真相，并承担相应的责任。

只有这样，才能维护患者的权益，避免不良事件的二次伤害。

总之，护理安全不良事件管理是护理工作中至关重要的一环，需要护理人员和管理者高度重视，加强管理和培训，从而确保患者的安全和健康。

护理安全不良事件管理在整个医疗体系中占据着非常重要的地位。

护士作为医疗团队中的重要一员，需要时刻关注并参与护理安全的管理工作。

在护理工作中，不可避免地会出现各种不良事件，如药物误用、感染传播、患者跌倒、手术失误等，这些事件都对患者的身体健康和心理健康构成了威胁。

因此，护理安全不良事件的管理工作显得尤为重要。

在日常护理工作中，护士需要及时发现不良事件的发生，通过记录并上报给相关部门进行处理。

在发生不良事件之后，护士需要根据医疗机构的制度和流程，及时通知医生和管理者，并采取有效的措施确保患者的安全。

此外，护士还需要与医疗团队紧密合作，共同推动事件的调查和分析工作，找出事件的原因和责任，并提出改进建议，以减少不良事件的再次发生。

对于护理安全不良事件的管理工作，护士需要保持冷静和专业，避免不良事件的扩大和二次伤害。

同时，护士需要具备良好的沟通能力，与患者及其家属坦诚交流，向他们说明事件的事实和处理情况，增加信任度，减少矛盾，最大限度地减少事件带来的负面影响。

护理安全不良事件管理制度一、总则护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作，提高护理服务质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院管理要求，结合医院实际情况，制定本制度。

二、定义与分类（一）定义护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

（二）分类1. 级事件（警讯事件）：指非预期的死亡或严重经济损失，或医患斗殴。

2. 级事件（不良后果事件）：指非预期的严重伤残或较大经济损失，或医闹。

3. 级事件（无后果事件）：指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。

4. 级事件（临界后果事件）：指事件发生，但未造成患者伤害或经济损失，但有可能发生。

三、报告与处理（一）报告1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。

2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。

（二）处理1. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行调查和分析，确定事件的原因和责任人，提出整改措施。

2. 针对不同级别的护理安全不良事件，采取相应的处理措施，如：对级事件，应立即启动应急预案，采取紧急措施，尽可能减轻事件的影响；对级事件，应进行深入调查，找出原因，提出整改措施，并上报医院领导；对级事件，应加强监控，防止事件再次发生；对级事件，应加强培训和教育，提高护理人员的安全意识。

四、预防与改进（一）预防1. 加强护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能。

2. 严格执行护理操作规程和制度，加强护理工作的监管和检查。

3. 定期对护理设施和设备进行检查和维护，确保其安全可靠。

（二）改进1. 对发生的护理安全不良事件进行深入分析，找出原因，提出整改措施，防止事件再次发生。

护理不良事件管理制度护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。

1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。

2.护理不良事件上报程序1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。

当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。

2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。

当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。

4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。

5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。

6.护理不良事件的处理1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。

2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。

护理不良事件报告及管理制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症（压疮、烫伤、管道滑脱）、护理投诉及其他意外或突发事件等。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。

3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务处组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。

4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。

情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。

5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。

重大护理投诉，上报医院备案。

7.科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。

8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。

如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。

9.对科室上报的不良事件，由片区护士长或护理部成员查看和认定，每月进行分析，制定防范措施。

（一）护理差错事故管理制度1.建立护理差错、事故登记本，如实记录，规范管理。

2.发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免和减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。

3.一旦发生差错或事故，当事人要立即向护士长汇报，护士长要将发生差错经过、原因及后果在24小时内上报护理部，严重差错或事故先立即口头报告后填报告单上报。

如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。

4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。

护理不良事件管理制度第一章总则第一条为了加强护理不良事件的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度所称护理不良事件，是指在护理工作中，由于护理人员操作不当、护理措施不力、护理设备故障等原因，导致患者受到伤害或者病情加重的事件。

第三条护理不良事件的管理，应当遵循预防为主、分类管理、责任到人、及时处理、积极改进的原则。

第四条医疗机构应当建立护理不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件，并对不良事件及时进行分析、评估和改进。

第二章报告与处置第五条护理不良事件发生后，当事人应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当在24小时内向护理部报告。

第六条护理部接到报告后，应当对事件进行初步核实，并根据事件的性质和严重程度，采取相应的措施。

第七条护理部应当在接到报告后3个工作日内，组织相关部门对不良事件进行详细调查，并采取必要的措施，防止类似事件的再次发生。

第八条护理部应当对不良事件进行记录、整理和归档，并根据不良事件的性质、原因和处理结果，进行总结和分析，提出改进措施。

第三章奖惩与反馈第九条医疗机构应当建立护理不良事件奖励与惩罚制度，对主动报告不良事件、及时采取措施防止事件扩大、积极参与事件处理的人员，给予表彰和奖励。

第十条医疗机构应当对发生护理不良事件的当事人进行批评教育，并根据事件的性质和严重程度，给予相应的纪律处分。

第十一条护理部应当定期向医疗机构负责人报告护理不良事件的管理情况，并将管理情况纳入护理质量考核体系。

第四章培训与教育第十二条医疗机构应当定期组织护理人员进行不良事件管理培训，提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。

第十三条医疗机构应当加强对护理人员的安全教育，提高护理人员的安全意识和防范意识。

第五章附则第十四条本制度自发布之日起施行。

第十五条本制度的解释权归医疗机构。

护理不良事件管理制度是为了加强护理不良事件的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全而制定的制度。

医院护理安全不良事件管理制度为加强护理安全（不良）事件的管理，提高护理人员安全意识，提升护理人员对各项规章制度和技术操作规程的执行力，持续改进护理质量，防范护理不良事件与纠纷的发生，保障患者安全。

根据《护士条例》、 医疗事故处理条例》及我院的相关制度，特制定护理不良事件管理制度。

一、定义：护理安全《（不良）事件，是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于医疗护理行为影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、护理安全（不良）事件分级：Ⅰ级事件：发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）。

Ⅱ级事件：发生错误，且造成患者伤害《（包括损害程度E、F、G、H级）。

Ⅲ级事件：发生错误，但未造成患者伤害《（包括损害程度B、C、D级）。

Ⅳ级事件：错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）。

三、给患者造成损害的轻重程度：A级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）。

B级不良事件发生但未累及患者。

C级不良事件累及到患者但没有造成伤害。

D级不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生。

E级不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预。

F级不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间。

G级不良事件造成患者永久性伤害。

H级不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命。

I级不良事件发生导致患者死亡。

四、上报及处理流程：1、护理人员发生或发现护理安全（不良）事件时，必须第一时间将发生的时间、地点、过程报告科室护士长，遵循早处置、早控制原则，采取有效措施防止损害扩大；紧急情况电话报告护理部或总值班。

2、遵循早发现、早报告、主动性、非处罚性原则，及时完成《 不良事件管理上报系统”填报，紧急情况电话上报。

保证I、II级事件24小时内，III、IV级事件48小时内报送护理部。

3、护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性质。

护理不良事件管理制度三篇篇一：护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度（一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。

(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。

2.护理不良事件上报程序（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。

当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。

(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。

当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。

护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。

4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。

5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。

6.护理不良事件的处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。

（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。

护理不良事件报告管理制度护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划内、未预计到或与预期结果不相符合的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或影响正常诊疗工作运行，如：用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床、压力性损伤、严重药物外渗及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。

一、护理不良事件管理原则上执行医院《医疗质量（安全）不良事件管理制度》二、护理不良事件分类分级护理不良事件实行分类分级管理，按照发生后果的严重程度分为4类9级：（一）Ⅳ类事件（隐患事件）：未发生不良事件A级：环境或条件可能引发不良事件（二）Ⅳ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及患者但没有造成伤害D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生（三）Ⅳ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命（四）Ⅳ类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡I级：不良事件发生导致患者死亡三、护理不良事件报告流：（一）发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。

（二）电话报告：对Ⅳ类警告事件和Ⅳ类有后果事件，护士长立即上报总护士长和护理部，Ⅳ类无后果事件和Ⅳ类隐患事件于24—48小时内上报总护士长和护理部，必要时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。

(三)网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过医院安全（不良）事件智能报告系统进行网络直报，上报内容根据要求逐项填写。

（四）书面报告书面报告仅限于在医院信息平台无法使用的情况下使用，发生安全(不良)事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写《护理不良事件报告表》，填写后上报相关部门。

护理不良事件报告及管理制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。

2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。

3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。

4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件____小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。

6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，____个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。

7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。

8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。

9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。

10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。

护理不良事件报告及管理制度（2）是指医疗机构或护理部门建立的一套制度和程序，用于报告和管理护理过程中发生的不良事件。

其目的是及时发现护理质量问题，采取纠正措施，提高护理质量和安全水平。

护理不良事件报告处理制度
1.护理不良事件是指给药错误、压疮、坠床/跌倒、药物外渗（造成不良后果）、管道滑脱（造成不良后果）、烫伤/冻伤、取血标本错误、转运患者途中发生意外、异物遗留体腔、手术标本错误等造成患者意外伤害、影响患者安全的事件。

2.按需采集标本以备鉴定，与不良事件相关的各种记录、检验报告、相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁。

3.疑似输液、输血、注射、药物等引起的护理不良事件，医（护）患双方共同对现场实物进行封存和启封。

4.建立医院“护理安全文化”，倡导早预防、早处理、低损失的不良事件处理原则，正确对待护理缺陷或已发生的不良事件，当自己、他人或系统出现隐患或发生不良事件时,能及时主动向上一级主管部门报告。

5.建立有效的护理不良事件报告系统。

报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

6.发生护理不良事件后，当事人应详细填写《护理不良事件报告表》，详细填写发生经过，自我剖析发生事件的原因，及时向护士长汇报。

护士长应及时逐级上报：一般护理不良事件24小时内口头上报，一周内书面材料上报；严重不良事件要立即上报护理部，并同时提交书面材料，护理部核实后及时报医疗安全
管理委员会。

7.按规定上报护理安全（不良）事件的科室或个人，执行非惩罚管理（包括经济处罚、绩效处罚、通报批评等）。

但故意隐瞒不报，事后发现时，按情节轻重给予处分。

8.对于及时认真履行护理不良事件报告的人员及科室进行表扬，积极进行持续改进且成绩突出的给予奖励。

关于护理安全的不良事件管理策略1. 引言护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接影响到患者的生命安全和治疗效果。

不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的对患者造成伤害的事件。

为了提高护理质量和患者满意度，医疗机构应制定针对不良事件的管理策略，以减少不良事件的发生，并提高护理安全水平。

2. 不良事件分类根据护理实践经验和研究，不良事件主要包括以下几类：- 跌倒- 压疮- 误吸- 管道滑脱- 药物错误- 医疗器械相关事件- 其他（如感染、坠床等）3. 不良事件的上报与反馈为了及时发现和处理不良事件，医疗机构应建立完善的上报和反馈机制。

当发生不良事件时，护理人员应立即上报给上级护士或护理部，并由护理部进行核实和分类。

对于重大不良事件，应及时报告给医疗机构管理层和相关部门。

上报内容应包括：不良事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施及效果等。

护理部应定期对不良事件进行统计和分析，将分析结果反馈给各护理单元，以便于采取针对性的改进措施。

4. 不良事件的预防与干预预防不良事件的发生是护理安全管理的重要环节。

医疗机构应制定针对各类不良事件的预防措施，并组织护理人员进行培训和落实。

- 跌倒预防：加强患者的安全教育，提高护理人员对跌倒风险的识别和评估能力，采取适当的防护措施，如使用防滑鞋、床档等。

- 压疮预防：进行全面的皮肤评估，制定个性化的护理计划，加强患者体位变换，保持床单整洁干燥。

- 误吸预防：加强患者的口腔护理，对于意识障碍或吞咽困难患者，应采取相应的预防措施，如改变饮食性状、使用吸痰器等。

- 管道滑脱预防：正确固定和护理各类导管，加强护理人员对导管滑脱风险的认识。

- 药物错误预防：加强药物管理，采用电子处方系统，提高护理人员对药物知识的掌握。

- 医疗器械相关事件预防：加强医疗器械的维护和保养，提高护理人员对医疗器械使用的熟练程度。

对于已发生的不良事件，应采取针对性的干预措施，减轻患者损伤程度，并总结经验教训，防止类似事件再次发生。

护理不良事件管理制度及报告制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。

护理不良事件的发生不仅会损害病人的权益和安全，也会对医疗机构和护理人员的声誉和责任产生严重影响。

因此，建立一套完善的护理不良事件管理制度和报告制度是非常重要的。

二、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。

根据不同的事件类型，可以将护理不良事件分为以下几类：操作不规范、医患沟通不畅、病人安全问题、病人权益问题等。

2. 护理不良事件的预防和控制措施为了预防和控制护理不良事件的发生，需要制定相应的预防和控制措施。

首先，需要加强护理人员的培训和教育，提高其护理技能和素质。

其次，要建立健全的护理流程和规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。

此外，还应加强病人教育，提高他们对自己护理的重视和主动性。

3. 护理不良事件的处理和追踪一旦发生护理不良事件，需要及时处理和追踪。

首先，要对事件进行调查和分析，找出事件发生的原因和责任方。

然后，制定相应的处理措施，包括对责任人的处罚和对病人的补偿。

最后，要进行事件的追踪和评估，确保类似事件不再发生，并总结经验教训，完善护理流程和规范。

三、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件的报告义务和原则护理人员对于护理不良事件有报告的义务，不论事件的严重程度如何。

报告的原则包括及时性、准确性和全面性。

及时性是指在事件发生后应尽快向相关部门进行报告，以便及时处理和追踪。

准确性是指报告内容应真实可信，不夸大或掩饰事件的真相。

全面性是指报告内容应包括事件的经过、原因、责任方和处理结果等方面的信息。

2. 护理不良事件的报告流程和方式护理不良事件的报告流程包括从事件的发现和报告到处理和追踪的一系列环节。