死亡报告卡填写模板

附件2儿童死亡报告卡填报单位填报人填报日期______________死因分类编号01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病10 肺炎 22 颅内出血 34 其他11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明12 腹泻 24溺水新生儿死亡评审分析报告编号：省市（地）县（市、区）病历号评审组级别：（1）省（2）市（地）（3）县（市、区）评审专家签名：、评审组长签名：卫计行政主管部门负责人签字：卫计行政主管部门盖章：评审日期：年月日本报告由评审组完成。

应包括以下四部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据(a) 直接导致死亡的疾病或情况，依据：(b) 引起(a)的疾病或情况，依据：(c) 引起(b)的疾病或情况，依据：(d) 引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

三．评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。

1.该新生儿死亡为：（1）可避免（2）创造条件可避免（3）不可避免2.详细描述理由：四．建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。

病患死亡报告模板范文报告基本信息- 病患姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXXXXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 死亡日期：XXXX年XX月XX日- 死亡原因：XXX病史回顾主要诊断- XXX入院情况XXX（病患姓名）于XXXX年XX月XX日入院，主要表现为XX（病情表现）。

入院后立即进行一系列检查，包括血常规、生化指标、影像学检查等。

进展治疗方案进一步明确诊断后，我们制定了综合治疗方案。

其中包括但不限于：- 给予药物治疗，包括XXX。

- 给予物理治疗，如XXX。

- 给予支持性治疗，以维持病患的生命体征。

疗效评估在治疗过程中，我们进行了定期的评估。

通过XXX（例如：复查影像学检查、检测指标变化等），发现病情呈XX趋势。

有效的治疗措施使病患的症状得到了XX程度的缓解，并且生命体征得以稳定。

死亡过程死亡原因经过仔细观察与评估，我们认为病患的死亡原因主要为XXX（原因描述）。

这一结论基于以下证据：- XXX（例如：实验室检查结果、影像学观察等）支持了XXX的诊断。

- 病患出现了XXX症状，且随着时间的推移症状恶化。

- 死亡前，病患表现出了XX的生命体征变化，如呼吸困难、循环衰竭等。

处理措施在病患死亡过程中，我们采取了以下措施：1. 给予适量的镇痛药物，以减轻病患的疼痛感。

2. 给予护理人员充分的沟通和情感支持。

3. 密切监测病患的生命体征，及时调整治疗方案。

死亡时间和场所病患于XXXX年XX月XX日XX时XX分在本医院的XXXX病房内死亡。

总结与检讨病患在我院接受了综合治疗并进行了近期随访，但最终仍然不幸去世。

总结病患的病史、治疗过程、死亡原因等信息对我们来说是至关重要的，它们有助于我们更好地认识疾病，改进治疗方案，提高病患的生存率和生活质量。

通过对本例的检讨，我们发现：- 在治疗初期，我们可能未能充分评估病患的病情严重程度，导致治疗方案的选择不够及时和有效。

- 在治疗过程中，我们应更加关注病情的变化，及时调整治疗方案，以最大限度地提供病患的生存机会。

孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡.如属无监测地区正式户籍者（非本地)，请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称）。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充.时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明1．住址一栏,一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。

附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书) _________省_________市_________区(县)_______街道(乡)(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码：统计分类号：（背面）调查记录填表说明：1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。

2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其余依此类推。

死亡医学证明书存根死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号：编号：编号：三四一联联联注：此联由户口登记机关保存。

年月日说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。

出生医学证明书存根出生医学证明书出生医学证明书编号：省市区（县）街道（乡）编号：第第第一二三联联联年 月 日填报日期： 年 月 日 年 月 日说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。

2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。

说明：此联由户口登记机关保存。

重庆市梁平县医院死亡病例报告卡*死者姓名：（死亡儿童家长姓名）：住院号：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□*性别：□男□女*民族：*职业：（请填写职业代码职业代码见附3 正确填写格式举例：B 11）*户籍：□本县区□.本地市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村门牌号*死者生前常驻地址：□本县区□.本地市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外籍死者生前详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村门牌号*婚姻状况：□未婚、□已婚、□葬偶、□离婚、□不详*文化程度：□大学及以上、□中学、□小学、□文盲或半文盲、□不详*出生日期：年月日年龄单位：□年、□月、□日出生日期不详年龄：*死亡日期：年月日*死亡地点：□医院病房、□急诊室、□家中、□赴医院途中、□外地或其他、□不详死者家属姓名：家属电话：家属地址：I.直接导致死亡的疾病或情况*(a). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年(b). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年(c). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年(d). ICD10:发病至死亡时间间隔□小时□天□月□年II.其它疾病诊断*根本死亡原因ICD10:*最高诊断单位：□省级医院、□地市级医院、□县区级医院、□卫生院、□村卫生院、□未就诊、□其他及不详*最高诊断依据：□尸检、□病理、□手术、□临床+理化、□临床、□死后推断、□不详*填卡医生姓名：科室联系电话*填卡日期：年月日备注：附：1. 带“*”符号的内容为必填内容。

2. 直接导致死亡疾病或情况，请填写与主要、次要死亡原因相应的ICD-10分类代码；其他疾病诊断中请填写与根本死亡原因相应ICD-10分类代码。

3. 职业类别：A国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人：1中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人2国家机关及其工作机构负责人3民主党派和社会团体及其工作机构负责人4事业单位负责人5企业单位负责人。

儿童死亡报告卡填卡单位：_______________________ 填卡人_____________日期_____________死因分类编号01 痢疾 13 其它消化系统疾病 25 交通意外02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落05 其它传染病和寄生虫病 17 其它先天异常 29 其它意外06 白血病 18 早产和低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病07 其它肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病09 其它神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病10 肺炎 22 颅内出血 34 其他11 其它呼吸系统疾病 23 其它新生儿病 35 诊断不明12 腹泻 24溺水儿童死亡报告卡填写说明1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡，无论哪级死亡，均由村医报卡。

城市有死亡报告网，可直接到有关单位抄录并补填不足项目。

2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。

儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在市（县）代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。

3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。

年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。

死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足1岁者填月数，超过1岁者填岁数。

4、出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童填写。

5、死亡诊断：应写引起儿童死亡的主要疾病诊断。

如儿童死亡有二种以上疾病均起重要作用，可都写上。

6、死因分类：参考卡片下方的疾病分类，把相应的代码填入□。

7、死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。

儿童死亡报告卡填卡单位填卡人日期填报说明：1.本表由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报。

统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的0～4岁儿童。

2.本表为季报。

每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。

报送方式为网络报告。

3.死因分类填写“儿童死因分类编号”。

死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明《儿童死亡报告卡》填写说明一、制表目的：了解监测地区5岁以下儿童死亡原因及医疗保健情况。

二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。

三、统计对象：监测地区本地户籍和非户籍人口中的死亡的0~4岁儿童。

四、上报机构：由监测地区的乡镇（街道）卫生院填写上报。

五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。

六、报送时间：各监测区县妇幼保健机构每年逐级上报市级、省级妇幼保健机构，经卫生厅（局）审核后，按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。

七、填表说明：1、监测地区0～4岁儿童每1例死亡均需报卡。

2、儿童编号要与“0～4岁儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每个儿童只能有1个编号。

儿童编号为8位数字，左起1、2位为儿童所在区县代码，第3位为乡（街道）的代码，第4、5位为村（地段）的代码，第6、7、8位为儿童个人代码。

3、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。

死亡证明书之各栏填写方式范本1：死亡证明书之各栏填写方式一、声明本文档范本旨在指导填写死亡证明书各栏的内容，确保准确、完整地记录相关信息。

填写时请按照实际情况填写，并根据需要在相应栏目中作出必要的说明。

二、死亡证明书各栏填写方式1. 病历号：请填写死者在医疗机构中的病历耗.吗，用以唯一标识该位患者的医疗记录。

2. 姓名：请填写死者的姓名，确保与其他证件或记录中的姓名一致。

3. 性别：请填写死者的性别，标注为“男”或“女”。

4. 年龄：请填写死者的年龄，以年为单位。

5. 出生日期：请填写死者的出生日期，按照“年-月-日”的格式填写。

6. 死亡日期：请填写死者的死亡日期，按照“年-月-日”的格式填写。

7. 死因：请填写导致死亡的原因，如疾病名称、外伤原因等。

8. 人工呼吸：请标记“是”或“否”，以指示是否在死亡前进行过人工呼吸。

9. 心肺复苏：请标记“是”或“否”，以指示是否在死亡前进行过心肺复苏。

10. 抢救时间：请填写死亡前进行抢救的时间，以分钟为单位。

11. 死亡时间：请填写确认死亡的时间，按照“时:分”的格式填写。

12. 医疗机构名称：请填写确认死亡的医疗机构名称。

13. 医疗机构代码：请填写医疗机构的统一社会信用代码。

附件：本文档无附件。

法律名词及注释：1. 医疗机构：指执业医师或其他具备相应资质的医疗机构。

2. 病历号：医疗机构为每位患者建立的病历档案的唯一标识。

3. 人工呼吸：指通过人工手段维持患者的呼吸功能。

4. 心肺复苏：指通过推压胸部和人工呼吸等方法救治心脏骤停患者的行为。

范本2：死亡证明书之各栏填写方式一、声明本文档范本旨在指导填写死亡证明书各栏的内容，确保准确、完整地记录相关信息。

填写时请按照实际情况填写，并根据需要在相应栏目中作出必要的说明。

二、死亡证明书各栏填写方式1. 病历号：请填写死者在医疗机构中的病历耗.吗，用以唯一标识该位患者的医疗记录。

2. 姓名：请填写死者的姓名，确保与其他证件或记录中的姓名一致。

附件2儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）省地（市）区/县乡（镇）填卡单位填卡人日期死因分类编号01 痢疾13 其他消化系统疾病25 交通意外02 败血症14 先天性心脏病26 意外窒息03 麻疹15 神经管畸形27 意外中毒04 结核16 先天愚型28 意外跌落05 其他传染病和寄生虫病17 其他先天异常29 其他意外06 白血病18 早产或低出生体重30 内分泌、营养及代谢疾病07 其他肿瘤19 出生窒息31 血液及造血器官疾病08 脑膜炎20 新生儿破伤风32 循环系统疾病09 其他神经系统疾病21 新生儿硬肿症33 泌尿系统疾病10 肺炎22 颅内出血34 其他11 其他呼吸系统疾病23 其他新生儿病35 诊断不明12 腹泻24溺水儿童死因分类说明一、儿童死因分类原则1．传染病和寄生虫病原发病与并发症，以原发病为主，如麻疹合并肺炎，死因是麻疹；白喉合并心肌炎，死因是白喉。

2.重病与轻病，以重病为主。

如恶性肿瘤与结肠炎，按恶性肿瘤填写。

3.意外死亡与其他病，以意外死亡为主。

如溺水与肺结核，按溺水填写；交通事故与恶性肿瘤，按交通事故填写。

4.传染病与非传染病，一般以传染病为主。

5.先天性畸形与其他病，一般以先天性畸形为主。

如先天性心脏病合并肺炎，以先天性心脏病为主。

但是，如传染病或先天性畸形不重，其他疾病在儿童死亡中起主要致死作用，且死亡与传染病、先天性畸形无明确关系时，应归类于其他主要致死原因。

二、儿童死因分类1．传染病和寄生虫病(1)细菌性痢疾(菌痢)：一般多死于中毒型菌痢所致的感染性休克和呼吸衰竭。

患儿多表现高热、惊厥、昏迷、休克，而脓血便可较迟出现。

(2)败血症：为严重的细菌感染，多由皮肤、脐部感染引起。

患儿表现为高热、皮疹、腹胀、肝脾大，新生儿可有体温不升、拒奶、面色苍白或发灰、全身黄疸及惊厥。

患儿多死于感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、心肺功能衰竭。

(3)麻疹：有接触麻疹史，以费一珂氏斑及特征性的皮疹为特点。

死亡病例报告模板
1. 个案基本信息
•姓名：（使用化名，不要写真名）
•年龄：
•性别：
•病历号：
•住院时间：
•住院科室：
•入院诊断：
•入院时间：
•出院时间：
•死亡时间：
•病理号：
•病理诊断：
2. 死亡原因分析
请简要叙述一下患者死亡的主要原因、病理机制和病因。

3. 病史
请详细描述患者疾病的治疗过程和用药情况，包括手术、化疗、放疗等。

请特别注明用药时间、剂量、频次、不良反应等。

4. 体格检查
请简要描述患者自住院以来的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、黏膜、颈部淋巴结、心、肺、腹、四肢等方面。

5. 化验及影像检查
请详细描述患者的各项化验检查及影像学检查结果，包括血常规、血生化、尿常规、心电图、心脏超声、胸部X线、CT/MRI等。

6. 死因分析
请简要叙述患者死因的相关因素和影响，如病情进展、并发症、化疗药物不良反应等。

7. 总结
请简要总结患者疾病过程、治疗情况、死亡原因及处理措施等。

并提出对本次死亡案例的反思和启示，以便于提升疾病治疗水平和患者生命保障。

居民死亡原因报告卡报告卡编号：死者姓名：性别：年龄：身份证号：死亡日期：死亡时间：死亡地点：死亡原因：填报人：联系电话：填报日期：填表说明：本报告卡用于居民死亡原因的收集和统计，必须详细真实、准确无误地填写，不得遗漏或虚报。

如遇需要延期填报的情况，需及时向有关部门汇报并报批。

填写要求：1.请按照相关规定填写本报告卡，不得随意涂改或做假。

2.填写时要力求准确，如无法确定死因，请填写“待鉴定”。

3.填写部分涉及到病历情况时，请尽量提供详细信息。

4.本报告卡保密，仅用于死亡原因收集和统计。

填表内容：1.死亡原因：（请在下列选项中选择最符合死者死亡原因的一项。

如不符合，请选择其他并在备注中说明原因。

）（）1.疾病或医学原因1.1 冠心病、心肌梗死、心力衰竭1.2 肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺病1.3 高血压病、脑出血、脑梗死、糖尿病、慢性肾病等1.4 肝硬化、肝癌、肝炎等1.5 癌症、卒中、外伤、低血糖等1.6 其他（请注明）：（）2.非医学原因2.1 意外事故2.2 自杀、凶杀、他杀2.3 疾病和意外事故混合2.4 特殊病例（如新生儿死亡、现场死亡等）2.5 其他（请注明）：2.6 待鉴定备注：2.死亡情况：（请简要描述死者在死亡前一天至死亡当天的情况）3.病史：（请填写死者的既往病史，如果有请注明）4.临床表现：（请填写死者患病期间出现的症状）5.诊断意见：（请填写医生对死者死因的主要诊断意见）6.填表人：（请填写填表人姓名、联系电话和填表日期）本报告卡由居民死亡原因收集和统计部门管理，如遇到填写问题或有误，请与有关部门联系。

以上填写内容须经填表人确认后填写完成，报告卡上任何涂改行为需经填表人签字确认。

儿童死亡报告卡20 年填报单位填报人填报日期______________ 填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。

2.本卡为年报。

县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。

报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。

3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。

ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明表号：卫计统49表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：《儿童死亡报告卡》填写说明1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。

儿童编号为9位数字；左起第1、2位为儿童所在区县代码，第3、4位为乡(街道)的代码，第5、6位为村(地段)的代码，第7、8、9位为儿童个人代码。

2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。

年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。

死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。

3.出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。

4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外 (c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。

死亡报告卡填写范例
死亡报告卡填写范例
一、报告人信息
1. 报告人姓名：李华
2. 报告人单位：XX医院
3. 报告人联系方式：电话：XXX-XXXXXXX；邮箱：************
二、死者信息
1. 死者姓名：张三
2. 死者性别：男
3. 死者年龄：60岁
4. 死亡日期：2021年5月1日
5. 死亡地点：XX医院
6. 死因：心肌梗死
三、死者病史
1. 主要病史：高血压、冠心病、糖尿病
2. 其他病史：无
四、死者就诊情况
1. 就诊时间：2021年4月28日
2. 就诊科室：心内科
3. 就诊诊断：急性心肌梗死
4. 就诊治疗：PCI手术、抗血小板治疗、抗凝治疗、支持治疗等
五、死者死亡情况
1. 死亡时间：2021年5月1日
2. 死亡地点：XX医院
3. 死亡原因：心肌梗死
4. 死亡过程：死者在病房内突然出现胸痛、气短等症状，经抢救无效
死亡。

六、其他信息
1. 报告人意见：死者死亡原因为心肌梗死，与其病史和就诊情况相符。

2. 报告人签名：（签名）
3. 报告时间：2021年5月2日
以上是一份死亡报告卡的填写范例，该报告卡主要用于记录死者的基本信息、病史、就诊情况、死亡情况等，以便对死亡原因进行分析和研究。

在填写报告卡时，需要注意准确、详细地记录相关信息，以便后续的分析和研究。

同时，报告人也需要对死者的死亡原因进行分析和判断，并提出自己的意见和建议。

死亡报告填写模板
一、背景介绍
死亡报告是指一份记录某个人死亡的详细信息、原因、时间和地点等内容的文件。

它是对逝者最后一刻的认真记录，也是处理逝者遗产和办理相关手续的必备文件。

有效的死亡报告能够帮助相关部门准确掌握人口变化、研究死亡原因和预防疾病等，因此填写死亡报告是非常重要的一项工作。

为了方便填写死亡报告，我们制定了一份死亡报告填写模板，以期提高填报效率和准确度。

二、死亡报告填写模板
1. 死者信息
姓名：[必填]
性别：[必填]
出生日期：[必填]
身份证号：[必填]
住址：[必填]
死亡日期：[必填]
年龄：[必填]
死亡地点：[必填]
2. 死亡原因
死亡原因：[必填]
死亡病史：[选填]
3. 死亡证明
医院：[必填]
病历号：[选填]
诊断证明：[必填]
医生签字：[必填]
日期：[必填]
4. 死亡处理
处理情况：[必填]
处理人员：[必填]
处理日期：[必填]
5. 其他信息
遗产承认人：[选填]
遗产分配情况：[选填]
备注：[选填]
三、填报要求
在填写死亡报告时，请注意以下要求：
•按照事实真相填写，不要做虚假记录。

•所有必填项都必须填写完整。

•如有疑问，可咨询有关部门的工作人员。

四、总结
通过本文，我们了解了死亡报告的重要性和填写模板。

我们希望这份模板能够帮助您更方便、准确地填写死亡报告，提高工作效率和准确度。

如果您有任何疑问或建议，欢迎随时联系我们。

死亡报告格式死亡报告格式。

死亡报告格式篇一《干部职工死亡报告表》干部（职工）死亡报告表填报单位：年月日死亡报告格式篇二《死亡报告登记表》死亡报告登记表死亡报告格式篇三《死亡病例调查报告模板》关于发热伴血小板减少综合征疑似病例 XXX死亡情况的调查报告 2016年5月13日上午XX县疾控中心接到XXX乡卫生院报告：该乡卫生院防保站人员在对一五四医院报告的发热伴血小板减少综合征疑似病例XXX 进行病情随访时，得知病人已死亡。

疾控中心副主任XXX带领传染病防治科专业人员于13日下午前往现场进行调查处理，现将调查处理情况报告如下：一、死者基本情况死者XXX，男，XXX岁，农民，系XXX县XXX乡XXX村XXX组人。

二、发病及诊疗过程 XXX于5月2日晚感觉不适，自已到村卫生室买了感冒药，3日下午到卫生室就诊，又感不适、腿疼，当时体温正常，村医XXX给其输液（头孢噻肟钠、炎琥宁）治疗。

4日，其体温达38℃，XXX于当日晚上去乡卫生院防保站进行了报告。

5日，出现胃肠道症状，腹泻，村医加用庆大霉素、甲氰米胍等，并建议病人到乡卫生院治疗。

6日到乡卫生院检查治疗，经查，体温37.2℃，血常规检查，白细胞2.3x10 /L，血小板141x10/L，尿常规尿蛋白1+，B超脾大，肝质欠均，心电图:窦性心动缓，心肌供血不足。

医生建议住院治疗，给予补液、纠正脱水、抗炎及对症支持治疗。

7日，T:36.4℃,血常规检查：白细胞1.8x10 /L,血小板112x10/L,较前均有降低，尿常规：尿蛋白1+，血1+，右侧腹股沟淋巴结肿大，怀疑是发热伴血小板减少综合征，建议立即转县医院治疗。

于7日下午4点转XXX县9 999 人民医院，医生未接诊立即转信阳一五四医院治疗。

8日凌晨，病情加重，咳嗽，咯浅红色痰，呼吸困难，患者家属要求医院积极抢救，无效，于8日12：40心脏停止跳动，死于一五四医院，一五四医院于8日上午8：02进行网络直报。

死亡报告模板摘要本文介绍了死亡报告的基本要素和模板。

死亡报告是一份重要的文件，记录了一个人的死亡时间、原因等信息，对于保险、遗产分配和法律程序等方面都具有非常重要的意义。

本文将详细介绍如何填写死亡报告表格，以及重要信息的含义。

死亡报告的基本要素死亡报告是对于一个人的死亡进行书面记录的文件。

它通常包括以下基本要素：•死者的姓名、性别和年龄•死亡时间和地点•死者的身份证号码、护照号码等身份证明文件信息•死亡原因•相关疾病史或健康情况•同行者（如有）除此之外，死亡报告还应包括其他重要信息，如是否有法医鉴定等。

填写死亡报告模板下面将以美国加利福尼亚州的死亡报告模板为范例，介绍如何填写死亡报告表格（以下仅为参考，请以实际的死亡报告表格为准）。

1. 死者信息首先是填写死者基本信息的部分。

这部分通常包括以下信息：•姓名、性别和年龄•死亡日期和时间•出生日期和地点（如有）•现居住地请务必填写准确无误的信息，这将有助于后续的遗产分配和保险理赔申请。

2. 健康信息接下来是健康信息部分。

这通常包括：•健康状况•疾病史•是否长期服用某些药物填写这些信息有助于对死亡原因的分析和定位。

3. 死亡原因死亡原因是死亡报告最重要的部分，通常包括：•记录死亡原因（如心脏衰竭、意外事故等）•记录是否有法医鉴定或司法调查等填写准确的死因有助于后续法律程序的进行，同时可以帮助医生总结出相关的健康建议。

4. 证明和签名最后，死亡报告需要加上证明和签名来证明其真实性。

这通常需要包括：•签名和职位（通常是死者家属、公证员或医生等）请确保这个部分清楚易懂，否则可能导致法律程序中的不便。

结论死亡报告是对于一个人死亡情况的书面记录，对于保险、遗产分配和法律程序等方面都具有非常重要的意义。

本文介绍了如何填写死亡报告表格以及其中各个部分的重要含义，希望有所帮助。