居民死亡原因报告卡

死亡报告卡的填写和报告程序一、死因监测的目的了解居民病伤死亡水平，确定主要死因的分布及其变化趋势，以掌握居民期望寿命；为制定慢性非传染性疾病预防与控制对策，评估干预措施的效果提供依据等二、工作依据《云南省卫生监测工作方案》《关于使用<出生医学死亡证明书>、<医学死亡证明书>和加强死因统计工作的通知》（卫统发[1992]第一号文件）三、职责分工1．社区卫生服务中心及以上医疗单位对在本院（包括下属分院、医疗点）正常死亡的，必须开具《死亡医学证明书》并在7日内上报至疾病预防控制中心，内容填写要完整、准确；2.各社区卫生服务中心（包括承担公共卫生职能的医院）及时做好登记不全的《死亡医学证明书》和医院外（家中、途中等）正常死亡居民的入户调查工作，准确、完整填写《居民医学死亡证明书》，按时上报市疾病预防控制中心。

3.做好《死亡证》的存根和死亡登记册的保存管理。

四、调查对象、内容死因调查一般宜在死后一个月内进行，间隔时间不宜太长，以免家属回忆错误或有关医院诊疗资料销毁、遗失。

1.调查对象：具有辖区常住户籍的居民，属于登记和统计对象,无常住户籍的流动人口，属于登记对象不属于统计对象。

2.调查内容主要有以下四个方面――死者的基本信息：包括姓名、性别、职业、婚姻状况、文化程度、身份证号码、出生日期、常住户口地址、生前工作单位、死亡时间、地点、家属姓名、地址等。

――既往史：死者生前患过的主要疾病、发病距死亡时间间隔以及影响健康的各种因素。

――现病史：死者生前发病的主要症状、体征，包括起病缓急、病程长短、病情轻重、是否有并发症或继发症、是否后遗症，疾病的演变及治疗过程、实验室检查结果，对现病史要重点询问。

――生活史：死者生前的饮食习惯、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入等。

五、《死亡医学证明书》的填写主要职业及工种按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和主要从事的工作，如工人中的车工、钳工、电工、纺织工、电镀工、炊事员……等；常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整，城市要填写到街道、里弄门牌或楼房、单元室，农村要填写到行政村、组等生前工作单位是指死者在死前最后所在的、工作时间较长的那个单位出生日期与死亡日期按照公历填写年、月、日，如按阴历的，则推迟1个月计算；实足年龄按照周岁计算，未满1周岁按月、日计算，未满1日按小时、分钟计算。

附件2居民死因报告卡(死亡医学证明书) _________省_________市_________区(县)_______街道(乡)(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码：统计分类号：（背面）调查记录填表说明：1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。

如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。

2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

3、实足年龄：按照周岁填写。

如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。

在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。

5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医院，其余依此类推。

死亡医学证明书存根死亡医学证明书居民死亡殡葬证编号：编号：编号：三四一联联联注：此联由户口登记机关保存。

年月日说明：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2、此证无医生签字、医院和派出所盖章无效。

出生医学证明书存根出生医学证明书出生医学证明书编号：省市区（县）街道（乡）编号：第第第一二三联联联年 月 日填报日期： 年 月 日 年 月 日说明：1婴儿父亲或母亲无身份证，身份证编号栏填写父亲或母亲的出生年月日。

2出生婴儿家属持此联到户口登记机关办理出生登记手续，卫生部门定期到户口登记机关索取进行统计。

说明：此联由户口登记机关保存。

20__死因监测培训试题20__死因监测培训试题郑州市棉纺路社区卫生服务中心死因监测培训试题姓名科室分数一、选择题：1《居民死亡原因报告卡》报卡范围包括（ABC）A所有在院内死亡的病例B所有在本院开具死亡证的C所有需要入户调查的2下列死亡原因中，可作为根本死亡原因的情况有（BD）A高血压病B原发性恶性肿瘤C继发性恶性肿瘤D冠心病3依据我中心（医院）规定《居民死亡原因报告卡》自死亡至填报卡片时间不超过（B）A1天B3天C7天D1个月二、填空题：1、《居民死亡原因报告卡》填写时应使用黑色或蓝黑色书写，字迹清楚，不得使用圆珠笔、红笔或铅笔填写。

2、《居民死亡原因报告卡》正面内容不得涂改，必须有医生签字和医院公章。

3、对于死亡原因Ⅰ的填写应按照(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起，并每行只填写1个疾病。

4、死亡原因Ⅰ填写时无行数限制，可根据情况增加。

5、死亡原因Ⅱ填写时按照严重程度依次填写，无数目限制。

6、对于过敏性休克死亡的，要写明用药名称；因意外死亡的，要写明意外发生的地点；因手术及手术后28天死亡的，要写清手术名称、过程。

三、简答题：1、简述死亡原因填写的主要原则。

答：1、有明确的死因链应按顺序报告；2、没有明确死因链按严重程度报告；3、应尽可能报告特异性的诊断；4、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况；5、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔；6、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常；7、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病；8、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、死者生前病史及症状体征内容有哪些？答：1本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓，病程，症状，实验室检查结果，治疗经过及转归，以及临死前的表现等；2治疗史：死者生前在医院所做的常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等；3发病时间；4诊断单位；5诊断依据；6既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等，以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

医院死亡报告卡填写及报告规范总院各临床科室：《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。

因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。

一、填写范围本地户籍和非本地户籍的中国居民以及港、澳、台同胞和外籍公民。

二、填写人在医疗卫生机构死亡或来院途中死亡（含出诊医生到现场已死亡）患者的死亡证，由负责救治的执业医师填写；未经救治的院外死亡，接诊医生不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者后，由负责救治的执业医师填写《死亡证》；公安司法机构判断为非正常死亡者，由公安司法部门按照现行规定及程序办理。

三、填写要求开具死亡证明的医生需对死亡病例进行调查核实，采集病史，认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。

对于不明原因死亡病例，需在《医学死亡证明书》背面“调查记录”一栏详细填写病人症状、体征。

五、《死亡证明》补发：死者家属遗失《死亡证明》时，可持有效身份证件向签发执业医师申请补发一次（申请人应为《死亡证明》签字家属或委托人）。

补发办法如下：已办理户籍注销及殡葬手续的，仅补发第三联；未办理户籍注销及殡葬手续的，补发第二至第四联。

补发《死亡证明》时，需在第一联及补发联“医疗卫生机构盖章”栏注明“补发”及补发时间。

六、资料留存及盖章病人死亡后24小时内填写«居民死亡医学证明书»，交由急诊护理台护士盖章（开具死亡证明后，医生告知患者家属需留给急诊护理台第一联，并电话告知急诊护理台，急诊护理台联系电话：xxx），第一联留给护理台，第二、三、四联给家属。

特殊原因不能及时报者，请在病人死亡后24小时内电话告知公共卫生科xx，否则按迟报漏报参照绩效考核指标处理。

龙江县第一人民医院死因登记报告培训试题姓名科室分数一、选择题：1 《居民死亡原因报告卡》报卡范围包括（ABC ）A所有在院内死亡的病例B所有在本院开具死亡证的C所有需要入户调查的2 下列死亡原因中，可作为根本死亡原因的情况有（BD ）A 高血压病B原发性恶性肿瘤 C 继发性恶性肿瘤D冠心病3 依据我中心（医院）规定《居民死亡原因报告卡》自死亡至填报卡片时间不超过（B ）A 1天B 3天C 7天D 1个月二、填空题：1、《居民死亡原因报告卡》填写时应使用黑色或蓝黑色书写，字迹清楚，不得使用圆珠笔、红笔或铅笔填写。

2、《居民死亡原因报告卡》正面内容不得涂改，必须有医生签字和医院公章。

3、对于死亡原因Ⅰ的填写应按照(a) 由(b) 引起，(b) 由(c) 引起，(c) 由(d) 引起，并每行只填写 1 个疾病。

4、死亡原因Ⅰ填写时无行数限制，可根据情况增加。

5、死亡原因Ⅱ填写时按照严重程度依次填写，无数目限制。

6、对于过敏性休克死亡的，要写明用药名称；因意外死亡的，要写明意外发生的地点；因手术及手术后28天死亡的，要写清手术名称、过程。

三、简答题：1、简述死亡原因填写的主要原则。

答：1、有明确的死因链应按顺序报告；2、没有明确死因链按严重程度报告；3、应尽可能报告特异性的诊断；4、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况；5、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔；6、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常；7、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病；8、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。

2、死者生前病史及症状体征内容有哪些？答：1本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓，病程，症状，实验室检查结果，治疗经过及转归，以及临死前的表现等；2治疗史：死者生前在医院所做的常规体格检查及实验室检查结果、治疗措施和效应、药物使用等；3发病时间；4诊断单位；5诊断依据；6既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等，以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。

居民死亡原因报告卡报告卡编号：死者姓名：性别：年龄：身份证号：死亡日期：死亡时间：死亡地点：死亡原因：填报人：联系电话：填报日期：填表说明：本报告卡用于居民死亡原因的收集和统计，必须详细真实、准确无误地填写，不得遗漏或虚报。

如遇需要延期填报的情况，需及时向有关部门汇报并报批。

填写要求：1.请按照相关规定填写本报告卡，不得随意涂改或做假。

2.填写时要力求准确，如无法确定死因，请填写“待鉴定”。

3.填写部分涉及到病历情况时，请尽量提供详细信息。

4.本报告卡保密，仅用于死亡原因收集和统计。

填表内容：1.死亡原因：（请在下列选项中选择最符合死者死亡原因的一项。

如不符合，请选择其他并在备注中说明原因。

）（）1.疾病或医学原因1.1 冠心病、心肌梗死、心力衰竭1.2 肺炎、肺结核、慢性阻塞性肺病1.3 高血压病、脑出血、脑梗死、糖尿病、慢性肾病等1.4 肝硬化、肝癌、肝炎等1.5 癌症、卒中、外伤、低血糖等1.6 其他（请注明）：（）2.非医学原因2.1 意外事故2.2 自杀、凶杀、他杀2.3 疾病和意外事故混合2.4 特殊病例（如新生儿死亡、现场死亡等）2.5 其他（请注明）：2.6 待鉴定备注：2.死亡情况：（请简要描述死者在死亡前一天至死亡当天的情况）3.病史：（请填写死者的既往病史，如果有请注明）4.临床表现：（请填写死者患病期间出现的症状）5.诊断意见：（请填写医生对死者死因的主要诊断意见）6.填表人：（请填写填表人姓名、联系电话和填表日期）本报告卡由居民死亡原因收集和统计部门管理，如遇到填写问题或有误，请与有关部门联系。

以上填写内容须经填表人确认后填写完成，报告卡上任何涂改行为需经填表人签字确认。

死亡报告卡死亡卡编号：死者姓名：（死亡儿童家长姓名：）身份证号：性别：1、男，2、女出生日期：年月日（如出生日期不祥，实足年龄：）死者生前工作单位：联系电话：户籍：1本县区2本地市其他县区3本省其它地市4外省5港澳台6外籍死者生前住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村村民小组（门牌号）死者生前主要职业和工种：A：国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人（1、中国共产党中央委员会和地方各级党组织负责人；2、国家机关及其工作机构负责人；3、民主党派和社会团体及其工作机构负责人；4、事业单位负责人；5、企业负责人）B：专业技术人员（11、科学研究人员；13、工程技术人员；17、农业技术人员；18、飞机和船舶技术人员；19、卫生专业技术人员；21、经济业务人员；22、金融业务人员；23、法律专业人员；24、教学人员；25、文学艺术工作人员；26、体育工作人员；27、新闻出版、文化工作人员；28、宗教职业者；29、其他专业技术人员）C：办事人员和有关人员（31、行政办公人员；32、安全保卫和消防人员；33、邮政和电信业务人员；39、其他办事人员和有关人员）D：商业服务人员（41、购销人员；42、仓储人员；43、餐饮服务人员；44、饭店、旅游及健身娱乐场所服务人员；45、运输服务人员；46、医疗卫生辅助服务人员；47、社会服务和居民生活服务人员；49、其他商业、服务业人员）E：农、林、牧、渔、水利业生产人员（51、种植业生产人员；52、林业生产及野生动植物保护人员；53、畜牧业生产人员；54、渔业生产人员；55、水利设施管理养护人员；59、其他农、林、牧、渔、水利业生产人员）F：生产、运输设备操作人员及有关人员（61、勘测及矿物开采人员；62、金属治炼、轧制人员；64、化工产品生产人员；66、机械制造加工人员；67、机电产品装配人员；71、机构设备修理人员；72、电力设备安装、运行、检修及供电人员；73、电子元器件与设备制造、装配调试及维修人员；74、橡胶和塑料制品生产人员；75、纺织、针织、印染人员；76、裁剪缝纫和皮革、毛皮制品加工制作人员；77、粮油、食品、饮料生产加工及饲料生产加工人员；78、烟草及其制品加工人员；79、药品生产人员；81、木材加工、人造板生产及木材制品制作人员；82、建筑材料生产加工人员；83、玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生产加工人员；84、广播影视制品制作、播放及文物保护人员；85、印刷人员；86、工艺、美术品制作人员；87、文化教育、体育用品制作人员；88、工程施工人员；91、运输设备操作人员及有关人员；92、环境监测与废物处理人员；93、体验、计量人员；99、其他生产、运输设备操作人员及有关人员）G：军人H：不便分类的其他从业人员I：婴幼儿、学龄前儿童J：学生K：家务L：无业或待业婚姻状况：文化程度：发病日期：年月日诊断日期：年月日最高诊断单位：最高诊断依据：住院号：死亡日期：年月日根本死亡原因（必填，手工录入）：（ICD-10分类代码）：其它死亡原因（必填，手工录入）：（ICD-10分类代码：）报告单位：填卡医生：医生填卡日期：年月日不明死因的主要症状体征：死亡病便报告卡填报说明1、地区编码：只有在省（自治区、直辖市）、地（市）录入数据时，此栏才允许用户选择。

死亡报告卡的填写和报告程序一、死因监测的目的了解居民病伤死亡水平，确定主要死因的分布及其变化趋势，以掌握居民期望寿命；为制定慢性非传染性疾病预防与控制对策，评估干预措施的效果提供依据等二、工作依据《云南省卫生监测工作方案》《关于使用＜出生医学死亡证明书＞、＜医学死亡证明书＞和加强死因统计工作的通知》（卫统发[1992] 第一号文件）三、职责分工1．社区卫生服务中心及以上医疗单位对在本院（包括下属分院、医疗点）正常死亡的，必须开具《死亡医学证明书》并在7 日内上报至疾病预防控制中心，内容填写要完整、准确；2. 各社区卫生服务中心（包括承担公共卫生职能的医院）及时做好登记不全的《死亡医学证明书》和医院外（家中、途中等）正常死亡居民的入户调查工作，准确、完整填写《居民医学死亡证明书》，按时上报市疾病预防控制中心。

3. 做好《死亡证》的存根和死亡登记册的保存管理。

四、调查对象、内容死因调查一般宜在死后一个月内进行，间隔时间不宜太长，以免家属回忆错误或有关医院诊疗资料销毁、遗失。

1. 调查对象：具有辖区常住户籍的居民，属于登记和统计对象, 无常住户籍的流动人口，属于登记对象不属于统计对象。

2. 调查内容主要有以下四个方面――死者的基本信息：包括姓名、性别、职业、婚姻状况、文化程度、身份证号码、出生日期、常住户口地址、生前工作单位、死亡时间、地点、家属姓名、地址等。

――既往史：死者生前患过的主要疾病、发病距死亡时间间隔以及影响健康的各种因素。

――现病史：死者生前发病的主要症状、体征，包括起病缓急、病程长短、病情轻重、是否有并发症或继发症、是否后遗症，疾病的演变及治疗过程、实验室检查结果，对现病史要重点询问。

――生活史：死者生前的饮食习惯、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入等。

五、《死亡医学证明书》的填写主要职业及工种按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和主要从事的工作，如工人中的车工、钳工、电工、纺织工、电镀工、炊事员,, 等；常住户口地址应按户口簿上登记的住址填写完整，城市要填写到街道、里弄门牌或楼房、单元室，农村要填写到行政村、组等生前工作单位是指死者在死前最后所在的、工作时间较长的那个单位出生日期与死亡日期按照公历填写年、月、日，如按阴历的，则推迟 1 个月计算；实足年龄按照周岁计算，未满1 周岁按月、日计算，未满1日按小时、分钟计算。