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一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
跟骨骨折的解剖特点与常用分型① 病因通常为高能量损伤，约75%为高处坠落伤，为足跟着地后遭受撞击所致，其他如车祸，挤压伤，运动伤等。
② 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。
③ 预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂, 局部软组织覆盖质量差，且后遗症多,预后较差。
3年~5年丧失劳动力。
④ 治疗方案个体化强，方法多不统一。
侧位X-Ray片Gissane's角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
跟隆结节角（Bohler's角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
轴位X-Ray片通常用来确定骨折类型及严重程度。
判定预后情况及指导手术方案。
Broden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。
观察距下关节后关节面,必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。
CT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。
对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。
常用Essex-Lopresti分型及Sanders分型Essex-Lopresti分型：基于X线的侧位片，注重Bohler角的改变。
依据骨折是否累及距下关节面将跟骨骨折分为2型：Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。
根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度。
跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。
跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。
前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。
跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。
3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。
（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。
跟骨的受伤暴力可分为以下几种。
1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。
骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。
2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。
足外翻位着地较多见。
3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。
（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。
关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。
关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。
（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。
严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。
（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。
正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。
跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。
（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。
1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。
无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。
许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。
通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。
在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。
基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下：
跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。
跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。
前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。
载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。
图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。
a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。
）
图2 跟骨内侧面观。
a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。
载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。
发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。
拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。
当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
图3 跟骨外侧面观。
a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。
骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。
若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。
跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。
跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。
此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。
图 4 跟骨上面观。
a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f': 跟骨-距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； n–n': 主要骨折线。
从上面观很难看出 3 个关节面的走行方向。
由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这 2 个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。
图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
从上面观很难看出 3 个关节面的走行方向。
由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这 2 个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。
图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。
当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。
所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。
临床评价
肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。
手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达 43%。
在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。
若为血性液，则提示软组织损伤严重。
X 线
影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。
跟骨骨折的 X 线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。
1. 侧位像
在侧位片上有 2 个非常重要的影像学标记（图 5）
Bohler's 角：评价跟骨高度和关节压缩情况；
Gissane's 角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变。
图 5 跟骨外侧面观。
a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；j: 距骨突；k: 外侧皮质。
距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折。
B?hler's 角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为 25°-40°。
Gissane's 角反映了前、中和后关节面的位置关系，正常值为 120°-145°。
2. 轴位片
主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置。
但其可靠性不如 CT 扫描。
CT 扫描
CT 扫描是迄今为止最为准确的跟骨骨折诊断技术，可准确测量 Bōhler 角度，而后者的压缩与跟骨骨折的严重程度密切相关。
应仔细观察所有层面的 CT 扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断。
矢状位影像则可对载距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估（图 6 和 7）。
而 CT 三维重建则可清楚反映骨折的总体模型，
但需要注意的是，三维重建图像有可能缩小骨折线的宽度，从而对骨折的移位程度产生误判，所以需要结合三视角的重建图像进行综合判断（图 8）。
图6 跟骨骨折的矢状面CT扫描图片
图7 同一患者的冠状面CT图像
图8 同一患者的CT三维重建图像。
