抗血小板药物的临床选择

抗血小板药物介绍因血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成中具有重要作用，故抗血小板是治疗冠心病关键。

抗血小板药物分类介绍如下：一：血小板环氧化酶(COX)-1抑制剂:①阿司匹林：不可逆地抑制COX-1阻止血栓素A2合成及释放,抑制血小板聚集；不同剂量阿司匹林可达到不同效应：小剂量阿司匹林（75-300mg/日）具有抗血小板作用；最佳剂量范围为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d），急性情况下需至少首剂１５０ｍｇ负荷量。

中等剂量阿司匹林（500mg-3g/d）有解热镇痛效应；大剂量超过4g/d具有消炎及抗风湿作用。

改善阿司匹林耐受性方法包括：服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药。

②吲哚布芬：可逆性地抑制 COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受者的替代治疗。

用药方法：每次100-200mg ，每日两次，饭后口服。

65岁以上老年患者及肾功能不全患者每天100-200mg为宜。

二：P2Y12受体抑制剂:二磷酸腺苷(ADP)是血小板活化与聚集过程中重要激动剂。

P2Y12受体抑制剂能阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效减弱ADP级联反应，降低血小板聚集。

常用P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

①氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素 P450酶代谢活化后,与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。

负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果(600mg负荷量2~6h起效)，半衰期为6h。

常用维持剂量为75mg，每日1次口服。

氯吡格雷联合阿司匹林较单独使阿司匹林显著减少急性心肌梗死者不良心血管事件,且大出血事件发生率无明显增加。

氯吡格雷抗血小板疗效个体差异较大,部分表现低反应或无反应(即氯吡格雷抵抗)，该现象受细胞色素P450酶基因(如 CYP2C19)多态性影响。

氯吡格雷抵抗者用常规剂量氯吡格雷无法达到预期血小板抑制效果，与缺血事件风险增高相关。

抗⾎⼩板药的临床应⽤抗⾎⼩板药的临床应⽤⼀、动脉⾎栓形成的危害性动脉⾎栓形成主要发⽣在动脉粥样硬化的基础上，动脉⾎管⾎栓形成在临床上可导致⼼绞痛、⼼肌梗死、缺⾎性脑卒中和周围⾎管闭塞症等常见多发病。

⼼脑⾎管栓塞是常见的病死原因，在我国⼈⼝的死因中约占半数。

⼆、⾎⼩板激活和动脉⾎栓形成⾎⼩板是由巨核细胞⽣成的⾎液中3种有形成分之⼀。

⾎⼩板在初期⽌⾎作⽤中占有重要地位。

正常⾎管内⽪细胞有抗⾎栓形成作⽤，⾎管受损破裂后⾎⼩板可黏附聚集于⾎管裂⼝处，形成⽌⾎栓⼦⽽达到初期⽌⾎。

在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从⽽激活⾎⼩板，⾎⼩板在破溃处黏附、聚集，并可黏附⽩细胞形成⽩⾊⾎栓。

因此，⽩⾊⾎栓和⽌⾎栓⼦的形成机制是相似的，不同之处是⽩⾊⾎栓发⽣于内⽪受损但⾎管未破裂，⽽⽌⾎栓⼦是形成于⾎管裂⼝处。

⾎⼩板黏附是通过其膜糖蛋⽩Ⅰb与⾎管性⾎友病因⼦（vWF）结合，进⽽与内⽪下组织结合⽽发⽣的。

激活的⾎⼩板膜糖蛋⽩IIb和IIIa形成复合体，通过纤维蛋⽩原与另⼀⾎⼩板的膜糖蛋⽩IIb/IIIa 复合体结合⽽出现⾎⼩板聚集体。

激活的⾎⼩板还释放多种活性物质，如ADP，TXA2，PF3等，可促进聚集体进⼀步发展，增⼤并且为凝⾎过程提供反应平台。

粥样硬化斑块和⽩⾊⾎栓使⾎管腔狭窄并影响⾎流，从⽽在局部可使⽣成的凝⾎酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋⽩原转变为纤维蛋⽩，并⽹络红细胞等形成红⾊⾎栓。

因此，动脉⾎栓的结构特点是⽩⾊⾎栓的头部和红⾊⾎栓的尾部。

从动脉⾎栓的形成过程可见，⾎⼩板的激活是动脉⾎栓形成的始动物，若能控制⾎⼩板不被激活即可阻⽌或延缓动脉⾎栓的形成。

三、抗⾎⼩板药的作⽤机制60年代初发现⼆磷酸腺苷（ADP）可以引起⾎⼩板聚集，因此建⽴了⽐浊法测定⾎⼩板聚集性，为体外分析⾎⼩板功能开辟了新途径。

当时，发现了不少可以促进⾎⼩板聚集的物质，如肾上腺素、凝⾎酶、⾎清素（5羟⾊胺）和胶原等。

随后，由于分⼦⽣物学、分⼦免疫学的发展，对⾎⼩板黏附聚集机制有了深⼊的了解。

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。

冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。

（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。

金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。

2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。

（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。

（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。

3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。

（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。

抗凝药物的研究进展及临床应用现状抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，对于降低心血管疾病、脑血管疾病以及静脉血栓栓塞症等的发病率和死亡率具有重要意义。

随着医学研究的不断深入，抗凝药物也在不断发展和创新，为临床治疗提供了更多的选择。

本文将对抗凝药物的研究进展及临床应用现状进行综述。

一、传统抗凝药物1、肝素肝素是最早应用于临床的抗凝药物之一，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。

肝素分为普通肝素和低分子肝素。

普通肝素需要静脉注射，使用时需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，容易引起出血等不良反应。

低分子肝素则具有更好的生物利用度和更长的半衰期，皮下注射即可，使用较为方便，出血风险相对较低。

2、华法林华法林是一种口服的维生素 K 拮抗剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。

华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，治疗窗窄，容易受到食物和药物的影响，导致出血或抗凝不足等并发症。

二、新型口服抗凝药物1、直接凝血酶抑制剂达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，口服后在体内迅速转化为活性成分，能够特异性地抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。

达比加群酯具有起效快、半衰期短、药物相互作用少等优点，但需要根据患者的肾功能调整剂量。

2、直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是目前临床上常用的直接 Xa 因子抑制剂。

它们通过直接抑制 Xa 因子的活性来阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，发挥抗凝作用。

这些药物具有口服方便、起效迅速、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，但在一些特殊情况下，如严重肾功能不全或存在药物相互作用时，仍需要谨慎使用。

三、抗凝药物的临床应用现状1、心房颤动心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，患者发生血栓栓塞的风险显著增加。

对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂VASc 评分≥2分的男性和≥3 分的女性，推荐使用抗凝药物进行血栓预防。

缺血性卒中二级预防：阿司匹林vs.氯吡格雷北京时间2009年6月21日下午，中国规模最大的卒中会议——天坛国际脑血管病会议，就“缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选氯吡格雷还是阿司匹林”组织了一场辩论，辩论双方阵容强大，各由4位心脑血管领域著名专家辩手组成，就这一论题充分阐述了自己的观点并分析了对方观点的矛盾之处。

在愉悦而充满火药味的现场，本报记者亲历了整个辩论过程，现将最精彩部分呈现给读者。

套用正方辩手之一的高旭光教授的一句话（医师报，第118期，22版），“科学研究提倡异想天开，但更要脚踏实地！有想法是可以的，但一定要有客观可信的证据。

”主持人：王拥军姜卫剑甲方：缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选氯吡格雷乙方：缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选阿司匹林甲方一辩：James WangPK 乙方一辩：David Wang甲方二辩：张微微乙方二辩：史旭波甲方三辩：高旭光乙方三辩：赵虹茹甲方一辩：新药之所以能够存在，必定有其“过人”之处卒中二级预防抗血小板药物的最佳选择就是氯吡格雷。

从药物的发展史看，1977年阿司匹林被发现可以预防卒中，1980年正式批准用于临床。

但是它对卒中的二级预防作用有限，只有13%左右的疗效。

增加剂量也不能增加疗效，只能增加不良反应，最大副作用就是胃肠出血。

因此，开始寻找更好的阿司匹林的替代药物。

经过多年的努力，1991年，美国FDA批准了抵克力得，它的作用好于阿司匹林，但它有一个严重的副作用，就是中性粒细胞减少。

探索的步伐没有停止，1998年，FDA批准了一个疗效和安全性更好的药：氯吡格雷。

回顾阿司匹林的临床试验，我们会发现，这些试验多排除了高危高龄的患者，而实际上，这些高危高龄的患者更需要疗效更好的抗血小板药物。

因此，不能不说，阿司匹林的临床试验是有偏向性的临床试验。

CAPRIE研究显示，对于高危患者，氯吡格雷可使血管事件风险降低8.7%。

阿司匹林和氯吡格雷的作用机制不同，将两药联用是否更好呢？答案是否定的。

抗血小板药物及临床应用作者：李艳平来源：《医学美学美容·中旬刊》2013年第06期【中图分类号】R331.1+43 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-87-021 常用抗血小板药物及其作用机制1.1 环氧化酶抑制剂：代表药物有阿司匹林。

阿司匹林通过抑制环氧化酶活性，抑制TXA2的合成，从而阻止血小板聚集和释放反应。

阿司匹林半衰期短，为15～30分钟，血药浓度达峰时间为1～3小时。

阿司匹林起效快，服用6小时内，即可检测出血小板功能受抑制，一周后，血液中的血小板被完全抑制。

停药5天后，血液中血小板功能可基本恢复。

大剂量阿司匹林还能抑制血管内皮细胞PG合成酶，不利于抗血栓作用。

目前推荐小剂量即不超过325mg/d。

阿司匹林除可应用于多数发病24～48小时的缺血性卒中患者外，并可用于一级预防。

但是有些患者的血小板激活通路不能被阿司匹林阻断，充分抑制血小板聚集可能需要较大剂量，这些对阿司匹林“无应答”的人群即为阿司匹林抵抗人群。

1.2 ADP受体拮抗剂：代表药物有氯吡格雷和噻氯吡啶。

它们通过其活性代谢产物选择性、不可逆地与血小板膜表面的ADP受体结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，起到抗血小板聚集作用。

这类药物经肝P450酶作用才能产生活性，只能口服给药，而且抗血小板作用存在时间延迟。

氯吡格雷在体内的半衰期约7.2～7.5小时，血药浓度达峰时间约1小时。

药代动力学研究显示，标准剂量的氯吡格雷产生血小板最大抑制的时间需要3～5天，而负荷剂量氯吡格雷可在6小时内产生明显的血小板抑制，24小时达最大抑制。

因此，负荷剂量可快速起效，缩短产生血小板抑制的时间，减少卒中进展。

1.3 磷酸二酯酶抑制剂：代表药物有双嘧达莫和西洛他唑。

它们通过抑制血小板磷酸二酯酶活性，减少环磷酸腺苷的降解，使环磷酸腺苷浓度增高，从而抑制血小板聚集。

欧洲卒中预防研究2研究结果显示，单独应用双嘧达莫或阿司匹林可以明显改善预后或减少再次卒中的发生，而双嘧达莫与阿司匹林联合应用降低卒中发生的相对危险度为37%，优于单用阿司匹林。