高血糖高渗状态抢救流程 PPT课件

门冬胰岛素 12 U IH q2h（以体重60 kg患 者为例）
五、治疗
4．消除诱因、早期应用抗生素、保持呼吸 道通畅、对症、支持治疗，防止并发症。
⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7 mmol/L左右，直至患者 清醒，高渗状态解除。
五、治疗
无意识障碍的轻中度HHS患者，也可考虑 皮下注射胰岛素治疗：每2小时皮下注射胰 岛素0.2U/kg，当血糖下降至16.7 mmol/L， 胰岛素剂量减半。也可使用皮下胰岛素泵 治疗（CSII）。
处方
五、治疗
一旦确诊，应立即积极抢救。治疗上大致与 糖尿病酮症酸中毒相近，但因患者严重失水， 更强调积极补液。当血糖下降至16.7 mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每 2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
五、治疗
1．积极补液
本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态，补液 比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决 定补液总量，首选生理盐水。补液速度应先快后慢， 在2小时内输入生理盐水1000～2000 ml，以后根据 血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量， 每2～4 h输入1000 ml，失水应在24～48 h内纠正。 在输液过程中，应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过 快，易并发脑水肿。
一、问诊要点
1． 有无应激因素：感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意 外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和 糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解，释放 葡萄糖增加，并抑制葡萄糖释放；糖皮质激素有拮抗胰岛 素的作用，并促进肝糖异生。
2． 水摄入是否充足。
3． 有无水丢失增加：发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治 疗、用山梨醇作透析治疗等。
2．尿常规 尿比重升高、尿糖强阳性，无明显酮症。也 可提示尿路感染。
三、进一步检查
3．电解质 包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。 （1）多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态， 水向血管内转移，故也可出现假性低钠血症。 （2）低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏，钾向 细胞外转移。不论血清钾测定值如何，一般体内是 缺钾的。如血钾测定值较低，表示体内已严重缺钾 ，此时应进行心电监护。
高血糖高渗状态抢救流程
定义
高血糖高渗状态(hyperglycemic hyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱 的一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、 脱水为特点，而无明显酮症酸中毒，患者常有不 同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮 症高血糖昏迷，但由于20%的HHS患者并无昏迷， 故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮 症酸中毒高，早期诊断和治疗极其重要。
三、进一步检查
6．应常规检测心肌酶谱，因为无论心肌梗死还是 横纹肌溶解，均可引发本病，也常为本病的并发 症。
7．血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。 8．血培养：以寻找细菌感染的证据。 9．糖化血红蛋白：虽然对急性期的治疗并无指导
意义，但可了解过去2～3月的血糖情况。 10．影像学检查： 胸部X线、头颅CT。
3．注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。 体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。
4．是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他 脱水体征。
5．神志变化：意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷 、深昏迷。
6．锥体束征是否阳性。
三、进一步检查
1．血糖、血酮 血糖多超过33.3 mmol/L。血酮体可正常或轻 微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。
4． 是否糖负荷增加：大量摄入碳水化合物、静脉推注高 浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。
5． 有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物：前者 如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等，后者如氢氯 噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。
一、问诊要点
6． 可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。
7． 有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可 以存在数天至数周，而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅 速。
用药说明
①血钾在3.3 mmol/L以上才开始胰岛素治疗。
②当治疗后1小时血糖下降小于2 mmol/L，胰岛素滴入速 度应加倍。
③血糖下降也不宜过快，以血糖每小时下降2.8～5.6 mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6 mmol/L，胰 岛素速度应减半。
④当血糖下降至16.7 mmol/L时，胰岛素输注速度减半,并 开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。
处方
0.9%氯化钠注射液 2000 ml ivgtt st
当血糖下降到16.7 mmol/L左右，应改输5% 葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。
处方
5%葡萄糖注射液 1000ml +常规胰岛素 16 U ivgtt st
五、治疗
2．补钾
HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱。 由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾 增多，故机体缺钾。患者有尿（尿量＞30 ml/h）、肾功能正常，在治疗开始即可补钾。 可通过静脉输液或口服补钾，监测血钾或心 电图。如果病人可口服，则可经口补钾，在 停止静脉补钾后连服1周。
糖高渗状态应包括以下几点： （1）血糖>33.3 mmol/L； （2）有效血清渗透压>320 mmol//L； （3）有明显脱水，约9 L左右； （4）无明显酸中毒和酮症：血清pH＞7.30；碳
酸氢盐浓度＞15 mEq/L；血酮体和尿酮体阴性或仅 轻度升高。
四、 诊断与鉴别诊断
3．鉴别诊断
应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、 严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药 物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他 疾病相鉴别。
四、 诊断与鉴别诊断
1．早期诊断线索
有上述诱因及临床表现，血糖明显升高者， 应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简 单的第一步评估。
如果血糖在3.6~13.9 mmol/L之间，可排 除HHS，应寻找导致患者意识改变的其他原 因。
四、 诊断与鉴别诊断
2．诊断要点 根据美国糖尿病协会共识（2009），诊断高血
三、进一步检查
4．肾功能 （1）由于脱水，起初BUN和肌酐浓度可升高。 （2）如可能，应与以前测定值比较，因部分糖尿
病患者常有基础肾功能不全。 5．血清渗透压
（1）血浆渗透压显著升高≥320mmol/L。血浆渗 透压的正常值是280~290 mmol/L。
（2）血浆渗透压用以下公式计算： mmol/ห้องสมุดไป่ตู้=2×(Na+K)+血糖+尿素氮。上述公式内各 项指标均以mmol/L表示。
五、治疗
3．胰岛素治疗 在补液和纠正血钾后，开始小剂量胰岛素静脉
持续滴注（0.1 U/kg/h），使血糖稳步下降，以每小 时下降不超过5.6 mmol/L为宜。每小时监测血糖一 次，如果血糖连续3小时稳定，可每2小时监测一次。 处方
（1）测毛糖 qh （2）普通胰岛素 6U iv st （3）0.9%氯化钠注射液 50ml +普通胰岛素50 U 微量泵泵入 每小时6ml。
8． HHS患者很少有腹痛，而在糖尿病酮症酸中毒的患者 常有腹痛。
9． 有无2型糖尿病史。但大约30～40%的病例中，HHS 是糖尿病的首发症状。
二、查体要点
检查HHS的证据，应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因 如感染等。
1．应立即测定指尖血糖，常超过33 mmol/L。 2．心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿 导致的血容量降低所致，是严重脱水的一个较晚期的指标。