高血糖高渗状态

文/ 卜冰冰 蒋升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任医师）高血糖高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。

高血糖高渗状态起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1～2周，偶尔急性起病，部分患者无糖尿病病史，主要见于2型糖尿病老年患者，且该病的病死率较糖尿病酮症酸中毒高，因此早期的诊断和治疗极其重要。

本文结合《内科学（第9版）》时可出现外阴部位（包括大、小阴唇，阴蒂）皮肤及黏膜有不同程度的肿胀充血、糜烂及溃疡，常常发生于搔抓后。

可伴有低热及乏力等症状，溃疡多为表浅性，周围有明显红肿热痛详细询问病史，尤其注意分泌物的量和性状，有无不洁性生活史，有无糖尿病史及诱发因素。

行外阴分泌物涂片检查有无滴虫、霉菌、淋菌。

有条件的话，可完善外阴分泌物培养及药敏试验。

如考虑糖尿病可能，可完善血糖及尿糖检查。

积极寻找病因，若发现糖尿病应治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修局部治疗可用0.1%聚维酮碘液或1∶5000高锰酸钾坐浴或外涂，每日2～3次，每次15～30分钟，坐浴后涂抗生素软膏如红霉素软膏、莫匹罗星软膏等，每日1～2次。

急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。

是由杜克雷嗜血杆菌感染引起，发生于生殖器的痛性溃疡，多伴有腹股沟淋巴结化脓性病变的一种性传播疾病。

潜伏期连续性肾脏替代治疗（CRRT）因为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压，所以若机构有条件，早期应给予患者采取CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。

此外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。

但CRRT治疗高血糖高渗状态仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。

本例患者意识昏迷，相关检查提示血糖42mmol/L，有效血浆渗透压354.5mOsm/L，血清HCO糖（3+）呈强阳性，符合高血糖高渗状态诊断。

高血糖高渗状态（HHS），以前称为高渗非酮症性昏迷，可能发生于2型糖尿病的年轻患者，1型糖尿病的患者以及婴儿，尤其是6q24相关的短暂性新生儿糖尿病的婴儿。

该综合征的特征是明显升高的血糖和血浆渗透压，而没有明显的酮症酸中毒。

HHS的发生率正在增加，最近的一项研究发现HHS的发生率占2型糖尿病青年患者临床表现的2%。

但是，与酮症酸中毒（DKA）相比，儿童和青少年的发病率要低得多。

与通常会引起足够重视的DKA的典型症状（过度通气，呕吐和腹痛）不同，HHS的临床表现是逐渐增加的多饮和多尿，可能无法及时识别，从而导致出现严重的脱水和电解质丢失。

在成年人中，发生HHS时的液体流失是DKA的两倍；此外，肥胖和渗透压过高会使脱水的临床评估具有挑战性。

尽管存在严重的液体和电解质丢失，但是体内高渗透性仍可使血管内保留一定容量，致使脱水的迹象可能不太明显。

在治疗过程中，降低的血浆渗透压（由于尿糖增加和应用胰岛素之后的血糖下降）导致导致血管内容量减少，并且血浆葡萄糖浓度极高的患者明显渗透性利尿可能持续数小时。

在治疗的早期，尿液的流失可能相当大，并且由于HHS患者在治疗期间血管内液量可能迅速减少，因此需要更积极地补充液体（与DKA儿童相比），以避免容量负荷下降过快引起休克。

高血糖高渗状态（HHS）的标准包括：血浆葡萄糖浓度> 33.3 mmol / L（600 mg / dL）动脉血气pH> 7.30;静脉血气pH> 7.25血清碳酸氢根> 15 mmol / L尿酮弱阳性或者阴性有效血浆渗透压> 320 mOsm / kg易激惹或癫痫发作（约50％）高血糖高渗状态（HHS）的治疗目前还没有前瞻性的数据来指导儿童和青少年HHS患者的治疗。

以下建议是基于成人的丰富经验和对HHS 和DKA 的病理生理学差异的认识，详见图3。

患者应被送入重症监护室或者有专科医生，护士和实验室基础的诊疗环境下治疗。

高血糖高渗状态（HHS）诊断标准非酮性高渗性糖尿病昏迷简称糖尿病高渗性昏迷，是由于应激情况性体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。

见于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率较高。

本病多见于老年人，有轻型糖尿病或糖耐量减低者，在下列因素存在时易诱发：严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。

噻嗪类药物、甘露醇、山梨醇、高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。

糖皮质激素、β受体阻滞剂，苯妥英钠，二氮嗪，西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发。

临床表现诱因：各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗死、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。

起病缓慢渐进：早期口渴、多尿、乏力，食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。

高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。

血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。

神经精神症状：有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。

可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。

检查血糖：血浆血糖>33.6mmol/L(600mm/dl)，尿糖强阳性。

血酮体：正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。

电解质：血钠>150mmol/L，血钾：正常或降低。

血浆渗透压：>330mOsm/L。

有效血浆渗透压可通过公式计算：有效血浆渗透压（mOsm/L）=2[血钠+血钾（mmol/L）]+血糖（mmol/L）。

血pH值或二氧化碳结合力：正常或偏低，有酸中毒者明显降低。

血尿素氮、肌酐：因脱水、休克可增高。

白细胞计数：因感染或脱水等原因可增高，血细胞比容积增高。

心电图：可有电解质紊乱（尤其是低钾血症）及心肌缺血或心律失常的改变。

高血糖危象通常指的是糖尿病患者出现的严重高血糖并伴有代谢紊乱的情况，分为糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）。

以下是一般情况下对高血糖危象的诊断标准：
1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诊断标准：
●血糖水平＞250 mg/dL
●血液pH＜7.3
●血浆碳酸氢盐（HCO3-）＜15 mmol/L
●血或尿中酮体阳性
2.高渗性高血糖状态（HHS）的诊断标准：
●血糖水平＞600 mg/dL
●血浆渗透压＞320 mOsm/kg
●血液pH正常或轻度下降
●血浆碳酸氢盐（HCO3-）＞15 mmol/L
●中度或严重脱水
需要注意的是，以上诊断标准可以作为参考，但具体诊断仍需结合患者的临床症状、实验室检查结果以及病史等综合判断。

如果怀疑患者出现高血糖危象，应立即就医并接受专业医生的诊断和治疗。

高血糖高渗状态（HHS）定义：高血糖高渗状态是糖尿病急性代谢紊乱的另一种临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特征，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍和昏迷。

“高血糖高渗状态”与以前所称“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，因为部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。

一、临床表现本病多见于老年糖尿病患者，有轻型糖尿病或糖耐量减低（IGT）者，在下列因素存在时易诱发：严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。

噻嗪类药物、甘露醇、山梨醇、高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。

糖皮质激素、β受体阻滞剂，苯妥英钠，二氮嗪，西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发。

①诱因: 各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗塞、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。

②起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。

③高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。

血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。

④神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。

可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。

二、诊断依据凡中老年患者，无论有无糖尿病历史，如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。

如已诊断糖尿病的患者，特别是中老年2型糖尿病患者，如未经饮食控制和正规治疗，具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。

HHS的实验室诊断参考标准是：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30；④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。

高血糖高渗状态诊断标准所谓高血糖高渗状态（hyperglycemia），就是血糖水平升高，导致大量水和电解质被过量排出体外，使体液量减少后出现的症状，这种状态同时也可以用“高渗状态”来描述。

一般来说，血糖水平的升高有两种原因，一种是血糖水平太高或者高于正常临界值，另一种是血液浓度太高，即全血液容积的血糖含量太高。

在正常情况下，血液浓度应该保持在正常范围。

如果血液浓度过高时，血液会占据较大体积，因此浓度就会增加，从而使血液中的血糖含量也会增加。

另外，血糖的升高可能是由于身体代谢过程中出现问题而引起的，这是因为葡萄糖在多种消化过程中都可以被吸收和利用，但有时候却能够被大量地间接地消耗，从而导致血糖水平的升高。

下面要讨论的是诊断高血糖高渗状态的标准。

首先，应该进行血浆血糖测定，以确定血糖水平是否超过正常范围，以确定是否存在高血糖状态。

正常血糖范围为3.9-6.1 mmol/L，如果血糖水平超过6.1 mmol/L，则需进行进一步的血液元素分析，以诊断高血糖高渗状态。

其次，应该对血液电解质进行适当的检测。

血液浓度太高也会导致血糖水平升高，因此要检查血液中的Na+、K+和Cl-等电解质，以判断血液浓度是否正常。

正常血液中Na+的浓度应该在140-145 mmol/L，K+的浓度在3.5-5.3 mmol/L，Cl-的浓度在98-107 mmol/L。

如果任何一种电解质浓度不在正常范围内，一般判断为血液浓度过高，从而导致血糖水平升高，从而引起高血糖高渗状态。

最后，在确定存在高血糖高渗状态的情况下，应进一步开展肌酐测定和尿量计算，以判断血液浓度是否正常。

如果存在血液浓度异常，则根据排尿量计算患者的脱水量，然后确定是否存在脱水状态，进而对判断高血糖高渗状态提供帮助。

总之，高血糖高渗状态的诊断标准主要有血糖测定、血液电解质检测、肌酐测定和尿量计算四步检查。

在血液浓度正常的情况下，血糖水平超过正常范围，或者血液中的Na+、K+或Cl-浓度异常，或者脱水量超过正常范围时，均可诊断为高血糖高渗状态。

高血糖高渗状态的概念
高血糖高渗状态是指血液中糖份高于正常及此时血渗增高的状态，主要是指外周血渗增高，有时还伴有尿渗增高，通常与高血糖状态有关。

在排毒平衡观念中，高血糖高渗状态是一种脂肪代谢紊乱所致的尿腹水，这些机能紊乱的特征是脂代谢紊乱，糖失调，抗氧化防护受损，渗透压异常，肠道功能紊乱，抗感染受损，炎症发生加重，免疫系统功能紊乱，全身毒素潴留含量升高等。

高血糖高渗状态可引起多种病变，如冠心病、肾脏功能障碍、多发性硬化症等，可导致血渗增高。

治疗高血糖高渗状态需及时干预，主要以调节血糖和渗透压为主，将血糖和血渗恢复到正常水平。

首先，控制血糖。

以正常的血糖为目标，通过合理的饮食结构和用药来调节膳食结构，维持有效的血糖水平，减少血糖的波动幅度，避免高血糖状态，同时也要注意休息，减少运动量。

其次，通过控制血渗来改善糖尿病的状态。

主要是采取药物治疗，如降压药、人工解尿肽、纤维素、抗氧化剂、肾钙化阻滞剂和利尿剂等，以正常的渗透压为目标，有效调节身体渗透压，缩小血液中渗透压的异常。

最后，配合合理的运动，综合控制血糖和血渗，保持有效的血糖和血渗水平，以促进排毒，改善高血糖高渗状态。

糖尿病高血糖高渗状态诊断标准
糖尿病高血糖高渗状态（DKHHS）的诊断标准如下：
1. 血糖浓度大于或等于33.3mmol/L（600mg/dl）。

2. 血浆有效渗透压大于或等于320mOsm/L。

3. 血清HCO-3 ≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30。

4. 尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。

5. 阴离子间隙小于12mmol/L。

此外，还需要根据患者病史特点、临床症状、体格检查、辅助检查等信息进行综合分析。

糖尿病高血糖高渗状态属于比较严重的糖尿病并发症，预后比较差，死亡率较高，死亡率可以达到25%~70%。

临床特征为严重的高血糖、血浆渗透压升高、没有明显的酮症酸中毒。

因为已经形成了高渗状态，所以组织和细胞内的水会被吸出来，造成了组织细胞内脱水，还会有不同程度的意识障碍或者是昏迷症状。

如需了解更多关于糖尿病高血糖高渗状态诊断标准的相关知识，建议查阅相关医学书籍或咨询专业医师获取准确信息。